中西医结合治疗鼻咽癌诊疗进展概况

刘术金　李丽菊　林癸宇

摘要：总结鼻咽癌流行病学特点，诊断分型，西医诊疗，中医治疗的病因病机、辩证分型和治疗方法，结合我院经验，对中西医治疗鼻咽癌做了简明的介绍。

关键词：鼻咽癌；中西医结合治疗

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中华南地区发病率最高。在我国南方广东、福建、广西等地高发，故有"广东瘤"之称，有报道称鼻咽癌中医辨证分型与预后有关[1]。鼻咽癌的死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的2.81%，居第8位，因此，对本病及时诊断和采用合理可靠的治疗，成为了一个较为严峻的问题。

1病因病机

鼻咽癌相当于祖国医学的"真头痛"、"上石疽"[2]、"鼻渊"、"控脑砂"等。病位在鼻咽，鼻咽为呼吸之通道，和肺密切相关，肺主气，开窍于鼻，肺气通于鼻，热邪内蕴于肺脏则致上焦肺气不宣，故见鼻塞，咳嗽。火热上蒸，灼液为痰，痰浊外泄则见鼻涕腥臭，热伤脉络，迫血离经则出现涕血及鼻衄，若情志内伤，肝郁气逆，热毒内阻，肝胆热毒循经上扰，出现鼻流腥臭，甚至可产生头痛、耳鸣耳聋等少阳经症状。若痰火郁于少阳经脉，阻塞络脉，凝结成块则可致耳前颈项痰核日久渐大，坚硬如石。然究其发病之根本，则与机体正气衰弱有关，张元素《活法机要》谓："壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积"说明正气亏虚，痰热内阻为鼻咽癌的主要病理。

西医认为鼻咽癌较为肯定的致病因素为：遗传（神经遗传、家族聚集性、血型基因）、病毒（尤其EB病毒）、化学致癌因素（二亚硝基哌嗪）有关。鼻咽癌患者血浆的EBV-DNA检出率及拷贝数明显高于正常人群，放疗后转移、复发者EBV-DNA的阳性率及拷贝数高于持续缓解患者[3-6]。另外鼻咽癌发病的种族特异性和家族高发倾向现象，提示鼻咽癌发病可能与血缘或遗传有关。2002年由中山大学肿瘤防治中心为主的科研小组，把鼻咽癌易感基因定位在4P15.1-q12的14CM区域内。

2分型

病理分型：①角化性鳞状细胞癌（WHOⅠ型）；②非角化性鳞状细胞癌，其中非角化鳞状细胞癌又分为分化型非角化性癌（WHOⅡ型）和未分化型非角化癌（WHOⅡ型）。我国的病理组织类型主要是非角化性癌，占95%以上，角化性鳞状细胞癌不足5%。

祖国医学对本病分为热毒犯肺型（病属早期），气郁型（颈淋巴结转移为主），肝胆火毒型（颅神经受侵为主），痰浊内蕴型，气血双亏型[7]。

3诊断

3.1鼻咽癌常见症状 部分早期患者可以没有任何症状和体征，大部分患者可以出现抽吸性血涕、耳鸣及听力下降、鼻堵、头痛、面部麻木、复视、张口困难、软腭麻痹、颅底受侵引发的颅神经麻痹综合症。

3.2颈部肿块，鼻咽癌的颈淋巴结转移发生早，转移率高，确诊时有70%～80%的患者已有颈淋巴结转移，40%～50%的患者发生双侧颈淋巴结转移，转移的位置多见于颈深上二腹肌下淋巴结，其次是颈深中组淋巴结和颈后三角的副神经链淋巴结。

