剖宫产术后应用芬太尼自控恒速静脉镇痛的效果及对产妇和新生儿的影响

段晶 陈燕 邵勇平

剖宫产术后应用芬太尼自控恒速静脉镇痛的效果及对产妇和新生儿的影响

段晶 陈燕 邵勇平

目的 探讨产妇剖宫产术后应用芬太尼自控恒速静脉镇痛的镇痛效果，评价其对产妇及新生儿的影响。方法 选择60 例剖宫产产妇，随机分为自愿选择自控恒速静脉镇痛(I组)、自控硬膜外镇痛(E组)、直肠肛塞双氯芬酸钠栓镇痛(R组)3组，每组20例。分别于术后记录6 h时VAS 评分，肠通气时间，新生儿72 h后NBNA 测定，出院时间。结果 3组产妇术后VAS评分比较,R组和I组相比差异有统计学意义(P<0.05)，E组和I组相比差异有统计学意义(P<0.05)；初乳时间，I组和E组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但R组与I组和E组比较差异有统计学意义(P<0.05)；3组乳汁充及时间，R组与I组比较差异无统计学意义(P>0.05)，E组与I组比较差异有统计学意义(P<0.05)。肠通气时间，I组和E组差异有统计学意义(P<0.05),但I组和R组比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组产妇住院时间及新生儿NBNA测定差异无统计学意义(P>0.05)。结论 芬太尼自控恒速静脉镇痛术后镇痛对剖宫产产妇有益，对新生儿无明显影响，适合剖宫产术后镇痛。

剖宫产；自控恒速静脉镇痛；肠通气；新生儿

持续恒速静脉术后镇痛所用的麻醉镇痛药的浓度比持续恒速硬膜外术后镇痛所需的麻醉镇痛药的浓度要多接近两倍，进入母乳的麻醉药的浓度也相对增加很多，母乳喂养的新生儿体内麻醉镇痛药的浓度也相对增加很多。这样对母亲及新生儿是否有不良影响，不仅是每个产妇及其家属考虑的问题，同时这也是每个麻醉医师和所有产科医生考虑的问题。我院现在大多数产妇采取的术后镇痛方法是持续恒速静脉泵入枸橼酸芬太尼。本研究的目的在于枸橼酸芬太尼自控静脉镇痛术后镇痛对剖宫产产妇及新生儿是否产生不良影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究的所有病例均来源于2013年10月至2015年10月我院产科病房，选择根据美国麻醉医生协会(ASA)产妇体格情况分级为Ⅰ～Ⅱ级，且自愿择期在硬膜外麻醉(combinedepiduralanesthesia,CEA)下行子宫下段剖宫产术的孕妇60例，年龄21～28岁；体形正常，心肺功能正常，孕足月，肝肾功能正常、血常规正常，无内分泌系统疾病，无出血性疾病，无脊椎硬膜外穿刺麻醉的禁忌证，怀孕以后没有使用任何镇痛药、镇静药，且平常无任何不良嗜好，没有临产先兆，无任何怀孕期间所产生的并发症，在西安市内生活工作且自愿参与术后镇痛并且参与调查者，所有孕妇术前8h禁饮禁食，均在上午8∶30肌内注射术前针后进入手术室，9∶00左右开始手术。孕妇随机分为3组：静脉恒速镇痛组(I组)、硬膜外恒速镇痛组(E组)和直肠肛塞双氯芬酸钠栓镇痛组(R组)，每组20例。排除以前做过手术、乳房发育有问题、没有母乳产生，因患有乙肝和临时生病不能进行母乳喂养的产妇，妊高症、胎儿宫内严重缺氧等高危妊娠情况[3]，且术中孕妇生命体征不平稳，或新生儿娩出时1minApgar评分低于6 分不在选择范围之内。观察中没有认真配合和不能配合的产妇，因硬膜外导管脱出而导致镇痛效果欠佳的退出研究的产妇排除在外。

1.2 主要药品与仪器 罗哌卡因注射液(西安力邦制药有限公司)，9mg/ml；枸椽酸芬太尼注射液(湖北宜昌人福药业有限责任公司),0.05mg/ml；乳酸钠格林注射液(湖南金健药业有限责任公司),500ml；双氯芬酸钠栓(Ⅱ)(武汉同药药业有限公司),50mg/粒；麻醉监护仪，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司；麻醉机，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司；脊椎硬膜外穿刺包，扬州市双菱医疗器械有限公司；微电脑输注镇痛泵，新乡市驼人医疗器械有限公司。

