后腹腔镜输尿管切开取石术21例报告

周林昌 郭 波 倪 安 杨晓丽 郭 昕 钟雪松 胡晓伟 陈 龙

(楚雄州人民医院泌尿外科，云南 楚雄 675000)



后腹腔镜输尿管切开取石术21例报告

周林昌 郭 波 倪 安 杨晓丽 郭 昕 钟雪松 胡晓伟 陈 龙

(楚雄州人民医院泌尿外科，云南 楚雄 675000)

目的 探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的临床应用。方法 对我科21例后腹腔镜输尿管切开取石术患者临床资料分析。结果 所有患者均手术成功，无出血、漏尿，无肠道损伤，无中转手术，全部治愈出院。结论 后腹腔镜输尿管切开取石术是治疗输尿管结石的有效手段之一，创伤小，恢复快，缩短住院时间，降低费用，值得推广。

后腹腔镜；输尿管结石；输尿管切开取石术

后腹腔镜输尿管切开取石术已成为治疗输尿管结石的方法之一，我科自2013年6月至2014年12月采用后腹腔镜输尿管切开取石术21例，全部治愈出院，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，男12例，女9例，年龄30～65岁，平均45岁，左侧11例，右侧10例，结石最大径1.8～2.6cm，上段输尿管结石19例，中段输尿管结石2例。病程3周～4年，症状有腰部绞痛，镜下血尿16例。术前均行泌尿系B超、排泄性泌尿系造影及CT检查明确诊断，肺功能检查4例。合并高血压4例，糖尿病1例。全部患者无腰腹部手术史，均采用后腹腔镜输尿管切开取石术。

1.2 手术方法 手术采用全麻气管内插管。患者取健侧卧位，腰部垫高。采用三孔操作法，先取腋中线髂嵴上2cm处切开皮肤1.5cm，垂直用1cm戳卡穿刺达腹膜后间隙，作为观察通道，连接气腹机，注入二氧化碳，压力8～9mmHg，置入30度观察镜，并利用观察镜钝性分离腹膜后间隙，扩大该间隙，显露腰大肌，推开侧腹膜。分别在监视下，取腋后线肋缘下及腋前线肋缘下戳孔置入操作器械，维持二氧化碳流量每分钟12～14L[1]。以腰大肌为解剖标志，切开吉氏筋膜，分离出肾周脂肪囊，据CT及术前定位片结果定位沿腰大肌外侧找到输尿管，充分游离输尿管后，在输尿管扩张处触及结石，在结石以上切开输尿管，取出结石，置入输尿管支架管，可吸收线间断缝合输尿管，充分止血，检查无输尿管扭曲，无出血及损伤，放置负压引流管一根，关闭切口，结束手术。

2 结果

本组病人全部治愈出院。未中转开放手术。无出血、漏尿，无肠道损伤，无感染及二次手术。术中失血20ML～100ML。手术时间75分钟～150分钟。术后4～7天拔出负压引流管。术后住院时间7～10天。随访1月～6月无狭窄。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科常见病。治疗方案较多，据结石位置、大小、梗阻程度、输尿管本身条件以及患者要求，采用不同方法。目前主要有排石治疗、体外冲击波碎石、输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜及开放手术治疗。对于输尿管中、上段结石，由于输尿管路径较长，若结石较大，梗阻明显，其它方法失败时，需行开放手术，可先选择腹腔镜输尿管切开取石术。该手术不切断腰部肌肉，术后恢复快，损伤小[2]。随着腹腔镜技术的发展，器械不断完善，可部分代替开放手术，不失为一可靠、有效方法。具有与开放手术相似效果。

采用腹腔镜输尿管切开取石术，其适应证与开放手术相同。(1)体外冲击波碎石和输尿管镜、经皮肾镜取石失败的输尿管结石。(2)合并输尿管或邻近组织其他病变需要同时处理。(3)结石长径大于1.5CM，梗阻时间较长，输尿管条件差，估计体外冲击波碎石和输尿管镜治疗比较困难[3]。腹腔镜输尿管切开取石术，一次性取净结石。

我科采用后腹腔镜成功对输尿管结石实施手术，有以下体会(1)术前常规摄定位片，确定结石位置，便于很快找到结石，故术前检查相当重要。(2)后腹腔是泌尿外科医生熟悉径路，建立后腹腔工作间隙，我科采用观察镜钝性分离腹膜后间隙，扩大该间隙，显露腰大肌，推开侧腹膜[4]。在监视下，取腋后线肋缘下戳孔置入操作器械，通过该通道还可尽量推开腹膜，便于腹侧腋前线肋缘下戳孔置入操作器械。避免损伤周围组织。术中若显露不好，可穿刺第四个戳卡，方便暴露。(3)切开吉氏筋膜，分离出肾周脂肪囊，找到肾下极，可据CT等结果定位有目的分离找到输尿管结石。充分游离出输尿管，在结石上方输尿管，通过一根橡皮筋后用钛夹夹紧橡皮筋，防止结石上移。(4)在结石以上，用尖刀沿输尿管纵轴切开输尿管，取出结石。(5)留置输尿管支架管，我科经验是在支架管内插入输尿管导管(带钢丝)，导管尾部留1CM，不宜过长，过长不便操作，也易损伤周围组织。从戳孔内置入输尿管支架管，直接对准输尿管切口，向下置管至膀胱内，向上置管达肾盂，取出输尿管导管。(6)处理输尿管中段结石时，观察镜及操作器械，方向转向尾侧，注意下腔静脉损伤。 (7)缝合输尿管时，缝线长度控制在12～15CM，便于缝合及打结。术中腹膜损伤，较小破口，无需处理，较大破口，可缝合。皮下气肿可观察，自行吸收[5]。检查出血时，将气腹机的压力降低至3 mmHg，确认无明显出血，放置腹膜后引流管一根。

总之，后腹腔镜输尿管切开取石术是治疗输尿管中上段结石的有效方法，作为输尿管切开取石的较好补充，具有创伤小，恢复快的特点，有实用价值。

[1] 周林昌，等.后腹腔镜肾囊肿去顶术51例报告[J].医疗装备，2015，28(1)：47-48.

[2]敖劲松，江波，等.输尿管镜与后腹腔镜手术治疗输尿管上段结石的疗效比较 [J].中华腔镜泌尿外科杂志，2013，7(4)：289-291.

[3]那彦群，叶章群等，主编. 2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2014，199-200.

[4]田景玉.后腹腔镜输尿管切开取石术26例体会[J].药学与临床，2013，7(7)：234.

[5]刘兴凯，郭宏欣，等.后腹腔镜手术治疗泌尿系疾病临床分析[J].吉林医学，2013，34(25)：5140.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.03.067

2095—9559(2017)03—3133—02

2016-05-23