3.3辅助检查 ①前鼻镜检查：有鼻塞、血涕症状的均应行前鼻镜检查，必要时行鼻腔、鼻咽肿物活检。②鼻咽内窥镜检查和活检，包括间接鼻咽镜检查和纤维鼻咽镜检查，特别是纤维鼻咽镜检查，对张口困难及咽反射敏感病人的活检更方便。③放射性核素骨显像诊断：通常认为骨扫描诊断骨转移阳性符合率比X线摄片高30%，且可以比X线或CT检查早3～6个月检出病灶。④计算机断层扫描CT：CT对骨皮质的微小破坏灶更加敏感。颈部增强扫描可以观察颈深组淋巴结肿大情况。⑤MRI检查：鼻咽部影像学检查首选MRI扫描，尤其对早期粘膜下病变或深层的病变。MRI可较早期显示。对颅底骨髓浸润的信号改变较CT有绝对的优势。另外颈部MRI可清楚显示颈部淋巴结的特点，可分辨咽后间隙侵犯与咽后淋巴结转移情况。⑥PET-CT：对发现原发灶，颈部转移淋巴结或远处转移灶的存在，疗后残存或复发均有帮助。⑦血清学诊断： EB病毒血清学（VCA/IGA）和EBV-DNA拷贝数检测等为鼻咽癌辅助诊断的检查项目，可用作鼻咽癌筛查的重要手段。⑧病理学诊断：鼻咽癌诊断的金指标，有条件的患者还可以行EGFR检测。

鼻咽癌活组织采取方法有以下几种：①经口咽咬取活检法（最常用方法）。②经鼻腔的鼻咽活检法。因为有报告认为颈淋巴结切取或穿刺活检会增加远转率，最高可达20%，所以除非經鼻咽部重复活检病理阴性或鼻咽镜检未发现原发灶时，才行颈部淋巴结活检，颈淋巴结活检应取单个的、估计能完整切除的为好，以免对预后有明显的影响。

4治疗

4.1西医治疗

4.1.1鼻咽癌的治疗原则 Ⅰ期行根治性放射治疗（外照射或外照射+后装）。Ⅱ期：根治性放射治疗，合并化疗处在临床研究阶段。Ⅲ/ⅣM0期：放疗与化疗综合治疗，以顺铂为基础同步放化疗为主；放化疗与分子靶向治疗（如表皮生长因子等）正处在临床研究中。M1期：以化疗为主。对于颈部大淋巴结，可同时给予热疗。根治性放疗后残存淋巴结，观察2～3个月后，如残存灶无变化或进展，可考虑分区颈清扫或残存淋巴结剜除术。

4.1.2放射治疗 它为治疗鼻咽癌首选的方法。早期一般采用单纯放射治疗，晚期采用同步放化疗，有远处转移的采用化疗为主。原因在于鼻咽癌多数为未分化非角化癌，对放射线敏感性高，并且原发病灶和颈部淋巴结转移区域容易包括在整个照射野内。鼻咽癌的放射治疗根据分期可分为根治性放射治疗和姑息性放射治疗，放疗技术有常规二维放疗、三维适形放疗、调强适形放疗，图像引导放疗等。其中调强适形放射治疗，这一新技术目前在国内、外各大放疗中心已经常规应用，且已证实较常规外照射能提高鼻咽癌的局控率及生存率，降低正常组织的并发症，改善患者的生存质量。

4.1.3鼻咽癌放射治疗相对禁忌症 ①KPS<60分；②广泛远处转移者（肝、肺、骨等）；③合并急性感染者；④放射性脑、脊髓损伤者。对于放射治疗后复发再放疗的指征：①同一靶区（包括鼻咽部及颈部靶区）放疗后复发时间未满一年；②有放射性脑损伤和放射性脊髓损伤；③鼻咽部靶区总疗程不宜超过三疗程，颈部靶区不宜超过两个疗程。

4.1.4放射总剂量、分次及时间 ①连续放射治疗：5次/w，200CGY/次，总量：TD6600～7600 CGY/6～7w[8]。②分段放射治疗：一般把放射治疗分成两段，5次/w，200 CGY/次，每段约3.5 w，两段之间休息4 w，总剂量DT6500～7000 CGY。③超分割照射法，它采用连续照射5 d/w，照射2次/d，间隔6～8 h，照射1.1～1.2 GY/次，照射2.2～2.4 GY/次，在7 w内达到照射总量。④后程加速超分割照射法。⑤超分割后程加速照射。⑥连续加速分割照射法。

近年来调强放疗迅速发展，已成为鼻咽癌放疗首选的放疗方式，其靶区及重要组织器官处方剂量按体积给予：PGTVnx：66～75 Gy/30～33次/2.10～2.26 Gy/6～7w； PGTVnd：66～70 Gy/30～33次/2.0～2.26Gy/6～7w；PCTVnd：60～62 Gy/30～31次/2.0Gy/6～7w；PCTV1： 60～62 Gy/30～31次/2.0Gy/6～7w；PCTV2： 50～56 Gy/30～31次/1.7～1.8 Gy/6～7w。处方剂量是指95%的ptv体积所接受的最低吸收剂量：①ptv接受≥110%的处方剂量的体积应<15%；②ptv接受≥115%的处方剂量的体积应<5%；③ptv接受<93%的处方剂量的体积应<3%。

