小组式手-臂双侧强化训练对痉挛型偏瘫脑性瘫痪儿童功能独立性和生活质量的影响

王灿，姜志梅，王亚男，孙艳秋，汤敬华，李雪梅，冯欢欢

小组式手-臂双侧强化训练对痉挛型偏瘫脑性瘫痪儿童功能独立性和生活质量的影响

王灿，姜志梅，王亚男，孙艳秋，汤敬华，李雪梅，冯欢欢

目的探讨小组式手-臂双侧强化训练(HABIT)对痉挛型偏瘫儿童功能独立性和生活质量的影响。方法2015年11月至2016年9月入院的符合标准的痉挛型偏瘫患儿20例，随机分为对照组(n=10)和试验组(n=10)。对照组接受常规作业治疗训练，试验组采用常规作业治疗结合小组式HABIT每天1 h，两组均治疗8周。分别于治疗前、后采用Carroll双上肢功能评定量表(UEFT)、儿童功能独立性评定量表(WeeFIM)和中文版儿童生活质量量表(PedsQLTM)3.0进行评价。结果治疗后，两组UEFT评分、WeeFIM评分和PedsQLTM3.0评分均较治疗前明显提高(t＞3.970,P＜0.01)，且试验组评分均高于对照组(t＞2.306,P＜0.05)。结论小组式HABIT可改善偏瘫儿童的上肢精细功能和双手协调能力，提高儿童的功能独立性和生活质量。

脑性瘫痪；小组式手-臂双侧强化训练；功能独立性；生活质量

[本文著录格式]王灿，姜志梅，王亚男，等.小组式手-臂双侧强化训练对痉挛型偏瘫脑性瘫痪儿童功能独立性和生活质量的影响[J].中国康复理论与实践,2017,23(2):199-202.

CITED AS:Wang C,Jiang ZM,Wang YN,et al.Effects of hand-arm bimanual intensive training in group on functional independence and quality of life of children with hemiplegic cerebral palsy[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(2):199-202.

脑瘫是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑瘫的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题[1]。脑瘫是导致儿童运动残疾的主要疾患，对于痉挛型偏瘫脑瘫患儿，上肢问题往往重于下肢，且双手协调障碍对患儿的影响要大于单纯的患侧肢体障碍的影响，协调障碍严重降低患儿的功能独立性，影响患儿的生活质量[2]。因此，提高偏瘫患儿的双手协调能力尤为重要。

手-臂双侧强化训练(hand-arm bimanual intensive training,HABIT)是一种新的目标导向性、以活动为基础的作业疗法，它基于运动学习原理和神经可塑性理论，通过双手目的性重复的作业活动，对两侧上肢进行任务强化及塑型训练[3]。本研究以小组形式对痉挛型偏瘫脑瘫患儿进行HABIT，观察其对上肢功能、功能独立性及生活质量的影响，从而为本疗法的推广使用提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年11月至2016年9月在本院明确诊断并收入住院治疗的痉挛型偏瘫患儿20例。

纳入标准：①符合2014年第六届全国儿童康复、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议的痉挛型偏瘫的诊断标准及分型标准；②年龄3～6岁；③脑瘫粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)分级Ⅰ～Ⅱ级；脑瘫儿童手功能分级系统(Manual Ability Classification System,MACS)分级Ⅰ～Ⅲ级或双上肢抬离桌面15 cm，腕背屈＞20°，双手掌指关节活动度＞10°，表明双手有粗大抓握能力；④患儿及家属对治疗方法知情同意；⑤认知良好，能听懂简单指令，韦氏学龄前儿童智力测验量表(Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence,WPPSI)总智商≥70。

排除标准：①其他病因引起的不符合脑瘫诊断标准或诊断为非痉挛型偏瘫；②有严重并发症；③入组前半年内进行过矫形手术或肉毒毒素神经阻滞术，或计划在实验期间进行肉毒素注射；④认知能力差，不能听懂简单指令或不配合治疗(总疗程时间＜30 h)。

将纳入患儿采用随机数字表法分为两组。两组性别、年龄、GMFCS分级及MACS分级方面比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较(n)

1.2 方法

两组均采用综合康复治疗，包括物理治疗(physical therapy,PT)、作业治疗(occupational therapy,OT)、言语治疗(speech therapy,ST)、理疗、按摩等。对照组采用常规OT，试验组采用常规OT结合小组式HABIT训练。

1.2.1 常规OT

即针对患侧上肢在躯体结构功能与活动方面的一对一训练。包括躯体结构与功能训练，搬运、移动及操纵物品，精巧手的使用，日常生活活动能力训练[4]。每次训练0.5 h，每天1次，每周5 d，连续8周。

