电针配合盆底肌电生物反馈治疗对脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效观察

章志超，熊键，王小云，李洁，宋翼龙，马艳

神经源性膀胱(Neurogenic bladder, NB)是脊髓损伤(Spinal cord injury，SCI)患者常见并发症之一，因其导致的反复泌尿系感染、泌尿道结石、肾脏积水及肾功能衰竭是导致患者晚期死亡的主要原因。因此，重建SCI患者膀胱功能、降低因神经源性膀胱引起的并发症对提高患者生存质量具有重要意义。目前神经源性膀胱的主要治疗方法包括：药物治疗、康复训练(导尿技术、盆底肌训练、行为训练等)、外科治疗及神经调节技术等[1-2]。

有大量的研究证实盆底肌训练对改善神经源性膀胱患者膀胱功能具有积极的治疗作用[3-6]。中医治疗在神经源性膀胱的治疗方面也具有积极的治疗作用[7-11]。本研究采用电针联合盆底肌电生物反馈治疗SCI后神经源性膀胱患者，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月～2014年12月在我科住院的脊髓损伤患者，均经脊髓CT/MRI检查确诊，诊断符合美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association, ASIA)发布的《脊髓损伤神经学分类国际标准》[12]及中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会发布的《脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南》诊断标准[2]。纳入标准：骶髓以上SCI患者；病情稳定，不需大量输液；留置尿管已拔除，年龄、性别不限；自愿参加并签署康复治疗知情同意书。排除标准：伴有严重脑、心、肺等重要脏器疾病者；伴有严重肾脏疾病，如肾结石、肾炎、肾积水等；伴有严重前列腺增生症；并发膀胱或尿道损伤、畸形及狭窄等；有电刺激治疗禁忌证者。患者38例随机分为2组各19例，①对照组19例：男12例，女7例；年龄22～60岁，平均(35.37±17.78)岁；病程4～11个月，平均(7.76±2.47)个月；脊髓损伤节段：颈段3例，胸段10例，腰段6例。②观察组19例：男14例，女5例；年龄19～56岁，平均(33.12±18.29)岁；病程3～15个月，平均(8.84±3.19)个月；颈段2例，胸段12例，腰段5例。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 对照组患者均严格执行饮水计划并记录排尿日记，统一由1名经过培训的护理人员实施清洁间歇导尿，由1名经过盆底肌电生物反馈治疗培训的康复治疗师进行盆底肌电生物反馈治疗。①饮水计划：根据中国康复医学会康复护理专业委员会制定的神经源性膀胱康复护理指南(2011年版)制定饮水计划[13]。每日早、中、晚三餐时摄入液体各400ml(包括水、流质、汤或粥类)，早中餐及中晚餐之间各饮水200ml，晚8点至次日早上6点不饮水，每日液体摄入量1600ml左右。②清洁间歇导尿(clean intermittent catheterization, CIC)：实施清洁间歇导尿前向患者进行康复知识宣教，详细说明清洁间歇导尿的目的，消除其思想顾虑，指导患者及家属详细记录排尿日记。清洁间歇导尿统一由1名受过专业培训的康复护士操作，每次导尿前可采用轻叩下腹部、牵拉阴部毛发、挤压阴茎和刺激肛门等方法促进排尿，每次5min。正式导尿前嘱患者尽力排空膀胱，如患者2次清洁导尿间歇自主排尿量>100ml，膀胱残余尿量<300ml，则每6小时导尿1次；如2次导尿间歇自主排尿量>200ml，残余尿量<200ml，则每8小时导尿1次；停止导尿指标为当残余尿量<100ml。每周检查尿常规、细菌培养；如脓细胞或白细胞>10/HP，细菌计数连续2d大于105/ml，则使用抗菌素治疗。③盆底肌电生物反馈治疗：采用Pelvic MSTM治疗仪，治疗时将柱状电极表面均匀涂抹润滑剂后置于阴道(已婚女性)/直肠(男性或未婚女性)内，深度约5～7cm。由经过专业培训的1名康复治疗师引导患者做缩肛训练，先让患者尽量放松，调整呼吸，使肛门收缩，根据治疗师的口令，行最大收缩，使信号达到最大，采集到括约肌的表面肌电信号，以采集到的信号的平均水平作为基线，让患者以这条基线为目标，再次收缩肛门，康复治疗师通过口令鼓励患者尽全力超越基线，维持6s后放松。每次治疗15min，每日1次。治疗参数：频率20～30Hz，采用不对称双向方波，波宽1ms，斜坡(ramp)2～3s，刺激3～5s，间隔(休息)10～15s，每次治疗20min，每日1次，每周治疗6d，连续6周。观察组在对照组治疗的基础上另外加用电针治疗。选中极、关元、三阴交、曲骨、照海穴。选用28号1寸一次性无菌针灸针，穴位常规消毒，关元穴直刺0.5～0.8寸；曲骨直刺入肌层后，针尖斜向尿道口，针刺0.8～1寸；中极穴、照海穴、三阴交穴直刺1寸。使用电针疏密波，将电针仪上每对输出的2个电极分别连接在2根毫针上。接在身体的同侧，治疗时间20min，每日1次，每周治疗6d，连续治疗6周。

