基于循证医学方法的手术时长影响因素

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2012年，中国的外科手术需求量为3 950万例，但由于手术室及手术设备等条件的限制，实际完成手术仅116.13万例，占手术需求量的2.94%[1]。随着我国医疗保险等制度的进一步完善以及医疗系统的发展，外科手术需求量高速增长。2004-2012年，每年每10万人口中的手术需求量从1 851例增长到3 973例，增长速度高达114.6%，医院手术中心的压力陡增[1]。手术需求的增长速度已经超过了手术室基础设施和医务人员的承受能力。如何有效地预测手术时长，对手术进行合理的排程，提高手术室的利用率，成为医院提高其经济和社会效益亟待解决的问题。

本文源于中南大学湘雅医学院附属医院手术中心希望能够改善手术室调度方式，设计智能化手术室调度系统的需求。手术时长是影响排班系统设计的一个基本因素，因此本文拟通过基于循证医学方法的调查和分析为了解影响手术时长的“瓶颈”，改善以人工为主的调度方式，提高手术室利用率和日均手术台数，为手术时间预测调度系统的设计提供更为全面的参考数据。

1 研究对象与方法

2016年4-6月，我们对中南大学湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院3家综合性医院和1家专科医院——湖南省肿瘤医院手术中心的医务人员进行了手术时长影响因素认同度的调查及分析。根据医院的规模，采用分层抽样的方法，发放问卷300份，回收282份，回收率为94.0%。其中有效问卷264份，有效率为88.0%。

被调查的手术中心医务人员中，湘雅医院29人(占11.0%)，湘雅二医院152人(占57.6%)，湘雅三医院63人(占23.9%)，湖南省肿瘤医院20人(占7.6%)；女性152人(占58.0%)，男性111人(占42.0%)；30岁以下108人(占40.9%)，30-40岁112人(占42.4%)，40-50岁32人(占12.1%)，50岁以上12人(占4.5%)；护士108人(占40.9%)，麻醉医师69人(占26.1%)，外科医师82人(占31.1%)，其他医务人员5人(占1.9%)；专科7人(占2.7%)，本科121人(占45.8%)，硕士和博士及以上为68人(占25.8%)；工作2年以下的46人(占17.4%)，2-5年的66人(占25.0%)，5-10年的59人(占22.3%)，10-15年的39人(占14.8%)，15年以上的54人(占20.5%)；手术 室102人(占8.6%)，麻醉科75人(占28.4%)，外科80人(占30.3%)，其他科室7人(占2.4%)。

1.1 国内外文献检索

2016年4月18日，分别以检索式“手术时间[篇名]”“手术排程[主题]”检索中国知网数据库，共获得215篇文献。2016年4月19日，分别以检索式“operation time[Title]”“operation duration[Title]”“operative time[Title]”“Surgery scheduling system[Title]”“surgical operation scheduling[Title]”检索PubMed数据库，共检索出文献337篇。通过文献阅读，筛选出研究内容涉及影响手术时长的具体因素的相关文献252篇。在了解国内外研究内容的基础上，构建调查问卷条目池，邀请2名手术室护士长、2名外科医师和2名麻醉医师，根据实际经验，对问卷条目进行修改；根据预调查结果，修改问卷，最终确定问卷条目。

1.2 问卷调查内容确定

问卷主要包括两部分内容。

1.2.1 被调查者的个人基本情况

包括所在医院、性别、年龄、最高学历、工作年限、工作类型、所在科室等7个人口学特征。

1.2.2 手术时长影响因素量表

包括4个二维影响因素和38个一维影响因素。具体表现为手术室人员及环境设备因素量表，细分为13个条目；患者自身因素量表，细分为6个条目；麻醉相关因素量表，细分为8个条目；外科医生相关因素量表，细分为11个条目。

由国际疾病分类(International Classification of Diseases ,ICD)可知，外科手术多达数千种，某些术种之间手术时长差异较小，某些术种之间手术时长差异巨大。本研究的目的是研究整体手术时长影响因素，为完善手术时间预测调度系统提供参考数据，故不再考虑术种对手术时长的影响。

量表的评分主要是依照李斯特的5分量表法，故将影响程度按等级赋值为不影响(1分)、不太影响(2分)、影响(3分)、比较影响(4分)和非常影响(5分)。

1.3 信效度检验

为了确保自制调查问卷的可靠性，对中南大学湘雅三医院手术中心的医务人员进行了预调查。

1.3.1 可信度检验

信度是指使用某研究工具所得结果的一致程度或准确程度。本文采用克隆巴赫(Cronbach's)α系数对手术时长影响因素调查问卷的信度进行检验，分别计算了手术室人员及环境设备因素等4个二维影响因素的 Cronbach's α值和各条目的Cronbach's α值。各维度的Cronbach's α值范围为0.899-0.923，各维度在删除其中一个条目后，Cronbach's系数最高达到0.923，最低为0.877，说明量表有很好的内在一致性信度。