1.2.2 小组式HABIT训练

每5个患儿为一个小组进行训练，每次1 h，每天1次，每周5 d，连续8周。包括以下步骤。

首先依据患儿的能力，列举一些适合他们的需要双手完成的游戏。训练前询问他们想完成的目标，依此设置相应的任务。

在训练前，告知患儿每只手该如何使用，以防止代偿出现(如单手执行任务)。如果患儿试图不恰当地使用健侧手，任务暂停，提醒患儿任务规则。但应避免使用口头或身体的约束(如不断督促患儿使用患侧手)。

任务分为全任务和部分任务。在全任务中，健手为主力手，患手为辅助手，例如在绘图过程中，目标是使用不同颜色笔来完成一幅图。运动组成包括抓笔，除去笔帽，用患侧手放置及稳住画纸，然后用健侧手在画纸上画画。部分任务指会诱发目标动作的对称的双手活动，例如，完成乐高积木游戏后，要求患儿分别用每只手从桌子上拿起积木块儿然后把它放回盒子里，越快越好。记录患儿能在30 s内放回盒子里的积木数量。用对称的双手活动让患儿练习目标动作(即抓握和手腕拉伸)。

任务难度升级。随着运动的改善，通过要求更高的速度和精确度，或通过提供需要更熟练的运用患侧手臂的任务(如从将患侧手作为稳定物品角色的活动中转移到实施操纵的活动)，将任务难度升级。但每次任务的升级都要考虑到患儿实际的能力。

家长的参与。告知家长每天训练结束回家后，监督患儿，尽量多使用双上肢共同参与日常活动，避免健侧上肢的代偿。

1.3 疗效观察

国内已有研究表明Carroll双上肢功能评定量表(Carroll Upper Extremities Functional Test,UEFT)在痉挛型偏瘫患儿中具有很好的信度和效度，且使用UEFT能很好地反映患儿脑瘫偏瘫情况[5]；儿童功能独立性评定量表(Functional Independence Measure Children's Edition,WeeFIM)和中文版儿童生活质量量表(Chinese Version Pediatric Quality of Life Inventory, PedsQLTM)3.0具有很好的信度、效度和临床应用价值[6-7]。

采用UEFT评定上肢精细功能和双上肢的协调能力，WeeFIM评定功能独立性，PedsQLTM3.0评定患儿的生活质量。分别于训练前、训练8周后对患儿进行测评。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料以(±s)表示，组内前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验。显著性水平ɑ=0.05。

2 结果

2.1 UEFT评分

治疗前两组患儿患肢UEFT评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后两组UEFT评分均显著高于治疗前(P＜0.001)，且试验组UEFT评分高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后患肢UEFT评分比较

2.2 WeeFIM评分

治疗前两组患儿WeeFIM量表评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后两组评分均显著高于治疗前(P＜0.001)，且试验组评分高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后WeeFIM评分比较

2.3 PedsQLTM3.0评分

治疗前两组患儿PedsQLTM3.0评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后两组评分均高于治疗前(P＜0.05)，且试验组评分高于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后PedsQLTM 3.0脑瘫量表评分比较

3 讨论

脑瘫是导致儿童运动残疾的主要疾患，其中有60%的脑瘫患儿存在手功能障碍和上肢的运动协调障碍，痉挛型偏瘫患儿表现更为明显[8]。痉挛型偏瘫患儿由于单侧肢体的功能受限易出现单侧忽略，最终导致患侧肢体的废用[9]。因此，对于偏瘫患儿，提高患侧肢体使用的次数和质量是关键。

针对痉挛型偏瘫脑瘫患儿，目前研究较多的治疗方法有限制性诱导疗法和HABIT法，研究表明前者在偏瘫患儿的上肢康复中是很有前景的方法，但局限于偏瘫患儿，且是一种单侧强化干预方法，而儿童功能独立性的提高需要双手协调的使用，因此，用健侧上肢诱发患侧上肢运动比单纯地限制健侧更有利于运动的改善[10]。而HABIT是一种功能性训练方法，它利用限制性诱导的关键因素——密集强化训练，通过将双手功能性活动与结构化的任务相融合，以达到提高双手协调性的目的[11]。

关于HABIT的研究，Charles等在文献中提到，HABIT可以以“一对一”的形式开展，也可以以小组的形式开展。对于“一对一”，国内外都有文献报道其可增加患侧上肢的使用次数及提高活动质量，明显改善偏瘫患儿的双手协调功能和日常生活活动能力，且对小年龄组疗效更佳[2,12-14]。而以小组的形式开展，国外有研究显示，其可明显改善患儿的功能独立性及日常生活能力，但国内还缺乏这方面的研究[15]。在训练时间的研究上，国外多采取的是每天6 h、持续10 d的方法。结合我国国情，国内研究表明HABIT每天1 h比每天0.5 h效果更佳，相比于12周的治疗，8周为最佳疗程时间[14]。以上均说明短期高强度的训练效果更好。此外，Weinstein等[16-17]研究表明，偏瘫患儿经过HABIT训练后，大脑的活化水平提高，神经可塑性发生改变。

