医院实施病案管理的现状及改良措施

林炳垣 林海桥 陈玉兰 张镇锋

（1广州开发区医院 广东 广州 511400；2广州市番禺区第二人民医院 广东 广州 511400）

·卫生事业管理与教育·

医院实施病案管理的现状及改良措施

林炳垣1林海桥2陈玉兰2张镇锋1

（1广州开发区医院 广东 广州 511400；2广州市番禺区第二人民医院 广东 广州 511400）

医院进行病案管理能有效地反映出医院的医疗情况，为科研和教学工作提供参考资料，方便医院管理层对医务人员和医疗工作进行管理。但现阶段医院缺乏具有专业素质的病案管理人才，管理模式也相对滞后。医院应完善相关的管理制度，培养专业的病案管理人才，制定一套有效的病案管理体系，提高病案管理的质量和效果。

医院；病案管理；现状；改良措施

病案是医务人员对医疗活动的真实记录，涵盖了对患者进行检查、诊断、治疗、护理及随访的整个过程。病案以文字、图表、影像等形式来重现疾病的发生、发展及转归。医务人员使用专业知识对医疗信息进行整理和加工后，能使病案成为科学、真实、具有逻辑性的病案资料。医院进行病案管理能使医院的管理层了解患者的信息、医疗资源分配的情况及医务人员工作的质量，为其合理进行资源配置、制定管理制度提供依据，使医院的运营更规范。同时，医院高效地进行病案管理，还有利于日后对病案信息进行整理和利用，为科研、教学等工作提供便利。笔者对医院实施病案管理的价值及现阶段进行病案管理的现状进行了分析，总结了改良病案管理的措施，现将研究结果报告如下。

1 病案的特点

1）病案具有法定性。每个病案都是一个系统、完整的个体。病案内容的书写也有严格的标准与规范，医院需要按照法律规定与要求保管病案。2）病案具有专属性。每个病案都围绕着某一个患者在医院接受诊疗的过程、其病情的发展和转归、个人生活信息及医院为其提供的医疗服务等进行记录。3）病案具有历史性。某些疾病的病程较长，甚至可能伴随患者一生。法律规定：“医院需要保管住院病案30年、保管门诊病案15年”。部分有条件的医疗机构保管病案的年限已经超过上述法定规定。4）病案具有保密性。相关的法律规定，病案不可以随意公开，尤其是病案中患者的个人信息资料，医院不可私自外泄以供他用。

2 在医院实施病案管理的价值

2.1 为科研及教学工作提供研究资料 进行医学方面科研工作与撰写论文都需要以大量的临床病案资料作为基础资料。高端的信息化处理系统可以有效地将病案资料进行筛选和汇总，提高统计、查阅病案的便捷性。随着数字化病案管理技术的广泛应用，查阅和调取病案的效率明显提高，为医务人员查阅病案资料提供了便利。医院科学合理地进行病案管理能为科研工作提供研究资料，使科研人员完成医学攻关课题成为可能，有利于医学科研工作的发展。在医学教学工作中运用典型的病案进行辅助教学，可以极大地丰富教学资料，弥补书本中材料的不足。在医学教学工作中增加对病案资料进行分析的环节，有利于学生将理论与实际相结合，使学生通过个性化的病案了解相关理论知识在临床上的应用情况，分析各种疾病的特点，总结各种疾病的诊疗方案，从而提高其实践技能。

2.2 有利于对医疗活动的成果和经验进行总结 病案在一定程度上可以反映出临床诊疗工作的成效，用于评估诊疗与护理工作的质量。一般来说，病案里记录了患者治疗的效果、诊断的准确率、死亡率、救治成功率等。这些资料可以反映出一家医疗机构诊治疾病的水平与运营的状态，有利于对医疗机构进行调查和评估。病案也可以有效地反映出人们的医疗需求及医疗资源分配的情况。如，通过查阅病案，我们可以了解到某一时期某地区的高发疾病是什么、对哪种药品的需求量最大及手术治疗某种疾病的技术水平，了解医院人力资源、物力资源的分配和流向。

