离体新鲜子宫峡部生物物理参数对宫颈环扎手术方式的影响

于春华　郭建萍　吴建成　田可歌　任红英　黄伟

【摘要】 目的：探討离体新鲜子宫峡部生物物理参数特点，为指导临床应用宫颈环扎术治疗宫颈机能不全提供科学的参考。方法：随机选取2015年7月-2016年9月本院妇科手术切除的新鲜离体全子宫病理标本共50份，应用数显卡尺测量相关数据，标本经甲醛固定后取峡部包埋、切片、组织化学染色，显微镜下评价胶原纤维和弹力纤维比例。选取10例宫颈机能不全患者行改良腹腔镜宫颈环扎术，观察患者手术结局和术后妊娠情况，以同期行传统宫颈环扎术的5例患者为对照。结果：新鲜子宫峡部宽（11.24±2.53）mm，长（8.67±1.28）mm，膀胱反折腹膜剥离起始部距离宫颈内口（3.80±0.83）mm；胶原纤维阳性面积率为（55.03±5.50）%，弹性纤维阳性面积率为（0.40±0.10）%。经改良后的宫颈环扎术术后并发症、术中出血量和术后患者住院时间均显著低于常规宫颈环扎（P<0.05）。结论：宫颈机能不全手术治疗方式多样，了解患者的宫颈解剖位置以及子宫颈峡部的生物物理参数，根据患者宫颈长短和功能，选择合适的宫颈环扎术式、环扎位点以及环扎线对提高手术成功率、减少术后并发症具有积极意义。

【关键词】 子宫峡部； 生物参数； 物理参数； 宫颈环扎术； 离体

In Vitro Fresh Uterine Isthmus，Biophysical Parameters Influence on Cervical Cerclage Operation Method/YU Chun-hua，GUO Jian-ping，WU Jian-cheng，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：141-144

【Abstract】 Objective：To explore in vitro fresh uterine isthmus，biophysical parameters characteristics，to guide clinical application for the treatment of cervical cerclage cervical insufficiency to provide scientific reference.Method：From July 2015 to September 2016 gynecologic surgical removal of all the fresh in vitro uterine pathological specimens were randomly selected，a total of 50 copies of application of digital caliper measurement related data，the specimen after formaldehyde fixed take isthmus，embedding，sectioning，histochemical staining，the microscopic evaluation of collagen fiber and elastic fiber proportion.10 cases of cervical insufficiency patients improved laparoscopic surgical cervical cerclage were selected，to observe the surgical outcome and postoperative patients with pregnancy，in line at the same time traditional cervical cerclage 5 patients for comparison.Result：Fresh uterine isthmus，wide was （11.24±2.53）mm，long was （8.67±1.28）mm，bladder reflex peritoneal stripping the starting distance of intracervical mouth was （3.80±0.83）mm.Collagen fiber positive area rate was （55.03±5.50）%，elastic fiber area of positive rate was （0.40±0.10）%.After improvement of cervical cerclage surgery，intraoperative blood loss，postoperative complications and postoperative hospital stay were significantly lower than those of normal cervical cerclage（P<0.05）.Conclusion：Surgical treatment of cervical insufficiency is diversiform，understanding of patients with cervical anatomical location and the cervical spondylolysis biophysical parameters，according to the patients with cervical length and the function，selecting the appropriate cervical cerclage operation，cerclage sites and cerclage lines to improve the success rate of surgery，on reducing the postoperative complications has positive significance.

【Key words】 Uterine isthmus； Biological parameters； Physical parameter； Cervical cerclage technique； In vitro

First-authors address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523080，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.036

