规范化统一护理临时双腔静脉导管效果评价

康凯渊，王秀敏，邓成爱，陈倩，李艳芳，秦玲

（昭通市第一人民医院肾内科，云南昭通657000）

规范化统一护理临时双腔静脉导管效果评价

康凯渊，王秀敏，邓成爱，陈倩，李艳芳，秦玲

（昭通市第一人民医院肾内科，云南昭通657000）

目的：探讨规范化统一护理在血液透析用临时双腔静脉导管中的作用。方法：回顾性分析2013年1月至2014年12月昭通市第一人民医院肾内科240例血液透析用临时双腔静脉导管使用情况。总结护理方法，探讨护理效果。结果：右颈静脉179例（74.6%），右股静脉55例（22.9%），左股静脉4例（1.7%）和左颈静脉2例（0.8%）；血流速度160~260 mL/min，右颈静脉明显好于右股静脉；17例符合中心静脉导管相关感染诊断标准（7.1%），158次出现不良事件（3.5%），均给予妥善处理，未发生透析器凝血及其他严重并发症。结论：规范化统一护理，使临时双腔静脉导管功能障碍比率降低。能有效保障透析护理安全，值得推广应用。

临时双腔静脉导管；功能障碍；血液透析护理；规范化统一护理

20世纪60年代起，血液透析技术迅猛发展，维持性血液透析和各类原因所致急性肾功能衰竭患者的存活率和生活质量直线提升，对于维持性血液透析患者而言，使用自体动静脉内瘘进行维持性血液透析患者的长期存活好于使用中心静脉置管的患者〔1〕。有研究显示，新入透析患者中选择临时导管比例较大，国内患者大多数仍然不能提前准备瘘管〔2〕；而临时血管通路置管术因为其迅速建立并能立即使用的优点，也广泛应用于急性血液净化〔3〕，使用导管期间如何做好导管护理，预防相关感染、出血、凝血、血栓、导管脱出等并发症及意外状况，不仅影响到导管的正常使用，还关系到病人疾病的恢复甚至生命，同时因并发症而导致医疗费用的增加对病人及其家庭也是一个沉重的负担。本文通过回顾性资料分析法，总结两年内我科血透室应用规范化统一护理，临时双腔静脉导管的使用情况，取得了较好的护理效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料临床资料来自于我科血透室2013年1月至2014年12月所有使用临时双腔静脉导管行血液透析的各种原因的患者240例。男166例（69.2%），女74例（30.8%），年龄8~85岁，平均年龄（47±0.73）岁。导管选用美国产一次性使用临时双腔静脉导管（品牌：COVIDIEN，规格：8888135132/ 8888135131），型号：13.5Fr/Ch（4.5 mm×13.5 cm）。采用回顾性资料分析法查阅患者血液透析记录单，记录240例患者性别、年龄、诊断、不同患者血液透析概况，掌握患者插管部位、血管选择、血流分布情况、透析处方等信息，统计各种功能障碍发生情况。

1.2护理方法

1.2.1 规范化统一护理管理方略认真落实优质护理服务内涵，严格按照规程推荐配置护士，做到5：1床护比，使护士能够按照要求对当班病人进行周到细致的护理，按时观察病情变化，及时处理。制定紧急护理人力资源调配方案，保障夜间及节假日急诊透析和危重疑难病人护理工作顺利进行。科室建立护士排班需求本〔4〕，在保障护理安全的前提下尽量满足护士需求，实行人性化管理，提高护士满意度和工作积极性。每班由一名资深护士带班，指导当班危重疑难病人护理。对重点病人、重点时段严格监控，预防风险。护士所管机位、病人透析机位固定统一，相对的达到护士所管病人固定；根据病人排班来安排责任护士，使责任护士和所管病人固定，护患双方对彼此的情况较熟悉，有利于健康教育、护士操作和护理管理。制订责任护士工作职责，详尽描述透析护士工作的职责及标准，最基本一条就是掌握自己所管病人的基本情况、透析情况、通路情况、心理状态、健康需求、医从性、家庭支持以及需要特别关注的事项等，发现问题及时和患者、医生沟通处理。定期进行各种应急预案、工作职责标准、健康教育、通路维护、透析护理操作流程等内容的培训及考核，不断提高护士理论水平。建立健全各类透析护理操作流程，按照流程进行操作，避免遗漏。严格按照三查八对制度进行工作，要求上机护士对自己的护理操作达到100%的准确率，上机完毕立即由当班高年资护士进行核对，杜绝任何遗漏。定时进行感染控制检测，保障透析安全。

