股骨干骨折患者深静脉血栓形成的时间分布及D-二聚体的诊断价值

孙 灏， 魏俊强， 王 瑜， 闫 石

(承德医学院附属医院创伤骨科， 河北 承德 067000)

股骨干骨折患者深静脉血栓形成的时间分布及D-二聚体的诊断价值

孙 灏， 魏俊强， 王 瑜， 闫 石

(承德医学院附属医院创伤骨科， 河北 承德 067000)

目的：探讨股骨干骨折患者下肢深静脉血栓形成(DVT)发生时间规律及血浆D一二聚体浓度对其诊断价值。方法：选取138例于承德医学院附属医院创伤骨科采用手术治疗的股骨干骨折患者，分别于伤后第1天、术前1d、术后1d、术后3d、术后5d测定血浆D一二聚体浓度，并于伤后第1天、伤后第3天、伤后第5天，伤后超过5d及术后第2天、术后第5天、术后第7天、术后第14天行下肢静脉彩超检查。结果：血栓组共纳入23患者例患者，其中8例(5.80%)发生于伤后1～3d，8(5.80%)例发生于术后第2天。患者创伤后D-二聚体水平均值高于正常值，术前1d血栓组D-二聚体水平明显高于非血栓组，差异有统计学意义(P＜0.05)；当D-二聚体临界值为2.31ug/mL时，敏感性为0.631，特异性为0.509当D-二聚体临界值为4.63ug/mL时，敏感性为0.481，特异性为0.807。结论：①患者血栓发生的高峰时间是伤后第3天和术后第1天。②D-二聚体对创伤后下肢静脉血栓的诊断具有一定的诊断价值，术前1d以4.63ug/mL，作为临界值较为合适。③D-二聚体变化趋势与血栓发生的高峰趋势相近。

股骨干骨折； D-二聚体； 深静脉血栓

股骨干骨折在全身性骨折中占较高比例，多见于30岁左右的青壮年，其发病率呈逐年上升趋势，常由直接或间接暴力引起，多为高能量损伤。目前，对于股骨干骨折患者常采用紧急外科手术进行治疗。下肢深静脉血栓是骨科大手术后发生率极高的并发症之一，也是对患者生命健康威胁最大的并发症。其发生原因主要是术后患者需长期卧床休息，活动量明显减少、血液循环状态不佳，形成血栓阻塞下肢深静脉的可能性极高，而血栓脱落还会造成组织缺血缺氧，造成各种严重的并发症，如发现不及时，很有可能对患者的生命健康造成严重威胁。因此，我们连续入选我院2014年6月至2015年12月股骨干骨折患者138例，对其临床资料进行分析，并探讨并发下肢深静脉血栓的危险因素，为临床的早期预防提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2014年6月至2015年12月于承德医学院附属医院创伤骨科采用股骨髓内钉固定的股骨干骨折患者。纳入标准：①依据影像学诊断为单侧股骨干骨折；②术前无凝血功能异常，无其他高危失血因素；③新鲜的股骨干骨折，且围手术期应用低分子肝素钙抗凝治疗(LMWH)抗凝治疗；排除标准：①入院前已有下肢深静脉血栓病史；②病理性骨折；③术前1个月内使用其他抗凝药物者；④骨折伴有血管损伤；⑤严重心脏、肝肾功能异常。本研究共纳入符合标准的患者138例，男83例，女55例；年龄16～75岁，平均46.7岁，血栓组共纳入患者23例，非血栓组共纳入患者115例；本研究得到医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书，患者年龄、性别等一般情况差异无统计学意义。

1.2 方 法

1.2.1 依据患者住院期间有无DVT的发生将患者分为血栓组(23例)和非血栓组(115例)；所有患者分别于伤后第2天、术前1d、术后1d、术后3d、术后5d测定血浆D一二聚体浓度；于伤后第1天、伤后第3天、伤后第5天，伤后超过5d及术后第2天、术后第5天、术后第7天、术后第14天行下肢静脉彩超检查。依据住院期间有无下肢静脉血栓的发生分为血栓组及非血栓组。

1.2.2 DVT预防及治疗方案[1]：所有患者入院后及时检查下肢DVT的症状和体征。所有入选患者若无抗凝禁忌，入院后常规接受低分子肝素抗凝治疗(LowmoLecular Weight Heparin，LMWH)4100IU，脐周皮下注射，1次/d，手术前一日停用，术后12h继续之前的药物预防措施并联合应用双下肢间歇性充气加压装置进行血栓预防(30min/Tid)。采用的是韩国(株)大星产业生产的空气波压力治疗仪(型号MarkIII plus，MK-400)，设置压力40mmHg。术后3d患者疼痛减轻后即鼓励其坐起，由专业康复医师指导患者行功能锻炼。所有术前经下肢静脉彩超诊断为下肢静脉血栓患者均行血管造影明确诊断后，若血栓位于腘静脉及其近端，需接受下腔静脉滤器植入术再行骨折内固定术。术后采用低分子肝素钙4100iU日二次皮下注射，联合使用华法林钠2.5mg日一次口服溶栓治疗，期间需监测凝血功能，当国际标准化比值达2～3之间时停LMWH，继续口服华法林钠，并定期复查彩超以观察血栓的动态变化情况。术后发现DVT者根据血栓类型置入或不置入下腔静脉滤器，但是同样应用低分子肝素钙4100U日二次皮下注射和华法林钠2.5mg日一次口服溶栓治疗，直到静脉再通。术后1个月和3个月进行肺栓塞的随访。