2.3 方便医院进行业务管理 病案中蕴藏着大量的患者信息，可以清晰地反映出医院开展医疗工作中的优势项目、目标患者群体、集中接诊的病种、高需求量的药品、优势技术、高人气医师、高接诊量的科室等，从而为医院工作的侧重点、人员分配及物资分配提供有效的指向性参考文献。如，根据各科室的接诊量来调整医生与护理人员的数量，分配相应的治疗设备、床位和科室楼层空间等。医院还可以根据治疗的成功率及患者对诊疗服务的满意度等情况，提升相关的技术，打造医院的技术品牌，并将该技术作为医院宣传的重点，培养更多相关领域的优质人才。医院的管理人员可以通过查阅病案了解药品的使用情况，针对实际的用药需求，制定药物采购、储存及使用的规范，使药物的使用更加科学化。对病案中反映出的诊疗问题，医院的管理层也要积极地优化制度、调整人力资源及设备分配，制定解决方案。通过统计病案中患者的年龄、性别等资料，还能了解医院服务的目标群体，并根据目标群体的性格特点和需求，为其提供更有针对性的诊疗和护理服务，从而提高医院的服务质量。

3 医院进行病案管理的现状

3.1 缺乏具有专业素质的病案管理人员 目前医院中从事病案管理的人员专业素质相对较低，导致进行病案管理的效率不尽人意。部分病案管理人员熟悉医院的情况，但缺乏从事病案管理的专业技能和基础知识，不能按照相关要求规范地整理和归纳病案。随着信息技术的不断进步，病案管理也进入了信息化时代。虽然信息技术的进步为病案的录入及日常管理提供了技术支持。但如果病案管理人员缺乏熟练的操作病案管理软件的技能，不仅无法发挥信息技术带来的便捷性，还会导致病案信息缺失或信息错误，严重时甚至会使病案信息泄露，被非法利用，为医院和患者带来损失。

3.2 病案管理模式滞后 目前，部分医院仍使用滞后的人工手动管理及库房管理模式进行病案管理，不能有效地利用信息技术来管理病案。部分医院的领导层缺乏应用信息技术管理病案的意识，未能投入相关的管理设备。在一些有电子病案管理系统及设备的医院，由于病案的信息量较大，病案管理人员缺乏良好的执行力，医院管理层未能做好监督工作，使得电子病案管理系统和设备未能得到较好的利用，病案也未能完全电子化，无法满足现代化病案管理的需求。此外，针对同一种疾病，患者可能到多个诊室甚至多个医院进行诊疗。如果不能将病案电子化、网络化，患者的病案会比较分散，无法有效地发挥病案管理的作用。

4 改良病案管理的方法

医院的管理层要制定完善的病案管理制度，包括病案管理人员的招聘制度、岗位职责、操作规范及工作质量的评估标准，使病案管理人员明确工作任务，按照要求完成每天的病案管理事务。医院要完善病案管理体系，配备专业的病案管理人才。要求病案管理部门的工作人员了解医院的病案管理历史，从而有效地整理历史遗留的不规范病案。医院的管理层还要与病案管理人员一同制定病案借阅、调取流程。医院要引进新的病案管理技术，建立完善的电子病案管理系统。对医院的所有医务人员进行电子病案管理系统的操作技能培训，使其能够正确录入患者及诊疗的信息，增强病案的规范性、完整性。医院的管理层要对病案的管理和使用情况进行监督，对违规管理、借阅、调取病案的医务人员进行适当的处罚。医院还要培养病案管理人员维护电子病案管理系统的能力，也可以选择稳定、能长期合作的系统管理单位，对病案管理系统进行日常维护。

5 结束语

医院进行病案管理对医疗工作的顺利开展具有重要的意义。医院的领导层应充分了解进行病案管理的重要性，通过培养病案管理人才、规范病案管理制度、使用先进的电子病案管理系统、提高所有工作人员对病案管理的配合度，从而增加病案管理的科学性、规范性、高效性，使病案管理发挥更大的作用。

[1]黄锋,陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志,2013,29(3):192-194.

[2]高树鹏,岳阳阳.多院区大型医院病案管理存在问题与解决方案[J].中国病案,2014,15(9):12-13,11.

[3]孙巍,王玉珍,马慧，等.以等级评审为契机，推进医院病案管理的改进[J].中国医疗设备,2013,(9):87-88,123.

R197.3

B

2095-7629-（2017）1-0139-02