基层医院提高早期胃癌检出率的应对措施

许玲

摘要：胃癌是严重危害人类健康的疾病。我国幅员辽阔，人口众多，每年胃癌新发病例约40万例，死亡约35万例，新发和死亡均占全世界胃癌病例的40%，属于胃癌高发国家。胃癌的预后直接与诊断分期有关[1]。进展期胃癌即使接受了外科手术治疗为主的综合治疗，5年生存率仅有15%左右，且生活质量低，给家庭和国家带来沉重的负担。而大部分早期胃癌在内镜下即可获得根治性治疗，5年生存率超过90%[2]。

关键词：胃癌；预后；生活质量

《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）》明确提出，癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗是降低死亡率及提高生存率的主要策略。在日本和韩国，有国家癌症筛查项目，而我国并未大规模开展胃癌普查和筛查项目，目前多进行门诊有症状患者的胃镜筛查，总体上同日韩相比差距明显。目前我国早期胃癌的诊治率低于10%，远远低于日本（70%）和韩国（50%）。而我国基层医院对早期胃癌诊断的阳性率为2.61%[3]。

经研究表明，胃癌早期诊断阳性率和多种因素相关，包括技术熟练、设备更新、健康体检情况以及人们对于健康的意识情况。基层医院的患者受健康意识以及经济方面的影响，在疾病发展的一定时期才就诊[4]。基层医院胃镜设备多为普通白光胃镜，仅限于黏膜表像的观察，胃镜室医生多为兼职，主要精力在住院患者，往往检查不精细。因此，在临床实践中，基层医生如何利用好普通内镜，提高普通内镜下诊断早期胃癌的技术水平，是广大基层内镜医师必须掌握的一环[5]。笔者在胃镜室专职工作近20年，体会如下。

1 在基层医院应设立消化专科门诊

胃镜检查为侵入性检查手段，受检者有一定痛苦，所以多数患者畏惧甚至逃避检查。而胃癌早期多无明显自觉症状，当病变发展使胃功能和全身状态有了改变，才出现明显的自觉症状，如上腹部不适感、腹胀、疼痛，或伴有纳差、乏力、黑便等，但这些症状非胃癌所特有，常与胃炎、胃溃疡等胃部疾病症状相似[6]。上消化道钡餐是基层医院的一项重要检查方法，但阳性率不及胃镜检查，对早期胃癌诊断的阳性率更是明显低于胃镜检查。胃镜检查是目前诊断胃癌特别是早期胃癌的最重要方法，无论是早期胃癌抑或进展期胃癌，均可经胃镜直视下观察及钳取活组织行病理学检查，作出正确诊断[7]。

消化专科门诊医生应普及和宣传早期胃癌早发现早治疗的知识，加强就医人群这方面的意识，让他们认识到胃镜检查的重要性，尤其是40岁以上的高危人群更应倡导及早接受胃镜检查。让患者了解癌前疾病和癌前病变两个概念。癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、恶性贫血等，需定期随访，及时药物治疗或施行镜下微创手术干预。癌前病变指已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生（上皮内瘤变），视程度予随访观察或内镜下治疗或外科手术治疗。

2 检查前充分准备，检查中全面细致

2.1检查前轻声安抚患者，让其心理放松，配合检查，使用润滑、祛泡剂，使视野清晰，便于观察。检查过程中，应做到全面观察、仔细分辨，不满足于发现一处病变，在常规胃镜下除了对病变大体形态、病变大小、部位仔细观察外，還应特别注意是否存在黏膜皱褶改变（如黏膜聚集、变细、分离等）以及黏膜表面的情况（如局部发红和缺乏光泽）等。

2.2注重胃镜下活检 内镜检查的一项特殊优点就是能对可疑部位做活捡，可使诊断正确性大大提高，通过病理鉴别病变的良恶性质，还可正确区分炎症的轻、中、重程度。在内镜直视下取黏膜活检，活检钳与黏膜面垂直，活检表本应足够大，以达到黏膜肌层为佳。力争第一块组织取材位置、大小精准，以免出血后影响取材及结果的准确性。

2.3可疑病灶采取靛胭脂-美兰双重染色法，配合活检。胃癌的早期诊断始终是消化内镜医师不断探索的临床课题，近年来放大内镜、窄带成像术等新的检查技术在临床上得到了推广应用，胃癌及癌前病变的检出率得到了有效提高[8-9]，但窄带成像术、放大内镜设备费用高，在我国基层医院尚难以普及，而色素内镜不需特殊设备，仅需染料及普通喷洒管，更适合我国国情，显得更为实用。

靛胭脂是一种非吸收性对比染色剂，不被黏膜吸收，也不与黏膜结合，可沉积于黏膜皱襞，呈浅蓝色，与正常黏膜色泽形成鲜明对比，能够清晰地显示病灶轮廓，有利于发现微小凹陷病变以及扁平隆起病变，此种染色法易发现常规胃镜难以发现的早期胃癌，尤其是微小胃癌和Ⅱb型早期胃癌，其表现为：正常胃小区结构消失，黏膜皱襞集中，近病变处变细，中断。美蓝是一种不被正常胃黏膜吸收的吸收性染料，但可被肠化生的上皮细胞吸收，也可结合恶性细胞分泌物，多数学者研究认为从正常细胞到肠化、不典型增生再到癌细胞，其DNA含量逐渐增高，遇到吸收性染料美蓝后呈蓝色，且含量越高蓝色越深，而正常黏膜上皮细胞则不着色[10]，从而形成不同程度的染色。

靛胭脂和美蓝联合使用起到优势叠加，劣势互补的效果，能更清晰地显示出微小病灶，提高早期胃癌和癌前病变诊断的检出率[11]。因价格低廉，操作简单，无需特殊设备，适合在基层医院开展和推广，但亦应重视其局限性[12]：①操作时间长，且色素有可能引起哮喘等不良反应；②对于病变表面覆盖非癌细胞时易引起漏诊现象；③受主观因素影响较大等。

2.4完善病理申请单，提示病理医生注重早期胃癌形态学表现的观察。

2.5经常参加内镜专业培训班学习 经常参加内镜专业培训班学习，了解内镜诊疗动态，提高胃镜检查技术，掌握内镜下早期胃癌的分型及特征，内镜下识别和活检取材技术，提高识别早期胃癌的能力。

参考文献：

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[3]李发旺，尹雯.基层医院如何提高早期胃癌的检出率[J].甘肃医药，2015，34（1）：27-29.

[4]王永康.提高早期胃癌内镜诊断水平的几个相关问题[J].山东医药，2010，7（50）：105-106.

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编辑/金昊天