宫颈机能不全（cervical incompetence）又称子宫颈口松弛症或子宫颈内口闭锁不全，患者病理表现为宫颈弹性纤维、纤维组织以及平滑肌等减少，如不及时进行治疗将导致患者宫颈内口的纤维组织断裂，子宫峡部的括约肌能力减退，是导致晚期复发性流产及早产的重要因素之一[1-2]。临床调查研究表明，宫颈机能不全引起的反复流产者占8%～15%，严重影响女性的健康和生活[3]。宫颈环扎术，是治疗宫颈机能不全的最为有效的手术方法。但是，宫颈环扎术均系经验性操作，各术式均存在一定的不确定性，学习曲线长[4]。本研究2015年7月-2016年9月对50份离体新鲜子宫峡部的生物物理学参数进行测定，为改良手术方式、减少创伤、缩短手术时间，指导宫颈环扎在临床的应用提供参考，选取10例行腹腔镜宫颈环扎术的宫颈机能不全患者，观察患者手术结局和术后妊娠情况与同期行传统宫颈环扎术的5例患者为对照。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机收集2015年7月-2016年9月本院妇科手术切除的新鲜离体全子宫病理标本共

50份，患者年龄39～70岁，平均（46.7±4.8）岁；其中行腹腔镜全子宫切除术32例，经腹全子宫切除术10例，经阴道全子宫切除术8例；50例患者中，宫颈癌10例，卵巢癌8例，子宫内膜癌3例，CINⅢ5例、子宫重度脱垂5例，子宫平滑肌瘤

10例，功能障碍性子宫出血3例，子宫腺肌症

5例，侵蚀性葡萄胎1例。10例宫颈机能不全患者均有1次或以上的晚期自然流产，年龄29～41岁，平均（32.1±2.7）岁，平均流产次数（2.6±1.9）次，平均流产孕周（21.0±3.7）周。对照组5例患者，年龄27～44岁，平均（32.7±3.1）岁，平均流产次数（2.8±1.6）次，平均流产孕周（21.6±3.8）周。两组患者年龄、性别、病情严重程度等一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意，签署知情同意书；因病切除的全子宫或广泛全子宫新鲜离体标本；离体后30 min内完成新鲜标本的数据测量；病历记录中患者临床资料详实，填写统一表格。排除标准：术前经超声、CT或磁共振提示宫颈峡部病变者；急性传染性疾病；肝肾功能衰竭，严重的心、脑、肺等实质器官病变者；严重精神障碍[5]。

1.3 方法 常规经腹、经腹腔镜或经阴道切除的全子宫标本，保持离体标本的峡部完整，子宫离体后立即应用数显卡尺测量相关数据，同时测量标本的总质量。测量后标本用4%中性福尔马林固定，送病理科，24 h后再次测量各数据，于宫颈峡部取材，石蜡包埋、切片后免疫组化染色，胶原纤维使用V.G染色、弹力纤维使用醛品红法染色（V.G、弹力纤维染色试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司），高倍显微镜下评价胶原纤维与弹力纤维比例。V.G染色中胶原纤维呈鲜红色；弹力纤维染色中弹力纤维呈深紫色。每张切片随机选取不重叠、完整的5个高倍镜视野（×400），采用图像分析软件Image-Pro Plus 6.0测量视野中阳性反应面积和组织总面积，计算阳性面积率。以每例5个视野的阳性面积率的平均值作为该例的测量值。阳性面积率=视野中阳性反应的总面积/视野中组织的总面积×100%。

宫颈机能不全患者取膀胱截石位，于脐部及下腹两侧穿刺，置入腹腔镜和操作器械。电凝切开膀胱腹膜返折，自宫颈推开膀胱，充分暴露子宫峡部和两侧血管。然后使用聚丙烯环扎带于患者宫颈口行宫颈环扎。将缝针由弯变直，在子宫峡部外缘，子宫峡部两侧和子宫动脉内侧之间由前向后进针，于子宫骶骨韧带与子宫动脉之间出针。宫腔镜检查排除环扎带穿过宫颈管腔，在子宫峡部后方打结，腹膜返折不必缝合。对照组行传统的宫颈环扎术，环扎位点位于宫颈中段或中上段，环扎线选用尼龙线或10-0丝线。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据的分析处理，计量资料用（x±s）表示，方差齐采用t检验分析，方差不齐采用秩和检验；计数资料以频数或百分率（n或%）表示，采用 字2检验分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 离体新鲜子宫峡部物理生物参数 本研究50份离体新鲜子宫峡部的物理生物学参数，见表1。新鲜子宫峡部宽（11.24±2.53）mm，长（8.67±1.28）mm，膀胱反折腹膜剥离起始部距离宫颈内口（3.80±0.83）mm。新鲜标本与经甲醛固定24 h后的子宫颈峡部相比，峡部宽度、膀胱反折腹膜剥离起始部至内口距离、子宫动脉内外径等参数，差异均无统计学意义（P>0.05）；峡部长度、子宫前壁厚度、峡部外缘距子宫血管距离比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 子宮颈峡部胶原纤维和弹性纤维阳性面积率 50例新鲜离体子宫宫颈峡部胶原纤维阳性面积率为（55.03±5.50）%，弹性纤维阳性面积率为（0.40±0.10）%。

