机械通气在急性重度有机磷农药中毒致呼吸衰竭中的应用

高明峰

(响水县人民医院急诊科，江苏 响水 224600)

机械通气在急性重度有机磷农药中毒致呼吸衰竭中的应用

高明峰

(响水县人民医院急诊科，江苏 响水 224600)

目的 探讨急性重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭时机械通气在救治中的作用。方法 收集25例急性重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭患者的临床资料。在常规方法治疗的基础上,均加用机械通气救治,并对其效果进行回顾性分析。结果 25例急性重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭的患者经过机械通气及综合治疗后,成功22例,死亡3例,成功率为88%。结论 在抢救急性重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭时,及时采用机械通气是救治成功的关键。

急性重度有机磷农药中毒;呼吸衰竭;呼吸机;机械通气

急性重度有机磷农药中毒(ASOP)是农村地区医院急诊最多最常见的口服中毒性疾病之一,常并发呼吸衰竭，是本病的主要死亡原因,多发生在急性中毒后几个小时，即胆碱能危象期，也可能发生在中毒后的1～4d，即中间肌无力综合征阶段；不论何时发生，一旦出现呼吸衰竭,早期行机械通气，积极维持呼吸功能，是抢救成功的关键[1]。我院于2014年1月至20015年12月在常规清除毒物,特效解毒药(抗胆碱药与胆碱酯酶复活剂的联合使用)等方法治疗的基础上,及时插管行机械通气抢救急性重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭患者25例,取得较好的临床效果,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月至2015年12月急诊收治的急性重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭患者25例(男7例,女18例),年龄在19岁～71岁,均为口服有机磷农药中毒(甲胺磷10例、乐果8例、敌敌畏5例、对硫磷2例)服药量大约在50～250 mL左右,服药至就诊时间1.5～10 h。入院时患者表现为意识障碍、紫绀、呼吸困难。检体为神志不清，呼吸频数，呈抽泣叹息样，节律不齐，针尖样瞳孔，两肺布满湿罗音。全血胆碱酯酶(ChE)均低于30%,急诊血气分析显示动脉血氧分压<60 mm Hg(PaO),动脉血二氧化碳分压> 50 mm Hg(PaCO2)。其中有7例患者在入院时因呼吸浅慢，立即给予气管插管吸氧吸痰机械通气后洗胃,18例患者在入院后4小时内相继出现呼吸浅慢〈8次/分)，给予气管插管。所有患者临床诊断均符合急性有机磷农药中毒(重度)并发呼吸衰竭[2]。

1.2 方法 所有病例均给予清水彻底洗胃,洗至液清无味,且保留胃管反复洗胃,应用抗胆碱药并尽快达到阿托品化,同时联合运用胆碱酯酶复能剂及给予对症等综合治疗(吸氧、防治感染、利尿、维持水电、营养支持等)。监测生命体征,根据病情，动脉血气分析结果，一旦认为发生呼吸衰竭立即给予呼吸机治疗。25例患者均经口气管插管，采用辅助控制(A/ C)通气模式。设置潮气量为6～8 mL/kg,呼吸频率为12～20次/min,吸呼比为1:1.5～2,触发灵敏度-0.5～1.5 cmH2O,保持气道压力小于35～40cmH2O,吸氧浓度为<50%(一般在35%～50%),肺水肿者给予呼气末正压(PEEP，3～10 cmH2O)，根据患者自主呼吸改善情况及血气分析结果调整吸入氧浓度及通气相关参数。当患者神志转清,自主呼吸明显改善，吸入氧浓度(FiO2)低于40%后，动脉血氧分压(PaO)大于60 mm Hg,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)小于45 mm Hg，血氧饱和度(SpO2)高于95%，可以间断脱机,选用同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)模式，逐步增加停机时间，之后24h若稳定可拔管撤机。

2 结果

25例患者,采用机械通气及综合治疗后,脱机成功并痊愈出院22例(88%),3例死亡,机械通气时间16小时至7天,平均上机时间78h。

3 讨论

急性有机磷农药中毒死亡的主要原因是呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭,而机械通气是目前唯一有效的急救治疗措施[3],中毒早期(胆碱能危象期),胆碱酯酶活性受到抑制,神经肌肉接头处乙酰胆碱不能得到水解，造成大量蓄积,进而导致神经肌肉传导阻滞，临床表现为肌纤维颤动,后期则发生肌张力减退、瘫痪,严重时可致呼吸肌麻痹,引起周围性呼吸衰竭;毒蕈碱样作用又出现肺水肿而导致严重低氧血症,加之中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后可直接抑制呼吸中枢,引发中枢性呼吸衰竭。中间综合征(IMS)发生时间在胆碱能危象症状消失后，迟发性周围神经病变之前，一般在中毒后1～4d,以一组肌无力为主要表现,易发生呼吸肌麻痹,引起通气障碍,发病机制一般认为：胆碱酯酶(ChE)受抑制后,突触间隙内蓄积的乙酰胆碱，持续作用于突触后膜上N2受体，导致神经肌肉接头处传递障碍，临床表现为：抬头无力、睁眼困难、吞咽及发音障碍、呼吸困难，最后导致呼吸衰竭。另外,在ASOP救治过程中,不恰当地使用抗胆碱药，或胆碱酯酶复能剂,可能造成脑水肿。有报道阿托品大量应用,可出现"阿托品化反转",导致脑水肿，由于脑水肿导致中枢抑制,进而引起呼吸衰竭，故阿托品中毒造成脑水肿所致呼吸衰竭亦较常见。无论何种原因所致,一旦发生,及时采取有效人工辅助或代替呼吸〔机械通气〕是抢救成功的关键,机械通气是治疗呼吸功能障碍的主要方法[4]。自主呼吸微弱或无自主呼吸时,采用辅助控制通气(A/C)模式，自主呼吸功能改善后，推荐采用压力支持通气(PSV)加/或同步间歇指令通气(SIMV)。PSV模式辅以压力支持,对患者进行呼吸功能锻炼,有助于逐步脱机。ASOP中毒患者,对于中枢性呼吸抑制恢复快,而呼吸肌麻痹恢复慢。尽早的采用气管插管，机械通气治疗及呼吸道保护措施,能够为解毒治疗争取一定的时间[5]。也只有借助机械通气才能为重度中毒患者达到阿托品化提供时间上的可能,有效地给氧是抢救ASOP1并发呼吸衰竭的先决条件。