4.2手术治疗 鼻咽在面部的中央，周围有许多重要的器官如脑、脊髓及神经等，手术难度大，不易切除干净，故手术治疗主要针对放射治疗后颈部淋巴结残留或复发，放射治疗后鼻咽部残留的局限性病灶等。

4.3化学治疗 鼻咽癌多为未分化非角化型鳞癌，容易发生远处转移，对化疗中等敏感，化疗与放疗联合方式有诱导化疗、同期放化疗及辅助化疗等。主要使用以铂类为基础的化疗方案，建议首先顺铂，如果对顺铂不耐受或有禁忌症的时候，可以改用其它铂类药物。①对于分期T1N1-3，T2-4，任何N、M0。采用同期放化疗+辅助化疗。放疗期间的同步化疗方案：顺铂80～100 mg/m2，第一次放疗±3 d内进行，1次/3 w，共2～3 w，可加用1次/w分子靶向药物治疗[9]。辅助化疗方案：PF方案：顺铂80 mg/m2，d1+5-FU 750 mg /m2·d×4d，civ96h，1次/w×3周期。TP方案：多西他赛60～75 mg/m2，d1+顺铂60～80 mg/m2，d1，1次/3 w×3周期。TPF方案：多西他赛60～75 mg/m2，d1+顺铂60～80 mg/m2，d1+5-FU 750 mg/m2·d1～4，civ96h，1次/3w×3周期。②诱导化疗+同期放化疗，对于T分期及N分期较晚的病例，可考虑选择诱导化疗，如疾病进展，毒性无法耐受，2周期后肿块缩小不足25%，则终止诱导化疗。诱导化疗方案：PF方案：顺铂80 mg/m2，d1+5-FU 600 mg /m2·d×5d，civ120 h，每3周重复一次×3周期。TPF方案：多西他赛60 mg/m2，d1+顺铂60 mg/m2，d1+ 5-FU 600 mg /M2·d×5d，civ120h，每3周重复一次×3周期。放疗期间的同步化疗方案：顺铂80～100 mg/m2，第一次放疗在3 d内进行，1次/3w，共2～3周期，可加用1次/w分子靶向药物治疗。③复发或远处转移的患者（任何T，任何N，M1；无法根治）大多选择以铂类为基础的化疗方案。①联合化疗方案：顺铂/其它铂类+5FU+分子靶向药物；顺铂/其它铂类+多西他赛；顺铂/其它铂类+多西他赛+5FU；吉西他滨+诺维本。②单药化疗方案：顺铂，其它铂类，紫杉醇，多西他赛，5FU，异环磷酰胺，甲氨蝶呤，博来霉素，吉西他滨，卡倍他滨，诺维本，分子靶向药物。

4.4免疫治疗 常用药物有：干扰素（尤其是a-IFN，如赛若金）、白介素-2（IL-2）、胸腺肽、乌体林斯、力尔凡、卡介苗（BCG）、短小棒状杆菌菌苗（CP）、转移因子（TF）、左旋咪唑，肿瘤坏死因子、植物血凝素、免疫核糖核酸等。因为手术、化疗时机体免疫效应细胞也受到严重杀害和损伤，因此此时应用免疫药物治疗，免疫效应细胞就不能发挥最大免疫效应作用。所以免疫治疗的原则，免疫治疗必须在手术、放化疗之前和手术、放化疗进行后进行，不能在手术和化疗期间应用。

4.5分子生物靶向治疗 与鼻咽癌预后相关的基因有：表皮生长因子受体，Her-2/neu、血管内皮生长因子（VEGF）以及C-KIT等等。目前研制成功并已开始应用至临床有EGFR单克隆抗体和尼妥珠单抗。这两种抗体联合放化疗治疗头颈肿瘤得到了较好的疗效。