1.3 评定标准 ①排尿日记[13]：是评估脊髓损伤后下尿路功能的一种简单且无创伤的方法，记录的内容包括24h排尿次数、单次尿量、24h尿失禁次数、24h总尿量。每次清洁间歇导尿前采用膀胱残余尿量测定仪测定膀胱残余尿量。②尿流动力学：尿流动力学检查能提供科学、客观及定量的下尿路功能评估指标，常用检测指标包括最大膀胱容积、逼尿肌漏尿点压及充盈期逼尿肌压力等[2]。

2 结果

2组排尿日记指标比较，治疗后，2组每次排尿量较治疗前明显增多(P<0.05)、膀胱残余尿量较治疗前明显减少(P<0.05)。观察组24h尿失禁次数较治疗前明显减少(P<0.01)。治疗后，观察组24h尿失禁次数、膀胱残余尿量均较对照组明显减少(P<0.01)，每次排尿量较对照组明显增加(P<0.05)。其余指标组内治疗前后及组间比较差异无统计学意义。见表1。

治疗后尿流动力学指标比较，2组最大膀胱容积较治疗前均明显提高(P<0.05)，观察组充盈期逼尿肌压力及逼尿肌漏尿点压均较治疗前及对照组治疗后明显降低(P<0.05)，其余指标组内治疗前后及组间比较差异无统计学意义。见表2。

组别时间24h尿失禁次数(次/d)24h排尿次数(次/d)每次排尿量(ml/次)残余尿量(ml)对照组治疗前7.80±2.786.50±2.47162.40±46.42188.30±75.12(n=19)治疗后5.40±2.245.70±2.18198.50±42.18a130.61±67.08a观察组治疗前7.30±2.926.90±2.35168.32±47.13194.20±81.78(n=19)治疗后3.60±1.82bc5.40±2.23219.60±41.36ac98.60±70.53bd

与治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组比较，cP<0.05，dP<0.01

组别时间最大膀胱容积(ml)充盈期逼尿肌压力(cmH2O)逼尿肌漏尿点压(cmH2O)对照组治疗前218.63±94.4654.51±17.3746.76±11.48(n=19)治疗后252.76±87.83a48.79±18.8342.63±10.79观察组治疗前221.88±92.7855.87±16.8347.38±10.97(n=19)治疗后263.82±84.33a38.32±14.37ab33.59±10.31ab

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

膀胱功能障碍是脊髓损伤患者最常见问题之一，因患者逼尿肌与膀胱括约肌协同失调导致膀胱正常储尿及排尿功能障碍，根据我国唐山地震后脊髓损伤患者的回顾性研究显示，泌尿系感染和膀胱输尿管返流所致肾功能衰竭是脊髓损伤患者死亡的主要原因之一[2]。根据中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会制定的《脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南》[2]，脊髓损伤后膀胱功能障碍的康复原则包括：①保护上尿路(肾脏)功能，改善膀胱顺应性，维持正常膀胱容量，恢复膀胱低压储尿和排尿功能；②重建或部分重建下尿路功能，减少尿失禁的发生，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生存质量。