本研究利用之前的研究结果，采用每天1 h、疗程8周的方式对偏瘫患儿进行密集训练，结果显示，经过2个月的训练，两组患儿在UEFT、WeeFIM和PedsQLTM3.0三个量表的评分上均较治疗前有所提高，且试验组的评分优于对照组。表明小组式HABIT训练显著改善偏瘫患儿的上肢功能和双手协调能力，提高患儿的功能独立性和生活质量，这与国外的研究结果相一致。HABIT的训练包括全任务和部分任务训练，全任务训练将两手合理分工，一手为主，一手辅助，极大促进双手协调的运用，提高患儿日常功能的独立性。部分任务训练中两只手做同样的活动，可以让健侧手提供一个模板，令患侧手在同一时间按照这个模板活动，如此密集反复的运动可很好地改善患侧上肢的精细功能。此外，考虑到如此高强度且重复性的训练很容易导致患儿的不配合，本研究中采用小组式的训练，利用患儿喜欢游戏、喜欢与同伴交流以及喜欢模仿等心理特点，将游戏贯穿在训练过程中，增加了训练的趣味性，极大地调动了患儿的主动性，不仅能够使患儿享受游戏的快乐，而且达到了治疗的目的[18]。同时，小组式训练为患儿提供了丰富的治疗环境。研究表明，丰富环境不仅与正常脑发育有关，而且对脑损伤修复具有显著的促进作用，可通过系统水平、细胞水平、分子水平等途径影响脑的可塑性[19-20]。因此，以小组的形式开展训练，可以提高患儿的社会交往和合作能力，从而很好改善其功能独立性和生活质量。

总之，此研究已表明将小组式HABIT应用于偏瘫患儿，疗效值得肯定，为该疗法的临床应用提供一些依据。但本研究只是一个初探性的研究，还存在一些不足，如所选取的是轻中度手功能障碍的患儿，对于重度手功能障碍患儿的疗效还不确定；此外，本研究选取8周作为总疗程时间，至于8周的密集强化训练疗效能够持续多久，仍需作进一步的研究。

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Effects of Hand-arm Bimanual Intensive Training in Group on Functional Independence and Quality of Life of Children with Hemiplegic Cerebral Palsy

WANG Can,JIANG Zhi-mei,WANG Ya-nan,SUN Yan-qiu,TANG Jing-hua,LI Xue-mei,FENG Huan-huan
The Third Affiliated Hospital of Jiamusi University,Rehabilitation College of Jiamusi University,Jiamusi,Heilongjiang 154003,China

JIANG Zhi-mei.E-mail:mynard93@163.com

ObjectiveTo explore the effects of hand-arm bimanual intensive training(HABIT)in group on functional independence and quality of life of children with hemiplegic cerebral palsy.MethodsFrom November,2015 to September,2016,20 children with hemiplegic cerebral palsy were randomly divided into control group(n=10)and experimental group(n=10).Both groups received routine occupational therapy,and the experimental group received HABIT in group one hour per day additionally,for eight weeks.They were assessed with the Carroll Upper Extremities Functional Test(UEFT),Functional Independence Measure Children's Edition(WeeFIM)and Chinese Version Pediatric Quality of Life Inventory(PedsQLTM)3.0 Cerebral Palsy Module respectively before and after treatment.ResultsAfter treatment,the scores of UEFT,WeeFIM and the PedsQLTM3.0 improved in both groups(t＞3.970,P＜0.05),and were higher in the experimental group than in the control group(t＞2.306,P＜0.05).ConclusionHABIT in group could improve the fine function of upper extremity and hands coordination of children with hemiplegic cerebral palsy,and enhance the functional independence and quality of life.

cerebral palsy；hand-arm bimanual intensive training in group；functional independence；quality of life

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.02.016

R742.3

A

1006-9771(2017)02-0199-04

2016-10-20

2016-11-23)

1.佳木斯大学研究生科技创新项目(No.YM2016-089)；2.佳木斯大学科技创新团队项目(No.Cxtd-2013-02)。

佳木斯大学附属第三医院，佳木斯大学康复医学院，黑龙江佳木斯市154003。作者简介：王灿(1989-)，女，汉族，河南郑州市人，硕士研究生，主要研究方向：小儿脑损伤发病机制及早期防治研究。通讯作者：姜志梅，女，博士，教授，主任医师。E-mail:mynard93@ 163.com。