1.3.2 有效度检验

1.3.2.1 内容效度

邀请2名手术室护士长、2名外科医师和2名麻醉医师对问卷的内容效度(CVI)进行检验，对每个条目作出如下评价：同意、不同意或同意但需要修改。本调查问卷的CVI为0.91(CVI>0.6)，说明问卷有良好的内容效度。

1.3.2.2 架构效度

采用探索性因子分析的方法对问卷进行架构效度分析。对手术时长影响因素进行KMO检验和Bartlett的球形度检验，KMO=0.896，Bartlett球形度检验的x2为3498.101，P<0.001，说明各条目间的相关程度没有明显的差异，适合采用因子分析的方法进行架构效度分析。

运用主成分分析法验证手术时长影响因素维度划分的合理性。按照公因子尽量少，特征根 ≥1的原则，提取了4个公因子，其累积方差贡献率为60.487%，大于50%，说明问卷维度划分合理。

按因子载荷 >0.5的标准，对各条目进行最大方差法正交旋转分析，结果表明，各条目的因子载荷均大于0.5且分布在预先设定的维度内，说明问卷条目选取、归类合理。

1.3.2.3 效标关联效度

利用相关性分析对问卷的效标关联有效度进行检验，相关系数越大，说明问卷的效标关联有效度越好[2]。采用Pearson 积差的相关公式，计算出各条目得分与总分之间的相关系数在 0.482-0.724 之间，问卷的效标关联有效度较好，条目之间的区分度整体较高。

1.4 统计方法

数据以均值±标准差(x2±S )表示，利用统计软件SPSS 20.0建立数据库，对回收的有效调查问卷实行双录入，并由SPSS 20.0 进行统计分析。对调查结果赋值，进行正态分布和方差齐性检验，方差齐性者采用LSD检验，方差不齐者采用Tamhane'T2方法。P<0.001为差异非常显著，P<0.01为差异比较显著，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二维因素影响程度分析

被调查的医院手术中心的医务人员对4个二维因素对手术时长影响程度的认同度的平均得分如图1所示。

图1 各维度影响程度认同度的平均得分

由图1可知，被调查的医务人员对影响手术时长的二维因素的认同度程度从高到底依次是：外科医师相关因素、麻醉相关因素、手术室人员及环境设备因素和患者自身因素，且对外科医师相关因素、患者自身因素对手术时长的影响的认同度差异较大(均值差>0.5)。

这可能由于外科医师是手术的执行者，而患者是手术的被实施者，外科医师相关的因素对手术时长及成败有直接的影响。

2.2 一维因素影响程度分析

各项影响因素的认同度均值分布情况：38项影响因素的认同程度均值均在2.45-4.10之间，说明各项影响因素的认同程度均值均高于“不太影响”，低于“非常影响”。其中，只有8项影响因素低于3分(影响)，包括“患者对相关疾病的认同程度”“护士入室晚”“手术室环境、卫生的管理”等，排名前3的手术时长影响因素为，“外科医师的经验和技巧”“术中需快速病”“外科医师入室晚”(表1)。

表1 被调查者对38项手术时长影响因素的认同情况(n=264)

2.3 影响因素分析

本文的目的是为手术中心的管理提出合理性建议，提高手术室利用效率，因此结合医院手术中心管理的实际情况，就被调查者的科室、对手术时长影响因素认同度的差异进行讨论。

对科室的各条目进行赋值求和后，结果符合正态分布，采用单因素方差分析进行假设检验(表2)。按检验标准α=0.05，手术室人员及环境设备因素、患者自身相关因素的检验结果均显示P>0.05，故不同科室对其认同度无影响，不再进行各组之间的两两比较。

表2 不同科室对二维影响因素认同度的差异

按检验标准α=0.05，麻醉相关因素、外科医师相关因素的检验结果显示P<0.001,表明不同科室对麻醉相关因素对手术时长影响程度的认同度有显著影响，医师需要对此因素进一步分组并进行两两比较分析。

2.4 科室组间比较分析

2.4.1 麻醉相关因素

调查问卷的麻醉相关一维因素共8个。由表3可见，不同科室对与麻醉相关的7个一维因素的认同度有差异(P<0.05)。

表3 科室对麻醉相关一维因素对手术时长影响的认同程度

对二维影响因素——麻醉相关因素进行了科室之间的组别分析，结果如表4所示。麻醉科对麻醉相关因素对手术时长的影响程度的的认同度最低(24.84)，外科和手术室的对其认同度较高，分别为25.76和28.75。