1.2.3 下肢静脉血栓的检测[2]：设备采用的是美国GE公司LOGIC L7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10～12MHz，应用血管检查条件。彩色多普勒采用的诊断标准是：①静脉管腔不能压闭；②管腔内为低回声或无回声；③血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号；④脉冲多普勒显示无血流或频谱。D-二聚体检测设备采用CA-8000(Sysmex公司，日本)全自动血凝仪，D-二聚体采用免疫比浊法。

1.3 统计学方法：应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料首先使用Shapiro—Wilk检验判断数据是否为正态分布，本文计量资料均为正态分布，且方差齐性，以s)表示，采用两独立样本t检验；以不同的D-二聚体检测值为临界点，以每个临界点对应的敏感度(真阳性率)为纵坐标，以1一特异度(假阳性率)为横坐标做ROC曲线，计算ROC曲线下面积、标准误、渐进P值、95%可信区间(confidence interval，CI)，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 DVT的发生情况

2.1.1 临床基线数据通过对临床基线数据的比较分析发现，血栓组较非血栓组复杂骨折比例较高、手术时间长，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者在性别、年龄、体重指数、内科合并症上差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

2.2 血栓发生时间分布通过对全部患者血栓发生时间统计并绘制频数分布曲线(图1)：全部患者伤后第1天、伤后第3天、伤后第5天、伤后大于5～7d、术后第2天、术后第5天、术后第7天、术后第14天新发生血栓例数分别为2(发生率1.45%)、6(4.35%)、2(1. 45%)、1(0.72%)、8(5.80%)、2(1.45%)、1(0.72%)、1 (0.72%)。

表1 血栓组和非血栓组患者临床基线数据比较

图1 股骨干骨折血栓时间分布表

图2

2.4 D-二聚体：本组患者D-二聚体值符合正态分布，血栓组与非血栓组不同时间点的比较见结果见表2。术前1d血栓组D-二聚体平均值高于非血栓组，差异具有统计学意义(P=0.032＜0.05)，其他时间点两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。将患者不同时间点D-二聚体的平均值做时间分布曲线(图2)，发现D-二聚体高峰时间为伤后和术前1d。以术前1d非血栓组D-二聚体值为参考，血栓组D-二聚体值做对照绘制ROC曲线，依据ROC曲线计算出曲线下面积为AUC为0.659，说明D-二聚体对下肢静脉血栓有一定的诊断价值但意义较低，当D-二聚体临界值为2. 31ug/mL时，敏感性为0.631，特异性为0.509当D-二聚体临界值为4.63ug/mL时，敏感性为0.481，特异性为0.807。

表2 血栓组和非血栓组D-二聚体比较(ug/mL)

3 讨 论

3.1 股骨干骨折DVT的发病：在常规的药物及物理预防下，股骨干骨折患者围手术期，通过血管管彩色多普勒检查发现股骨干骨折下肢静脉血栓形成的发病情况。本文在充分采取抗凝措施的情况下股骨干骨折的下肢静脉血栓的发病率为16.67%，略高于近期文献报道的发生率14.72%，考虑患者纳入的随机误差。通过对患者伤后规律应用下肢静脉彩超检测DVT的形成研究血栓形成的时间分布，研究发现共有两个血栓发生的高峰时间段，分别是伤后前3d和术后第1天。分析其原因如下：①患肢因疼痛拒绝任何主动及被动活动，造成下肢肌肉泵作用减退，下肢静脉回流缓慢。②股骨干骨折属于高能量损伤，受伤时外力对周围肌肉，血管以及骨折碎片对周围组织的损伤，造成静脉内膜的损伤启动机体凝血系统，同时外伤或骨折后血小板粘聚力增加，伤后严重脱水使血液浓缩并处于高凝状态，以及外伤及骨折启动机体应激反应造成血液成分的改变，打破机体凝血—抗凝平衡促进下肢血栓的形成。③患者及家属因对血栓认识不足，术前物理措施的实施造成患肢疼痛使患者及家属在心理上排斥物理预防措施。研究已经表明，下肢骨折患者延迟手术会增加下肢DVT发生率，每延迟24h，DVT发生率增加4.1%～17.6%[3]，文中3～5d患者血栓发生数明显下降，考虑手术准备时间较短致使超过5d的患者病例数较少所致。④血液高凝状态：外伤或骨折后血小板粘聚力增加，严重脱水使血液浓缩并处于高凝状态。2009版和2016版的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》均指出骨科大手术患者术后血栓发生的高峰时间是术后24h内，这与本研究的结果吻合，分析其原因主要是：①手术时复位和固定难以避免会造成骨折周围静脉的损伤或血流动力学改变；②围手术期的禁食水造成血液的浓缩，会增加深静脉血栓发生的机率；③术后早期的疼痛和局部水肿会限制肢体的活动，造成血流缓慢；④术后患者的应激状况会增加血小板的粘聚力。