4.6中医治疗 鼻咽癌中医认为精血不足，脏气亏虚，气血阴阳失调，加之外邪入侵，是其重要的致病因素[10]，中医在鼻咽癌的调护上主要体现在减轻放化疗副作用及后遗症，调节患者免疫机能，提高患者生存质量等方面。祖国医学对鼻咽癌的治疗原则是根据不同分型采用不同的治则。基础方：猫爪草25 g，鹅不食草12 g，苍耳子12 g，夏枯草12 g，薏苡仁各20 g，辛夷8 g，山豆根5 g。肺热型加用宣肺清热，消肿散结药，即基础方加瓜蒌20 g，射干8 g，白芷8 g，半枝莲20 g，白花蛇舌草20 g，浙貝母8 g。气郁型则基础方加清肝泻火，消肿散结药，如龙胆草10 g，钩藤15 g，重楼10 g，牡丹皮10 g，野菊花30 g，蛇莓20 g，制香附10 g，制乳没各10 g，延胡索12 g。毒热型则基础方加以清热解毒，熄火通络药，如牡丹皮10 g，钩藤20 g，全蝎32 g，鸡血藤30 g，半枝莲20 g，焦山栀10 g，白花蛇舌草30 g。痰浊内蕴型则基础方加健脾化湿，化痰软坚药，如半夏10 g、苍术10 g、杏仁10 g、浙贝母10 g、胆南星9 g、茯苓12 g。气血双亏型则在基础方加补气益血，祛瘀散结药，如黄芪40 g，党参10 g，白术10 g，当归15 g，鸡血藤25 g，甘草5 g。

此外，对放疗后的鼻咽癌患者，中医的治疗原则宜清热解毒，生津润燥，清补气血，健脾和胃，滋补肝肾，对于化疗后的患者宜温补气血，健脾和胃，滋补肝肾，有研究表明，一些扶正补虚药也有抗肿瘤血管生成作用。如十全大补汤可以阻断肿瘤生长过程中VEGF的传导，抑制VEGF分泌，减少其与受体结合机会而发挥抗肿瘤血管生成作用[11]。如出现发热反应，可酌加清热解毒之剂。

对本病治疗中经动物实验和临床验证后确有肯定疗效的药物有：半枝莲，白花蛇舌草，猫爪草，石上柏，苍耳子，山豆根，鹅不食草，蒲公英，菝葜，马勃，射干，黄芩，天门冬，胡荽，山慈菇，露蜂房，龙葵，蛇毒等。经动物实验和临床验证确有疗效的中成药有西黄胶囊、斑蝥胶囊、华蟾素胶囊等。

在临床中，我们对鼻咽癌采用中西医结合综合治疗的方法，通过全面综合分析病情，辨证确切，用药得当，充分发挥中西医各自的长处，使得我们在鼻咽癌的诊疗中获得了满意而理想的疗效。

参考文献：

[1]刘书静.鼻咽癌中医辨证分型与预后相关性基因活性表达关系的初步研究[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2005，13（1）1-3.

[2]张蓓主编.实用中西医结合肿瘤学[M].广州：广东人民出版社，2004：149-150.

[3]Lo Y M，Chan L Y，Chan A T，et al.Quantitative and temporal correlation between circulating cell-free Epstein-Barr virus DNA and tumor recurrence in nasopharyngeal carcinoma[J].Cancer research，1999， 59（21）：5452.

[4]曹素梅，閔华庆，高劲松，等.血浆EB病毒游离DNA检测对监测鼻咽癌患者的预后的意义[J].癌症，2003，22（3）：302-306.

[5]李宇红，邵建永，冯惠霞，等.鼻咽癌患者血浆游离EBV/DNA的定量检测及其临床意义[J].中国肿瘤临床，2004，31（8）：421-424.

[6]张力.鼻咽癌患者血浆EB病毒DNA水闰与肿瘤复发的关系[J].临床肿瘤学杂志，2004，9（2）：122-125.

[7]李佩文主编.中西医临床肿瘤学[M].北京：中国中医药出版社，1996：581.

[8]殷蔚伯，李晔雄，王绿化，等主编.肿瘤放射治疗手册[M].中国协和医科大学出版社，2010：69.

[9]姜文奇，孙晓非，张力，黄慧强主编.实用肿瘤内科处方用药手册[M].广东科技出版社，2009：53.

[10]张伯礼，薛博瑜，主编.中医内科学[M].人民卫生出版社，2012：9.

[11]李柳宁，李倩.中西医抗肿瘤血管生成治疗非小细胞肺癌研究现状[J].辽宁中医药大学学报，2011，13（10）：11-14.

编辑/李桦