表4 不同科室对麻醉相关因素影响程度认同度的差异

2.4.2 外科医师相关因素

调查问卷设置的外科医师相关一维因素共11个。由表5可知，不同科室对6个与外科医师相关的一维因素的认同度有差异(P<0.05)。

表5 科室对外科医师相关一维因素对手术时长影响的认同程度

对二维影响因素——外科医师相关因素进行了科室之间的组别分析，结果如表6所示。对外科医师相关因素对手术时长的影响程度，外科的认同度最低(37.55)，手术室和麻醉科对其认同度普遍较高，分别为42.25和42.13。

表6 不同科室对外科医师相关因素影响程度认同度的差异

3 讨论

根据本次调查发现的问题，提出以下几点建议。

3.1 加强专科业务培训

调查结果显示，外科医师相关因素对手术时长的影响最大，其中外科医师的经验和技巧对手术时长的影响尤为重要。研究发现，外科医师在经历30-40例类似手术后，由外科医师经验和技巧的积累而带来的手术时长的变化会维持在一个相对稳定的状态[3]。科室要加强对年轻医务人员的专科业务培训及专业化管理，规范操作流程，营造良好的学习和竞技氛围，把以扎实的理论基础和高超的技能为荣的观念深植于医务人员心中，提升科室的整体业务水平[4-6]。工作年限较短的外科医师，应从较简单的手术入手，且由经验丰富的外科医师指导和监督，直至其经历30-40例类似手术。

3.2 严格执行手术室的规章制度

分析表明，“外科医师入室晚”严重影响着手术时长。手术准时开台是手术室的重要规定，对手术时长有较大影响[7]。为确保医务人员准时入室，科室主任、护士长负有监督职责，医务人员也要牢记自己的责任和使命，严格遵守手术室的规章制度，杜绝懈怠、拖拉等工作作风，确保手术准时开台。

外科医师应加强术前访视，准确评估手术风险。护士要做好衔接工作、术前准备和手术宣教工作，使患者在心理和身体上做好手术准备。手术作为一种应激源可以使患者产生应激反应，而手术当天病人的焦虑和紧张情绪将直接影响手术的正常开台[8]。

3.3 加强科室之间的协调配合能力

手术室、麻醉室、外科之间存在着责任相互推诿、科室之间协调性差和配合度低的问题。医务人员在提高专科业务能力的同时，要增强沟通能力，提高团队之间的配合度；手术中心也应本着以手术为中心设计流程的原则，加强各科室之间的协调，术中若需快速病理检验，所有科室要立即配合，流程需简单而明确，做到任何环节丝毫不影响手术的进程，方能使手术高效快速地进行。

4 结论

4.1 外科医师相关因素对手术时长的影响较大

从图1可见，外科医师相关因素对手术时长的影响较大(均值>3.50)。表1显示，38项手术时长影响因素中影响程度最大的前3项均为外科医师相关因素；对手术时长影响较大(均值>3.50)的11项因素中外科医师相关因素有8项，如“外科医师的经验和技巧”“术中需快速病检”“外科医师入室晚”等。

外科医师是手术的执行者，外科医师相关因素将直接影响手术能否顺利。Ziace S A M等指出[9]，手术时长存在学习效应，即随着外科医师实施手术数目的增加，操作经验和技巧的积累，会缩短手术时。Kenta S等[10-11]也发现，年轻的外科医师实施的手术所需时间较长且术后有较高的复发率；Saha P等[12]发现，手术准备时间存在着恶化效应，即由于手术推迟，带来的实际准备时间增加的现象；张秀华等[13]研究发现，“外科医师入室晚”是择期手术延迟的主要原因。“术中需快速病检”“术中会诊”或“临时更换手术方式”，会最直接或间接地导致手术过程的中止。目前国内医院尚未做到一切工作以手术室为中心，大多数医院若“术中需快速病检”，操作流程较为繁琐，如术前预约、术中电话联系、派人送检、取结果等，降低了工作效率，延长了手术时间。

4.2 科室不同，对麻醉相关因素和外科医师相关因素的认同度有差异

由表4和表6可知，麻醉科、外科对本科室相关因素对手术时长影响程度的认同度偏低。一方面，这两个科室对本科室影响因素享有掌控权，可自主协同、控制，使各影响因素保持相对稳定，对其他科室的影响因素却没有此优势；另一方面，也反映了科室之间可能存在着相互推诿的情况，科室之间沟通、协调配合度差。

4.3 研究的局限性

由于能力、时间及资料等因素的限制，本文存在以下局限。

4.3.1 调查对象的局限性

本文抽样时仅选择了中南大学湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、湖南省肿瘤医院手术中心的医务人员，4家医院的问卷有效回收量差别较大，无法进行医院层面的手术时长影响因素认同度差异的分析。调查中各类医务人员问卷发放量有一定的差异，护士数量较多，而麻醉医师的数量有限，这对相关影响因素的分析可能会造成一定影响。

4.3.2 样本量的局限性

由于受时间和人力所限，本文纳入的调查问卷仅264份，样本量有限，可能对相关因素分析造成偏差，有必要进一步扩大样本，进行深入细致的研究。