麻醉方式及深度对子宫颈癌患者围术期免疫功能的影响

姚长青，刘兵，刘志永，王忠义，靳红绪

(哈励逊国际和平医院，河北衡水053000)

麻醉方式及深度对子宫颈癌患者围术期免疫功能的影响

姚长青，刘兵，刘志永，王忠义，靳红绪

(哈励逊国际和平医院，河北衡水053000)

目的 探讨硬膜外麻醉与全身麻醉两种麻醉方式及麻醉深度对子宫颈癌患者围术期免疫功能的影响。方法 选择手术治疗的子宫颈癌患者258例，随机分为Ⅰ组129例、Ⅱ组129例。Ⅰ组给予硬膜外麻醉，在T12～L1和L2～3椎间隙实行硬膜外穿刺，分别注射0.5%罗哌卡因10、5 mL，术中间断硬膜外泵入2%利多卡因(4～6 mL/h)，咪唑安定(0.05 mg/kg)、芬太尼(1 μg/kg)间断静脉注射。Ⅱ组给予全身麻醉，用咪唑安定(0.05 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、维库溴铵(0.12 mg/kg)及丙泊酚(1.5 mg/kg)静脉诱导麻醉，用丙泊酚与芬太尼维持麻醉。记录两组手术时间、术中出血量；分别于麻醉前5 min(T0)、麻醉后2 h(T1)、术后第1天(T2)、术后第3天(T3)、术后第5天(T4)、术后第7天(T5)用流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群及NK细胞百分比。结果 其中Ⅰ组深麻醉(术中Narcotrend指数46～20)76例、浅麻醉(术中Narcotrend指数70～55)55例，Ⅱ组深麻醉61例、浅麻醉66例。两组及其不同麻醉深度患者术中出血量、手术时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与T0比较，T1、T2两组各免疫学指标水平下降(P均<0.05)；T3有所恢复，但仍低于T0(P均<0.05)；T4Ⅰ组各指标恢复到麻醉前，Ⅱ组各指标仍低于麻醉前(P均<0.05)，T5Ⅱ组各指标恢复。两组深麻醉患者各免疫学指标水平高于浅麻醉患者(P均<0.05)，且深麻醉患者以上指标于T4恢复至麻醉前，浅麻醉患者于T5恢复至麻醉前。结论 与全身麻醉比较，硬膜外麻醉对子宫颈癌患者围术期免疫功能影响小；深麻醉较浅麻醉对免疫功能的影响小。

子宫颈肿瘤；麻醉方法；麻醉深度；免疫功能

早期子宫颈癌的有效治疗方法主要是手术治疗，但手术存在操作难度较高、手术时间长、对患者身体损伤较大等特点[1]。由于子宫颈癌患者本身存在免疫功能缺损[2]，加之麻醉与长时间的手术刺激，加重患者免疫抑制，导致术后肿瘤转移风险及并发症的发生[3,4]。目前，有诸多研究关于不同麻醉方法、麻醉深度对乳腺癌[5]、胃癌[6,7]、肝癌[8]等患者术后免疫功能的影响，但关于麻醉方式、麻醉深度对子宫颈癌患者免疫功能影响的研究较少。因此，本研究探讨硬膜外麻醉与全身麻醉及其麻醉深度对子宫颈癌患者术后T淋巴细胞亚群及NK细胞变化的影响，为子宫颈癌手术麻醉方法的选择提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月～2016年3月本院手术治疗的子宫颈癌患者258例，年龄31～65(48.5±7.2)岁，美国麻醉医师协会分级[6]Ⅰ级86例、Ⅱ级172例，全子宫切除术98例、广泛子宫切除术160例。排除合并感染性发热、自身免疫性疾病、凝血功能异常及内分泌代谢性疾病者；合并肝肾功能障碍者；术前6个月内进行放疗或化疗患者；有糖皮质激素应用史者；麻醉方式改变者。采用随机数字表法将患者分为Ⅰ组129例、Ⅱ组129例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会审批通过，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组术前均禁饮食，入室后开放静脉通道，持续监测心电图、无创血压、呼吸频率、血氧饱和度等。Ⅰ组给予硬膜外麻醉。方法：在T12～L1和L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向上向上将L2～3置管3 cm或选取L3～4胸椎间隙穿刺，回抽无脑脊液与血液，分别注入0.5%罗哌卡因10、5 mL，麻醉平面保持在T4范围。术中间断硬膜外泵入2%利多卡因(4～6 mL/h)，同时给予咪唑安定(0.05 mg/kg)、芬太尼(1 μg/kg)间断静脉注射。Ⅱ组给予全身麻醉。方法：在患者足背处开放静脉通道，用咪唑安定(0.05 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、维库溴铵(0.12 mg/kg)及丙泊酚(1.5 mg/kg)实施静脉诱导，缓慢静脉注射，气管插管后继续使用丙泊酚(2mg/kg，静脉滴注)与芬太尼(0.025～0.005 μg/kg静脉注射)，维持麻醉，给予间断静脉注射维库溴铵保证麻醉深度。术中用脑电意识深度监测系统检测Narcotrend指数，对麻醉深度进行判断，Narcotrend指数46～20为深麻醉，Narcotrend指数70～55为浅麻醉。

1.3 指标观察 ①记录两组手术时间、术中出血量。②分别于麻醉前5 min(T0)、麻醉后2 h(T1)、术后第1天(T2)、术后第3天(T3)、术后第5天(T4)、术后第7天(T5)抽取两组外周静脉血2 mL，采用流式细胞仪(BD公司，美国)测定T淋巴细胞亚群及NK细胞百分比。