3.2 D-二聚体在股骨干骨折DVT发病的诊断价值：D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，其血浆浓度在发生急性血栓的患者可显著增加。D-二聚体升高见于创伤、手术、恶性肿瘤、炎性反应、感染、弥散性血管内凝血、妊娠和高龄等疾病的过程中。D-二聚体具有极强的敏感性，但因特异性较低，临床上常常用来作为严重创伤及大手术后可疑血栓的排除标准。

本研究纳入患者中，术前1d血栓组D-二聚体平均值明显高于非血栓组，统计学分析差异有统计学意义(P＜0.05)。其他时间点虽然血栓组较非血栓组平均值高，但统计学分析差异无统计学意义(P＞0.05)。以术前1d血栓组和非血栓组患者D-二聚体值做ROC曲线，可得出曲线下面积AUC=0.659，因此可认为D-二聚体对股骨干骨折后下肢深静脉血栓形成具有一定的诊断意义，这与国内外部分文献报到D-二聚体对下肢静脉血栓具有一定的诊断价值结论相一致，但仍有部位文献报到D-二聚体对下肢静脉血栓的诊断意义有限。部分研究显示D-二聚体具有较高的敏感性而特意性较差。据Swaroopa Pulivarthi[4]等的研究显示，并不建议常规应用实验室推荐数据(500ug/ mL)诊断和排除下肢静脉血栓。D-而聚体因其易受多种因素影响，例如年龄、性别、体重指数、抗凝时间等，现部分学者研究经过年龄校正的D-二聚体诊断标准以及辅助下肢静脉血管彩超、肺部增强CT扫描等措施来提高D-二聚体对下肢静脉血栓的诊断价值。

通过ROC曲线得出当 D-二聚体临界值为2. 31ug/mL时，敏感性为0.631，特异性为0.509当D-二聚体临界值为4.63ug/mL时，敏感性为0.481，特异性为0.807。有研究显示，患者伤后不同时间内，不同年龄阶段D-二聚体诊断下肢静脉血栓的截段点不同，临床工作者需要在工作中予以考虑，避免不必要的检查。将患者不同时间点的D-二聚体值平均值±标准差绘制成伤后D-二聚体变化趋势图，可见D-二聚体于伤后和术后第1天出现明显升高，这与血栓发生的高峰时间相吻合，提示血浆D-二聚体与血栓发生有一定的关系。

[1] 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2016，(36)：65～71.

[2] 彭志平，林云.彩超对下肢深静脉血栓筛查的意义[J].中国超声医学杂志，2013，29(2)：167～169.

[3] Smith EB，Parvizi J，Purtill JJ.Delayed surgery for patients with femur and hip fractures-risk of deep venous thrombosis [J].Trauma，2011，70(6)：113～116.

[4] Swaroopa Pulivarthi，Murali Krishna Gurram.Effectiveness of D-Dimer as a screening test for venous thromboembolism：An Update[J].N Am Med Sci，2014，6(10)：491～499.

Deep Vein Thrombosis and D-dimer in Patients with Femoral Shaft Fracture

SUN Hao， WEI Junqiang， WANG Yu， et al
(The Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Hebei Chengde067000，China)

Objective：To investigate the factors associated with the incidence of deep vein thrombosis (DVT)and D-dimer in the patients with femoral shaft fracture.Methods：Enrolled in the study were 138 patients with femoral shaft fracture who had been treated from June 2014 to December 2015.They were reseanched according to the presence or absence of DVT.The D-dimmer levels were examined for all the cases on the first day after admission，the day before surgery，the 1st，3rd，and 5th day after surgery.Results：In this cohort，DVT occurred in 23 cases.8 cases(5.80%)occurred in 1 to 3 days after injury，and 8(5.80%)cases were born at postoperative day second.The level of posttraumatic D-dimer was higher than the normal value. In 1 day before surgery，the D-dimer in thrombus group was significantly higher than non thrombus group，the difference was statistically significant(P＜0.05)，and third days after the surgery D-dimer level decreased gradually.When the D-dimer critical value was 2.31ug/mL，its sensitivity was 0.631 and its specificity 0.509 in the diagnosis of DVT；when the D-dimer critical value was 4.63ug/mL，the sensitivity was 0.481 and the specificity was 0.807 in the diagnosis of DVT.Conclusions：Perioperative DVT may happen in the patients with femoral shaft fracture，mostly involving the near end.Peak time of thrombus was 3 days before injury and 1 day after surgery in both groups.The incidence of DVT may be associated with the injury violence.The appropriate critical value of D-dimer may be 3.6 mg/L In 1 days before surgery.The change trend of D-dimer was similar to that of thrombosis

Femoral shaft fractures； D-dimer； Deep venous thrombosis

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.014

1006-6233(2017)01-0041-05

河北省承德市科技局资助课题，(编号：201601A045)

闫 石，Email：yanshi1967＠163.com