家属指导的髋外展肌群训练对偏瘫患者的影响

毛利，牟翔，袁华，胡旭，孙玮

脑卒中和脑外伤具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点[1-2]。50%～80%患者后遗不同程度下肢功能障碍、步态异常[3]。研究证实髋部肌肉力量的增加有利于偏瘫患者平衡和步行能力的改善[4-7]。此外，研究也证实了家庭康复对偏瘫患者的必要性和有效性[8-11]。本研究探讨家属指导的髋外展肌群训练对偏瘫患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月～2016年12月在我科住院治疗的脑卒中患者50例，符合第四届全国脑血管病会议诊断标准[12]。50例患者随机分为2组各25例。①家庭组，男20例，女5例；年龄(52.59±9.21)岁；病程(61.65±11.32)d；脑出血14例，脑梗死11例；左侧偏瘫11例；右侧14例。②治疗师组，男19例，女6例；年龄(53.15±9.12)岁；病程(62.75±10.46)d；脑出血13例，脑梗死12例；左侧偏瘫12例；右侧13例。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组均进行常规康复治疗：包括药物治疗、物理因子治疗、作业治疗、运动疗法和针灸等，其中，运动疗法主要运用神经促通技术增加患侧肢体的运动功能，包括躯干及骨盆的控制训练；髋关节控制训练；膝关节控制训练；踝背屈诱发训练；站立平衡训练；单腿站立训练；步行训练等，每次40min，每周6次，连续治疗6周。在此基础上，家属指导家庭组患者进行髋外展肌群训练，治疗师指导治疗师组患者进行髋外展肌群训练。①治疗师组：根据患者的肌力评估结果选择适当颜色的Thera-Band弹力带[13]。仰卧位，在患髋稍内收位、外展5°位置和最大外展位利用Thera-Band弹力带进行等长抗阻训练，并尽量长时间维持。每个位置先后做2组动作，每组12次，组间休息30～60s；仰卧位，在双桥的基础上，骨盆向左右两侧进行侧向移动；站立位，患者双足前后分开站立(前后距离约一步)，双足横向宽度与肩同宽，保持躯干垂直，辅助患者逐步将两足间的横向距离缩小，随着患者功能进步，可逐渐达到双足前后一线；横向移动：站立位，患者沿着地面上画的直线向患侧横向跨步。每次40min，每周6次，连续治疗6周。②家庭组：治疗前，治疗师教会家庭组家属和患者上述四种髋外展肌群训练方法，并告诉家属相关注意事项：多角度等长抗阻收缩过程中，及时口头和手法纠正患者出现的憋气、躯干侧屈等代偿动作，鼓励和监督患者每次动作维持足够时间，并令患者体会患髋外展肌群收缩及抗阻的紧绷感。仰卧位时，鼓励患者做出正确的双桥动作，且纠正骨盆移动时上部躯干和头颈部的代偿。患者站立时，给予距离缩小的辅助量要依据患者的具体情况，不能缩小横向距离导致患者失平衡甚至摔倒，保证患者的安全。横向跨步时，通过视觉和言语反馈，尽量确保横跨的轨迹不偏离直线。治疗师监督家属指导患者训练40min，确保家属和患者均掌握了以上4种髋外展肌群训练方法。然后家属指导患者训练，每次40min，每周6次，连续治疗6周。每周训练后家属向治疗师汇报训练情况，治疗师进一步纠正和规范训练内容。

1.3 疗效标准 ①Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)评定[14]：由评价者要求并观察患者做出14个项目的活动。每个项目的评分由0～4分，0分代表无法完成动作，4分代表可正常完成动作，总分56分。②Fugl-Meyer下肢运动功能评定(Fugl-Meyer Assessment of Lower Extremity，FMA-LE)评定[15]：运动功能最高分100分，只选取下肢运动功能的评定项目，共17项，最高分34分。③徒手肌力检查(Manual Muscle Testing，MMT)评定[16]：采用Lovett分级法评定标准。④Holden功能性步行量表(Holden Functional Ambulation Category Scale，FAC)评定[16]：评定等级分为0～5级， 5级任何地方都能独立步行。4级可在平地上独立步行，在楼梯或斜坡上行走需帮助； 3级需1人在旁监护或用言语指导，但不接触身体；2级需1人在旁间断的接触身体帮助行走，步行不安全；1级需1人连续不断地帮助才能行走；0级不能步行或需2人以上的协助。⑤功能独立性测量(Functional Independence Measurement，FIM)中的“行走/轮椅”进行评定[17]：首先确定是行走还是轮椅，有些患者既可走也可用轮椅，评估时以其主要的活动方式进行评分。因为部分患者治疗中改变移动方式，则根据治疗6周后的行走方式重新评估治疗前得分。最高7分，最低1分。