1.3 麻醉方法 3组产妇均术前30min肌内注射阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1g。进入手术室后产妇均常规监测血压、脉搏、呼吸、心率，并快速建立静脉通道。所有产妇均取右侧卧位，常规消毒铺巾，选择硬膜外间隙L1～L2 间隙行硬膜外穿刺。硬膜外穿刺针穿过黄韧带进入硬膜外间隙后，向头侧置入硬膜外导管，导管留入硬膜外腔3～5cm，首次试验量为2%利多卡因3～5ml,5min后测试麻醉平面,没有全脊麻、局麻药中毒发生，且有麻醉平面时继而硬膜外追加局麻药混合液(2%利多卡因+0.9%罗哌卡因8～12ml)，手术结束前5min3组产妇均硬膜外腔注入单纯 0.5%的罗哌卡因5ml后，I组应用1mg芬太尼加入0.9%氯化钠溶液配成150ml注射液进行静脉镇痛,持续 3.5～4.5ml/h,锁定时间30min,自控剂量2ml。E组应用20ml(0.9%)罗哌卡因+芬太尼0.5mg加入0.9%氯化钠溶液配成100ml注射液进行硬膜外镇痛,持续2ml/h,锁定时间45min，自控剂量4ml。E组回病房后产妇麻醉苏醒后，护士从肛门塞入止痛栓双氯芬酸钠(Ⅱ)1～2粒，可重复使用。所有产妇新生儿娩出1minApgar评分均在8分以上，产后第2天早晨所有产妇均行番泻叶45g泡饮促进胃肠蠕动，均实行与新生儿早期接触、及早进行母乳喂养，没有乳汁也及早让新生儿吮吸、母婴同室，按需哺乳。

1.4 观察指标 观察产妇手术结束后6h内疼痛程度，采用视觉模拟评分法(VAS)评定，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7 分以上为重度疼痛。记录产后48h内初次泌乳时间,乳汁完全充盈时间。肠通气时间，手术结束后住院天数。观察新生儿出生72h时的神经行为评分(NBNA评分)。包括新生儿行为能力(10分)，被动肌张力(10 分)，主动肌张力(10 分)，原始反射(10 分)，总共(40分)，大于35 分为正常。

2 结果

2.1 3组产妇一般情况比较 3组产妇的年龄、体重、孕周组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别年龄﹙岁﹚体重(kg)孕周(周)I组24.4±3.767.2±16.039.4±1.2E组24.8±3.965.0±15.038.9±1.4R组26.0±3.567.0±15.039.1±1.2

2.2 3组产妇手术时间及术后6h时VAS评分比较 3组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组产妇术后6hVAS评分，R组与I组和E组相比差异均有统计学意义(P<0.05)，E组和I组VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别手术时间(min)术后6hVAS评分(分)I组40±103.050±0.505*#E组42±111.400±0.285*R组43±115.350±0.244

注：与R组比较，*P<0.05；与E组比较，#P<0.05

2.3 3组产妇初乳时间和乳汁充足时间比较 3组产妇初乳时间，R组与I组和E组比较差异有统计学意义(P<0.05)，I组与E组比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组乳汁充足时间，R组与I组比较差异无统计学意义(P>0.05)，E组与I组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别初乳时间乳汁充足时间I组49.70±4.45*73.50±6.48#E组48.80±3.27*71.40±5.57R组52.75±4.0173.95±6.42

注：与R组比较，*P<0.05；与E组比较，#P<0.05

2.4 3组产妇肠通气时间和住院时间比较 3组产妇肠通气时间，I组与E组相比(P<0.05)；E组与R组相比(P<0.05)，I组与R组相比差异无统计学意义(P>0.05)。3组产妇住院时间均为6 d,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组产妇肠通气时间与出院时间比较 n=20

注：与R组比较，*P<0.05；与E组比较，#P<0.05

2.5 3组新生儿72h后NBNA测定及Apgar评分比较 除I组新生儿主动肌张力欠佳外，3组NBNA测定，差异无统计学意义(P>0.05)。所有的新生儿Apgar评分均在9分以上。见表5。