1.2.2 常规护理参考病房管理方式，根据血透室实际情况，设计规范统一的健康教育计划表，有计划循序渐进进行健康教育。向患者及家属强调保护导管重要性，指导患者注意个人卫生，着宽松清洁干爽棉质衣物，勤洗勤换，保持局部皮肤及导管处清洁干燥、无污染，防止感染，充分调动患者及家属的主观能动性，积极参与导管的护理和保护，提高患者及家属的自我护理能力。严格遵守医院感染管理制度，遵守无菌技术操作，操作中认真执行手卫生制度，细致观察导管及周围皮肤情况：有无红肿、渗血、渗液、疼痛、异味等，发现异常及时处理，年老体弱患者、天气变化时提醒注意保暖，预防感冒咳嗽，以免影响血流量和增加导管感染风险等。

1.2.3 心理护理受血液透析治疗相关知识缺乏、对自身疾病的担忧恐惧、家庭支持缺乏、经济窘迫、医院环境不熟悉特别是透析室封闭管理等因素的影响，绝大部分患者会产生紧张、恐惧、悲观、对医务人员不信任甚至敌对情绪。对血液透析患者采取正确的心理干预能够明显消除消极心理，提高其生活质量〔5〕。严格要求护理人员在接待患者时，态度要和蔼亲切，语气平和，对病人一视同仁。通过耐心细致的讲解、亲切柔和规范的护理操作、沟通中善意信任的肢体语言等，建立和谐信任的护患关系，减轻或缓解患者的各种负面情绪，减轻心理负担，使其能够积极配合，达到改善治疗结局的效果。

1.2.4 预防感染李靖等〔6〕的研究显示股静脉置管（30%）的感染率明显高于颈静脉组（10.34%），韩琳等〔7〕的研究支持了以上观点。股静脉护理需特别注意感染的预防，并且随着置管时间增加，累积感染率呈现逐渐增加的趋势，而有效预防感染，有利于延长导管留置时间〔8〕，因此根据实际情况，制订临时双腔静脉导管操作规范，统一护理操作方法。血液透析过程中，患者着专用病员服进入透析室透析，颈内静脉置管患者上下机及换药时需佩戴口罩，透析护士严格执行无菌技术操作及手卫生制度，按照临时双腔静脉导管操作规范进行护理操作。透析前，认真检查导管口皮肤有无感染，打开包裹导管敷料后、打开肝素帽、连接管路前分别用碘附棉签消毒导管、管道连接处及管口2次，原则：以清洗干净血迹血痂为止。透析结束后，做好导管口的常规消毒。管腔内正压推注盐水和肝素盐水后用一次性实心肝素帽将管口封闭夹好，再用无菌敷料包扎、固定好导管。每次透析均要换药，有渗血、渗液时，随时更换，以减少感染的发生。体温是监测感染发生的重要指征，导管留置过程中密切关注患者体温变化，及时应对感染的发生〔9〕。

1.2.5 预防血栓及血流量不足临时双腔静脉导管一种常见的并发症是导管内血栓，也是导管失功能的重要原因，影响因素包括留置导管使用时间长、患者高凝状态、抗凝剂使用不足、导管冲洗不彻底、封管液的种类和用量以及导管受压等。有研究认为预防导管相关血栓形成的关键在于尽可能减少应用促发血栓形成的物质、减少血流量过低等物理因素、使用最佳插管途径、合理应用封管液、护理时严格无菌操作〔10〕。对高凝状态患者，根据医嘱配合全身使用抗凝药，指导患者合理饮食，限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入比例，必要时采用定期尿激酶封管或每月尿激酶经导管动静脉端输注。急性患者透析后肌酐处于观察期，即暂时不需要透析，但又不能拔管者，每周1次用肝素液封管及换药，防感染及血栓；疑有血凝块，用尿激酶5万单位，利用负压吸力注入管腔内浸泡血栓，保留30 min，回抽，若一次无效，可重复进行。每次透析结束均使用抗凝剂按导管容量进行正压封管防止导管相关血栓形成。血流量不足常常与导管内附壁血栓的形成互为因果，患者不当体位、导管在血管内贴壁、扭曲也与血流量有关，定期用尿激酶经管腔输注有助于溶解血栓，可有效改善透析血流状况。上机前充分评估导管状况，确认血流通畅再上机，指导患者有效配合，取合适体位并保持，积极治疗相关疾病，避免透析中频繁咳嗽、吐痰、烦躁不安等症状重复影响瞬间血流量导致恶性循环等措施，也能有效改善血流量。透析中每30~60 min巡视1次，密切关注动脉压、静脉压等参数的变化，发现异常及时处理。

1.2.6 预防脱管透析过程中，护士行上下机换药等操作时必须以护士去将就管路，不能以管路来将就护士，以免导致导管逐步退出甚至突然脱管，指导患者保持适当体位，身心放松，避免突然的大幅度动作以免脱管。透析结束后，做好临时双腔静脉导管的护理，安全妥善固定导管，使患者舒适。告知患者及家属导管的重要性，应告诫其日常生活中尽量减少活动范围，避免剧烈运动、远距离行走、牵拉导管，并告知一旦导管滑脱，立即压迫止血，及时到医院就诊。