2 结果

治疗6周后，2组的BBS、FMA-LE、MMT、FAC及FIM量表评定均较治疗前明显提高(均P<0.05)，2组间比较均差异无统计学意义。见表1～3。

表1 2组治疗前后BBS、FMA-LE及FIM评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05

表2 2组治疗前后MMT量表评定比较 级，例

2组与治疗前比较，P<0.01

表3 2组治疗前后FAC量表评定比较 级，例

2组与治疗前比较，P<0.01

3 讨论

家庭是脑卒中患者最重要的社区支持资源，直接影响到患者的疾病康复与转归[18]。何爱群等[19]以“患者为中心”进行了家庭康复指导需求调查分析，指出58.33%的患者面临功能性行走困难。“具体家庭训练指导需求”包括了功能性行走。平衡问题是脑卒中患者最常见的功能障碍之一，存在平衡功能障碍的患者常伴随着较差的日常生活活动能力和移动能力，同时跌倒的风险增加[20]。且郭京伟等[21]采取的多种强化髋外展肌群方法均能显著改善患者的平衡功能和步行能力，因此本研究探讨髋外展肌群训练的家庭康复对偏瘫患者的影响。

邵爽等[22]发现应用在社区中治疗肢体功能障碍的康复技术多与医院中应用的技术相仿，且过于复杂，需要经过长时间的学习和实践才能够掌握，很多患者和家属在理解和学习上都存在困难。因此本研究选择了4种简单易操作的训练方法。偏瘫患者步态周期明显高于正常人，双腿支撑期所占比例明显增加，而患侧单腿支撑期所占比例明显减少[23]。研究发现[24]，髋外展肌群的最大力矩在当它被拉长的时候产生。当髋关节稍微内收或处于中立位时，外展肌群可以产生最大力矩。而这个冠状面上的髋关节角度，通常发生在步态周期中的单脚支撑期，此时髋关节在冠状面上的平衡需要这些肌肉来维持。运动疗法研究发现，与等张收缩相比，等长收缩增加肌力的效果更显著，且小强度多次数的抗阻练习与大强度少次数的抗阻练习相比，训练效果没有显著差异[25]。郭京伟等[21]已证实了其余3种训练方法均能显著改善患者的平衡功能和步行能力。

雷芬芳等[26]发现家庭康复指导实施者多为主管医生和护士，由治疗师提供的只占17.6%。赖桂凤等[27]指出73.5%患者出院回家后有进一步接受康复治疗的愿望，能够进行比较规范的肢体功能训练者仅6.0%。本研究中，家庭组治疗前，治疗师一对一教会家属和患者髋外展肌群训练方法，并告知相关注意事项，治疗师监督家属指导患者训练40min。且家属每周1次的训练汇报及治疗师的纠正，均确保了家属指导的规范性。

马晓超等[28]发现了患者和家属对家庭康复的渴求，同样也提出了家庭康复的专业指导人员少、治疗方案复杂、训练不到位、依从性差等情况。本研究参与者皆有较好的康复欲望和良好的家庭支持，治疗方法简单易行且治疗师一对一专业指导和监督。结果表明髋外展肌群训练和治疗师指导的髋外展肌群训练均能明显改善脑卒中患者的平衡和步行能力，且2组效果无明显差异。提示髋外展肌群训练可加入出院回家后有进一步接受康复治疗愿望的家庭康复方案中，以满足患者家庭康复中功能性行走的指导需求。后续的临床研究将进一步确认含髋外展肌群训练的家庭康复方案的疗效。

后续的家庭康复方案将继续遵循以下原则：①充分调动家属和患者的积极性，充分发挥家属的指导监督作用。②具体的方法要简单有效。③家庭康复开始前，治疗师教会家属和患者方法，并告知注意事项，必要时可让家属亲自体会训练方法。④家庭康复开始前，治疗师要检测家属和患者对训练方法的熟练情况，确保家庭康复的规范性。⑤治疗师要定期随访，确保家庭康复的效果。

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