CIC是国际尿控协会推荐神经源性膀胱功能障碍的首选治疗方法。该方法在清洁条件下，定时通过尿道将尿管插入膀胱，规律排空尿液，可使膀胱间歇性扩张，定时排空，对保持膀胱容量及恢复膀胱收缩功能有积极治疗作用。大部分脊髓损伤伴排尿障碍患者都可通过间歇导尿技术实现膀胱的自我管理，通过清洁间歇导尿降低泌尿系统并发症，提高生活质量[13]。

国际尿控协会关于神经源性膀胱的阶梯治疗原则中，将行为治疗列为一线治疗，盆底肌电生物反馈治疗为行为训练的方法之一，因其操作简便、疗效确切、使用安全及副作用小，已在临床中得到广泛应用。其治疗原理主要包括：①抑制膀胱过度活动：肌电生物反馈刺激交感神经，抑制副交感神经，从而降低膀胱收缩能力，扩大膀胱容量；②激活膀胱括约肌：通过柱状电极刺激阴道或直肠，提高盆底肌神经肌肉兴奋性，从而增强盆底肌及尿道括约肌功能。研究显示盆底肌电生物反馈治疗对改善神经源性膀胱患者膀胱功能有积极的治疗作用[1, 3-6]。

中医理论认为，肾主二便，司气化，人体脏腑中肾与膀胱互为表里，脊髓损伤所致排尿障碍多为膀胱气化功能失调所致，因此取膀胱经及肾经经穴多能达到疏通经气、运行气血、通调下焦以利小便的功效。穴位针刺可以调理脏腑功能，以达约束和节制膀胱气化作用，使膀胱开阖有序。

同时，电针治疗具有电刺激效应，通过对盆腔组织器官及支配膀胱、尿道的神经纤维的刺激，可改善膀胱、尿道功能状态，最终改善储尿或排尿功能。孙迎春等[9]采用经颅电针配合腹部穴位针刺治疗脊髓损伤后逼尿肌无反射型神经源性膀胱患者，结果显示电针刺激可改善患者自主排尿功能。李奕琴等[7]采用针刺治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者，结果显示针刺组排尿功能得到明显改善。白田雨[8]采用针刺肾俞、膀胱俞、八髎穴治疗脊髓损伤痉挛性膀胱患者，结果显示针刺可显著降低充盈期膀胱压力，提高患者膀胱安全容量。艾坤等[11]发现电针中极、三阴交、次髎穴可改善骶髓损伤后神经源性膀胱大鼠尿流动力学参数，改善膀胱顺应性。其机制为下调膀胱组织中Caspase-3 mRNA及蛋白的表达，从而抑制损伤后膀胱细胞的凋亡，促进其再生与修复；同时可提高脊髓组织中神经生长因子(Nerve growth factor, NGF)及酪氨酸激酶受体A(Tyrosine kinase receptor A, TrkA)的表达，进而达到抑制膀胱逼尿肌亢进，恢复膀胱功能活动[10]。

本研究采用电针配合盆底肌电生物反馈治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者，电针辨证取：中极穴、关元穴、三阴交穴、曲骨穴、照海穴。中极为膀胱之募，可调节膀胱之功能，通膀胱之壅滞；关元可暖阳消寒，温补下焦而激发气化功能；三阴交为足三阴经交会之穴，具有通调下焦气机、健脾利水、补益肝肾以利小便作用。三穴是治疗本证的主穴[14]。

本研究结果表明，电针配合盆底肌电生物反馈治疗在改善脊髓损伤所致神经源性膀胱患者24h尿失禁次数、促进膀胱排尿功能、降低储尿期及排尿期逼尿肌压力，降低膀胱输尿管返流风险方面优于单纯盆底肌电生物反馈治疗。本研究因受病例数量限制，未对不同脊髓损伤程度及损伤节段患者的疗效进行归类分析；未设立空白对照组，无法排除其他因素(如药物治疗)对疗效的影响。在以后的研究中，我们将进一步完善临床试验设计，优化疗效评价指标及样本量。

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