2 结果

2.1 两组术中出血量、手术时间比较 根据Narcotrend指数，Ⅰ组深麻醉74例、浅麻醉55例，Ⅱ组深

麻醉63例、浅麻醉66例。两组及其不同麻醉深度患者术中出血量、手术时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组术中出血量、手术时间比较

2.2 两组不同时间、不同麻醉深度T淋巴细胞亚群及NK细胞百分比比较 与T0比较，T1、T2两组各免疫学指标水平下降(P均<0.05)；T3有所恢复，但仍低于T0(P均<0.05)；T4Ⅰ组各指标恢复到麻醉前，Ⅱ组各指标仍低于麻醉前(P均<0.05)，T5Ⅱ组各指标恢复。两组深麻醉患者术后CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞、CD4+/ CD8+及NK细胞水平均高于浅麻醉患者(P均<0.05)，且深麻醉患者以上指标于T4恢复至麻醉前，浅麻醉亚组于T5恢复至麻醉前。见表2。

表2 两组不同时间、不同麻醉深度T淋巴细胞亚群及NK细胞百分比比较

注：与同组T0相比，aP<0.05，与Ⅰ组同时间点相比，bP<0.05。

3 讨论

子宫颈癌是较为常见的妇科恶性肿瘤，手术治疗是首选治疗方法。研究显示，子宫颈癌患者免疫力逐渐降低，患者NK细胞活性与外周血T淋巴细胞亚群水平降低，晚期患者降低更明显[9]。子宫颈癌患者手术过程中由于麻醉和手术创伤刺激可导致患者围术期内免疫功能进一步降低。有研究发现，恶性肿瘤患者手术应激反应会导致神经内分泌情况发生改变，从而抑制细胞免疫功能，因此手术中游离的肿瘤细胞微栓存活率增高，导致围术期肿瘤细胞转移概率增大及术后并发症增加[10,11]；此外，术后疼痛反应也会通过中枢神经系统对机体产生免疫抑制作用。因此，对子宫颈癌患者围术期免疫功能的保护至关重要，对降低肿瘤转移风险及术后并发症的发生有重要的临床意义。

本研究在子宫颈癌患者术中采用硬膜外麻醉(Ⅰ组)和全身麻醉(Ⅱ组)，结合麻醉深度观察研究对象围术期的免疫功能变化。结果显示，研究对象麻醉后2 h外周血T淋巴细胞亚群和NK细胞数量开始减少，术后1 d各免疫指标达到最低水平；但Ⅰ组较Ⅱ组的各项免疫学指标降低幅度小，到术后第5天，Ⅰ组各免疫学指标已恢复正常，而Ⅱ组到术后第7天才恢复正常，并呈现出时间变化趋势，说明麻醉和手术对研究对象的免疫功能产生的抑制是随时间变动的，全身麻醉较硬膜外麻醉产生的免疫功能抑制更明显。这可能是因为全麻阻断大脑皮层或者阻断大脑皮层边缘系统给下丘脑带来的投射系统，但是不能对手术伤害性刺激进行有效阻断，会传导至中枢神经系统；而且大量的全麻药对研究对象机体扰乱较大，气管插管也加重了有害刺激，使术中应激发应增大。硬膜外麻醉实施以后会阻断神经根水平，避免传入伤害性刺激，可以对皮质醇与肾上腺皮质激素过度分泌进行有效抑制；且硬膜外麻醉对患者全身扰乱较小，因此对手术的应激反应较轻。本研究结果与国内某些关于麻醉方法对子宫颈癌免疫功能影响的研究结果一致[12～14]。

此外，麻醉深度也会影响患者机体内环境，麻醉过浅可能增加机体对手术的应激性，麻醉过深可能对心血管功能造成抑制，但对免疫细胞的影响尚不清楚。在本研究中，根据Narcotrend指数分为深麻醉、浅麻醉；通过研究发现，相同麻醉方法深麻醉患者外周血T淋巴细胞亚群和NK细胞数量降低幅度明显比浅麻醉患者低，且深麻醉患者手术后免疫功能恢复早，提示浅麻醉对研究对象免疫功能影响大[15～17]。原因可能在于深麻醉对研究对象神经抑制作用更强，使得研究对象儿茶酚胺及类固醇激素水平较浅麻醉进一步降低，因此缓解手术对机体造成的应激反应，减轻了对研究对象免疫功能的抑制[18]。这与关于麻醉深度对胃癌患者免疫功能的研究[15]相似，进一步说明麻醉程度对肿瘤患者免疫功能影响的共性。但是深麻醉对研究对象的循环功能影响较大，因此在手术过程中也应该综合考虑患者身体状况及麻醉师技术水平，慎重选择[19]。此外，本研究也对麻醉方法、麻醉深度及时间因素对研究对象免疫功能的交互作用作了分析，除时间因素，全身麻醉方法、浅麻醉深度对研究对象免疫功能的影响最大，因此，今后临床中可根据具体情况选择麻醉方法与麻醉深度。但本研究还存在研究对象数量较少，麻醉方法单一、未包括复合麻醉方法等不足，今后还应进一步进行研究[20]。

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河北省卫生厅科研基金项目(ZD20140266)。

靳红绪(E-mail：33104206@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.020

R737.33

B

1002-266X(2017)05-0062-03

2016-11-11)