2.3 手术效果和术后妊娠情况 10例患者均非孕期行腹腔镜下宫颈环扎术，且无一例中转开腹。平均手术用时（45.6±6.7）min，术中出血量（31.6±5.1）mL，术后平均住院时间（1.9±0.6）d。术后均无痛经、性交痛及慢性盆腔痛等手术并发症发生。与对照组相比，改良后的术中出血量、住院时间以及并发症发生率显著降低（P<0.05），手术用时比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。两组患者于术后第2个月尝试妊娠，研究组10例患者中有5例妊娠，均为自然受孕，其中5例均孕足月剖宫产，全部5例新生儿均存活。另外5例患者均处于术后1～3个月间，目前尚未成功妊娠。对照组5例手术均超过3个月，但仅有1例妊娠。

3 讨论

宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症[6]。宫颈机能不全的表现主要是早产及中、晚期重复性流产，反复流产者发生率为8%～15%。引起宫颈机能不全的原因主要有先天性宫颈功能不全和后天性宫颈功能不全[7-8]。目前宫颈环扎手术是治疗本病的主要手段，但是可供选择的术式较多，且术后容易引发出血、感染、胎膜破裂、早产、膀胱损伤、难产、宫颈坏死、子宫破裂及不孕等并发症[9]。

目前临床常用的宫颈环扎术的方式有经阴和经腹两种方式，前者由Shirodker和McDonald与上世纪50年代提出并命名[10]，后者是由Beson和Durfee于1965年提出[11]。近年来，随着外科技术进步和临床经验的积累，又相继改进出梅花缝合、U型缝扎、双U型缝合以及U形加固的McDonald手术等多种方式[12]。研究子宫颈峡部生物物理学参数特点，为指导临床宫颈环扎术的应用具有积极意义。本研究结果显示离体新鲜子宫峡部的物理生物学参数，新鲜子宫峡部宽（11.24±2.53）mm，长（8.67±1.28）mm，膀胱反折腹膜剥离起始部距离内口（3.80±0.83）mm，子宫宫颈峡部胶原纤维阳性面积率为（55.03±5.50）%，弹性纤维阳性面积率为（0.40±0.10）%。结果表明，新鲜离体子宫宫颈的活性良好，且宫颈峡部的纤维组织以胶原纤维为主。临床相关研究显示，宫颈管长度，宫颈内口宽度等均会影响宫颈环扎术的实施和手术效果[13-14]。本研究以子宮峡部生物物理参数为指导，选择合适的宫颈机能不全患者10例实施手术，结果发现，孕前行腹腔镜下宫颈环扎术，效果良好，后续随访结果显示，术后患者能正常妊娠，研究结果与文献[15]报道结果一致。并且与传统7号或10号双股丝线或尼龙线施术相比，聚丙烯环扎带较宽，缝扎时阻力稍大，打结后不容易滑脱，其有效性及安全性较高[16-17]。常规宫颈环扎术的环扎位置通常仅在宫颈的中段或中上段，很难达到宫颈管的内口水平，所以没法有效避免宫颈内口的开放[18-20]。本研究通过对离体子宫峡部的解剖进行观察和测量，在临床手术时采用在宫颈内口进行环扎，结果显示10例子宫机能不全患者均成功手术，且5例患者成功受孕并分娩，另外5例患者处于术后1～3个月，尚未妊娠，但术后恢复情况良好，无明显的并发症。

综上所述，通过对离体新鲜子宫峡部生物物理参数的测定，可以为精确手术提供基础组织学依据，为广大宫颈机能不全患者带来更好的手术效果及妊娠结局。

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（收稿日期：2016-01-16） （本文编辑：程旭然）