表5 3组新生儿72 h后NBNA测定及Apgar评分 n=20,分

3 讨论

随着人民生活水平的不断提高，对麻醉术后疼痛的要求也越来越高，尤其是剖宫产。我国的剖宫产率位于世界第一，占整个孕妇的46.2%。目前我国对剖宫产术后疼痛的管理目标是达到术后疼痛评分及VAS评分保持并小于3 分，但目前为止我院未达到这个目标。剖宫产疼痛产生的机制有:(1)切口外周伤害性刺激传入脊髓后角，后传入脊髓中枢，引起体神经痛，即诉切口疼痛;(2)产妇子宫收缩，导致神经末梢受压，引起子宫下段扩张和会阴扩张，同时子宫收缩引起局部血管缺血，组织缺氧引起炎性介质释放，导致内脏神经痛，即子宫收缩痛。很多临床产科护士讲述及早有效的术后镇痛可以消除产妇的疼痛和精神紧张，使产妇可以及时的深呼吸和咳嗽，降低术后肺不张和肺部感染的发生率，同时有效的术后镇痛有益于产妇早期下床活动，促进胃肠道功能的恢复[1]，降低肠梗阻的发生率。同时也有益于产妇早期及时进行母乳喂养，并且促进乳汁的分泌，同时可降低产妇产后血栓的形成[2]，因为产后第1天凝血时间缩短同时血栓弹力图呈高凝状态。但同时术后镇痛还需考虑麻醉药物对新生儿的影响即麻醉药物在母乳中的所占的浓度[3]。本研究采用产妇自控恒速硬膜外镇痛(PCEA)，自控恒速静脉镇痛和直肠肛塞双氯芬酸钠(Ⅱ)镇痛三种途径。产妇自控恒速静脉镇痛可以提供一种心理安慰,起镇静催眠作用，明显优于R组和E组。但由于产妇进行剖宫产时羊水的流出，加上易出汗，抬产妇从手术台上回到病房时不小心，同时产妇翻身，下地活动，都容易导致硬膜外导管脱出，导致镇痛效果欠佳，甚至会引起不必要的医疗纠纷，同时硬膜外术后镇痛容易增加硬膜外感染的风险，导致硬膜外脓肿的发生，导致很严重的并发症，甚至截瘫[4]。所有产科医生和产妇都倾向自控恒速静脉镇痛(PCIA)，镇痛效果明显，同时笔者未见报道对产妇肠通气，泌乳及新生儿有明显影响，加上静脉泵很容易看见，是否脱掉可以被产妇及时发现，同时针漏了可以重新穿刺，静脉泵可以重新接上，也不需要麻醉师亲自去拔除镇痛泵。建议自控静脉镇痛(PCIA)和直肠肛塞双氯芬酸钠(Ⅱ)代替自控硬膜外镇痛(PCEA)，但同时使用PCIA需警惕呼吸抑制的发生，尤其是大剂量使用镇静药时慎用PCIA[5]。

双氯芬酸钠栓(Ⅱ)是一种新型的止痛药，为异丁酚酸类的衍生物，其镇痛﹑抗炎及解热作用比吲哚美辛强2～2.5倍，比阿司匹林强26～50倍[6]，在临床中小手术后广泛应用于术后镇痛，用于大手术术后辅助镇痛。是一种较传统的术后镇痛方法，时间证明对产妇及新生儿没有任何影响，但有消化道溃疡病史的产妇慎用。

罗哌卡因属于酰胺类局麻药，其心脏毒性比布比卡因低，最大使用浓度，最大使用量比布比卡因高[7]。离体试验证实，罗哌卡因较布比卡因感觉，运动阻滞分离现象更明显。随罗哌卡因浓度和剂量的增加，其运动阻滞程度逐渐加强，而感觉阻滞方面却无明显差异，因此使用较低浓度时罗哌卡因在感觉运动阻滞分离方面更具优势。文献表明它在母亲的乳汁中浓度相对很低，对产妇和新生儿未见很大的影响[8]。

枸橼酸芬太尼是一种很早的麻醉性镇痛药，是临床广泛应用的一种镇痛药物，它又叫阿片类镇痛药[19]，通过激动阿片受体而产生强烈的镇痛效果，现已发现有四种阿片类受体μ、δ、κ和σ受体 ，各类受体都存在不同的亚型。芬太尼激活中枢阿片受体μ受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导[10]。同其他镇痛药相比，枸橼酸芬太尼的镇痛效果为吗啡的100～180倍，哌替啶的550～1 000倍，并且它的药物毒性低、对心血管影响较小、维持时间15～30min，术后呼吸抑制轻，极少向乳汁转移，半衰期很短且很快再分布，且没有成瘾性，被绝大多数有影响力的学者认为可以用于产妇哺乳期的术后硬膜外镇痛，也可以用于产妇哺乳期的术后静脉镇痛。

有效的镇痛方法可缓解或消除产妇手术后切口疼痛，减轻甚至消除她们的害怕和烦躁情绪，有利于母亲早日下床活动，促进肠道功能的恢复，肠道功能恢复越快，产妇就能早点进食，摄取更多丰富的营养，使乳汁中的含营养物质更多，这样新生儿从母亲身上可以获得更全面的营养物质，有利于新生儿的生长发育[11]。同时及时有效的术后镇痛可以使产妇能够轻松的给新生儿喂奶，增加吸乳次数，并使母体下丘脑的传入刺激增强，以致垂体前叶分泌催乳素促进乳汁分泌，同时新生儿的多次吸乳反过来促进乳汁分泌。产妇产后及时母乳喂养对母亲也是有益的，它可降低血浆皮质醇，降低血压，增强子宫收缩，促进子宫恢复，增加血浆催乳素(PRL)的分泌[11-15]。

综上所述，本研究发现，术后3组的VAS评分I组和E组差异有统计学意义(P<0.05)，I组与R组有显著性差异(P<0.05)。乳汁充足时间I组和E组差异无统计学意义(P>0.05)，但I组和R组有显著性差异(P<0.05)。肠通气时间I组和E组有显著性差异(P<0.05),但I组和R组相比无统计学意义(P>0.05)。3组产妇住院时间及新生儿NBNA 测定差异无统计学意义(P>0.05)。芬太尼自控恒速静脉镇痛术后镇痛适合剖宫产产妇术后镇痛。

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710004 陕西省西安市第四医院麻醉科

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1002-7386(2017)05-0723-04

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