2 结果

240例患者透析4 487次，透析病程1～121次，平均18次。置管位置：以右颈静脉179例（74.6%）为主，其次右股静脉55例（22.9%），左股静脉4例（1.7%）和左颈静脉2例（0.8%）应用较少。血流速度160~260 mL/min，血流速度右颈静脉明显好于右股静脉，均能满足血液透析的要求。置管期间，158次患者出现不良事件（3.5%），其中57次病人中途体温过高处理，最终17例患者诊断为中心静脉导管相关感染（7.1%），8次引血不畅，通过调整患者体位及调整导管位置，血流改善；50次动静脉小壶凝血块，遵医嘱增加抗凝剂用量、增加回水观察次数，安全下机；20次动脉端阻塞，18次静脉端阻塞，均采用另取末梢静脉回血，阻塞端以肝素液利用负压吸力注入管腔内封管后复通；脱管5例，其中3例为患者拒绝治疗私自拔出，另2例为患者在夜间睡眠时不慎脱出，均给予重新置管。未发生透析器凝血及其他严重并发症。

3 讨论

3.1完善了护理管理，促进质量持续改进以提高置管安全使用效果、增加患者舒适度为目标的护理方式不仅是评价临床护理工作的重要指标，也是提供优质护理服务的前提〔11〕。规范化统一护理模式的推行，使临时双腔静脉导管护理工作标准化和流程化，护理管理规范化和条理化，护理质量得到有效保证。

3.2建立良好的护患关系，降低了并发症有报道认为：良好的护患沟通是患者体验医院优质服务的重要内容，更是构建和谐医患关系，提升医院社会形象的有效途径〔12〕。通过流程建造理清了护士工作思路，使新护士能够快速、正确地掌握临时双腔静脉导管护理工作细节，缩短磨合期，提高工作效率，给患者给予整洁舒适、安全信任的治疗环境，建立了良好护患关系。提高了患者依从性，降低了并发症，提高了患者透析质量和生活质量。

3.3规范治疗护理行为，由被动处理变主动预防，保障治疗护理安全规范统一的护理管理方略和血液透析技术操作流程，有效避免各人员之间依据各自习惯进行操作，降低了脱管、漏血、渗血、感染、凝血等护理风险，给病人安全提供保障；紧抓重点时段、重点环节、重点病人的预防，在透析护理管理过程中，有预见性地分析透析护理过程中的风险因素，采取针对性防范措施保证护理安全〔13〕。血液透析室推行规范化统一护理模式后，提高了临时双腔静脉导管护理水平，有效预防和控制了临时双腔静脉导管使用中并发症的发生，全面提升透析护理质量，确保患者透析护理安全。

综上所述，通过构建规范化整体护理方略，注重对护士人性化管理、加强专科知识培训，形成规范统一的临时双腔静脉导管护理模式，有效控制了感染、凝血、脱管等并发症。减轻了患者痛苦、提高透析护理质量，为确保病人安全打下坚实的基础。

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Evaluation of the Effect of Standardized Nursing on Temporary Central Vena Catheterization

Kang Kaiyuan,Wang Xiumin,Deng Cheng'ai,Chen Qian,Li Yanfang,Qin Ling
（Department of Nephrology,The First People’s Hospital of Zhaotong,Zhaotong,Yunnan 657000,China）

Objective:To investigate the effect of standardized hemodialysis nursing on temporary Central Vena Catheterization（CVC）.Methods:Retrospective Analysis of the situation of 240 cases of using temporary CVC in hemodialysis in Department of Nephrology of The First People's Hospital of Zhaotong from January 2013 to December 2014.The nursing methods were summarized and the effect was analyzed.Results:It's found 179 cases（74.6%）of right jugular hepatic,55 cases（22.9%）of right femoral vein,4 cases（1.7%）of left femoral vein,and 2 cases（0.8%）of left jugular hepatic.With the blood flow velocity at 160-260 mL/min,right jugular hepatic was better than right femoral vein.17 cases（7.1%）met the infection diagnostic code of CVC,and 158 adverse events（3.5%）were dealt with appropriately without coagulation in hemodialyzer and other complication.Conclusion:Standardized nursing can low the dysfunction of temporary CVC and make sure the safety of hemodialysis,which is worthy of generalization.

temporary Central Vena Catheterization;dysfunction;hemodialysis nursing;standardized nursing

R472

A

2096-2266（2017）02-0083-04

10.3969/j.issn.2096-2266.2017.02.019

（责任编辑 李杨）

2016-05-10

2016-09-06

康凯渊，主管护师，主要从事血液透析护理研究.