通过本组病例分析,体会到在应用呼吸机治疗ASOP时应该注意以下几点(1)插管上机时机: ASOP所致呼吸衰竭，病情来势较凶险,有中间综合征的患者在初期就要采用呼吸机治疗，危重患者有心跳骤停或呼吸衰竭时应马上给予呼吸机治疗[6]， 当ASOP患者出现呼吸频率过快、过慢、紫绀严重、意识障碍、动脉血氧分压(PaO2)<8.0kPa即应行气管插管机械通气,千万不能等到呼吸停止再插管。对已发生呼吸衰竭,首先要插管吸痰机械通气，后洗胃,同时给予阿托品及解磷定等,可避免低氧血症持续时间长,防止因过度缺氧致脑部不可逆损害而致抢救失败。(2)撤机拨管时机:严密观察呼吸麻痹及呼吸功能恢复情况是撤机拨管的有效措施，当患者神志恢复呼吸功能稳定，可逐步调整通气相关参数，稳定24h后可以撤机。停机后患者要求达到自主呼吸规则有力，吸氧浓度低于40%时，动脉血气分析各项指标接近正常。(3)选用恰当机械通气模式: ASOP对伴有肺水肿的,可给予适当PEEP(3～10cmH2O)即可。对不能自主呼吸或者自主呼吸弱的患者，用A/G模式通气，能避免呼吸肌疲劳，和对呼吸机依赖。自主呼吸有效改善后，SIMV+PSV模式有利于早期进行呼吸肌锻炼,可作为脱机模式。(4)加强气道管理:ASOP患者因毒蕈碱样症状,早期气道分泌物多,要注意吸痰;后期因阿托品化,痰液过稠不易吸出,要注意湿化;如出现躁动并抵抗呼吸机,影响机械通气效果,可给予安定、芬太尼、或丙泊芬镇静,使呼吸肌得到充分休息。同时要注意固定好有关管道，防止气管插管脱出。

综上所述,急性重度有机磷农药中毒致呼吸衰竭患者，应适时进行气管插管,选用合适的机械通气模式，并做好气道管理，正确使用呼吸机辅助通气，才能大大提高抢救成功率。

[1] 胡智，杜凯音．呼吸机辅助通气救治急性有机磷农药中毒呼吸衰竭23例[J]．人民军医，2015，58(3)：324．

[2]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008：928.

[3]郑建伟.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭机械通气综合治疗[J]．中国医药指南，2013，11(17):248-249．

[4]蔡小菊，周向东.机械通气在重度急性有机磷中毒并发呼吸功能障碍抢救中的应用价值[J]．实用心脑肺血管病杂志，2014，22(9):84-85．

[5]吴爱萍,潘纯.呼吸机管路更换对呼吸机相关肺炎影响的荟萃分析[J].中华急诊医学杂志, 2012,21(6):587-591.

[6]任继华,汪勇.急性有机磷农药中毒早期呼吸机辅助治疗的临床观察[J].中外医学研究，2014，12(2)：107-108．

Application of mechanical ventilation in respiratory failure caused by acute severe organophosphorus pesticide poisoning

Gao mingfeng

Department of Emergency,The pelple's hospital of xiangshui Country in Jiangshu Province ,xiangshui 224600, China

Objective To investigate the effect of mechanical ventilation in the treatment of acute severe organophosphorus pesticide poisoning combined with respiratory failure.Methods the clinical data of 25 patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning complicated with respiratory failure were collected. On the basis of routine treatment, were treated with mechanical ventilation, and the result were analyzed retrospectively.Results the patients with respiratory failure in 25 cases of acute severe organophosphorus pesticide poisoning patients after mechanical ventilation and comprehensive treatment, 22 cases were successful, 3 cases of death, the success rate is 88%.Conclusion poisoning complicated with respiratory failure in the treatment of acute severe organophosphorus pesticide, timely use of mechanical ventilation treatment is the key to success

acute severe organophosphorus pesticide poisoning; respiratory failure; mechanical ventilation; mechanical ventilation

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.02.066

2095—9559(2017)02—2985—02

2016-04-26