康复治疗改善乳腺癌患者患侧上肢肿胀、疼痛及功能的临床疗效

韩静，宫晨，黄燕，肖志平，付秀根，张勇，彭平

近年来年轻人群的乳腺癌发病率逐年上升[1]。放射治疗在乳腺癌的综合治疗中有着重要的地位，能明显提高局部晚期患者的局部控制率及生存率，但同时也会产生放射性损伤，造成近期或远期并发症，如上肢淋巴水肿[2]。对于18～55岁的乳腺癌患者来说，如何减轻乳腺癌根治术后放化疗所致的并发症成为亟待解决的问题。Loh等[3]研究表明将康复治疗引入乳腺癌患者术后综合治疗中能减轻乳腺癌患者肩关节活动障碍、患肢淋巴水肿、疼痛、麻木的症状。然而，这些干预治疗大多缺乏专业的康复评估标准，因此难以准确地评估干预的有效性。因此，本研究旨在观察康复治疗手段在乳腺癌根治术联合术后序贯化放疗患者功能恢复中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月～2016年12月在我院肿瘤科住院治疗的乳腺癌患者60名，纳入标准：根据美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第7版乳腺癌TNM分期为IIIB期或IIIC期乳腺癌[4]；年龄18～55岁；标准根治术后联合8周期EC-T(表柔比星、环磷酰胺序贯多西他赛)辅助化疗；需要接受全乳放射治疗；卡氏功能状态(Karnofsky Performance Status, KPS)评分80%以上[5]；与患者及家属签署知情同意书。排除标准：由其它原因引起的水肿，如上肢静脉血栓或癌栓形成，肿大淋巴结压迫，低蛋白血症等；肢体活动障碍；心、肺、肾功能不全等严重疾病患者。将60例患者随机分成2组各30例， 观察组：平均年龄(42.4±8.1)岁。 对照组：平均年龄(40.6±7.2)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组均接受全乳放射治疗，DT 50Gy/5周/25次，应用8MeV电子线和6 MV X线混合照射，隔日胸壁加补偿物，共一个半月。观察组在放射治疗开始后接受为期3个月的康复治疗，包括：空气波压力治疗仪(Lympha-tron DL1200 L)：韩国大星，工作压力80mmHg，充气时间1s，放气时间15s；肢体加压按摩；患侧肢体综合训练等。同时采用空气波压力治疗仪加压按摩患侧上肢，每次按摩30min，每天2次，每次治疗均在责任医护的操作下完成。肩关节功能锻炼：责任医生与护士放疗期间带领观察组患者进行功能锻炼并进行示范，根据患者的患肢功能情况及身体耐受状况制定循序渐进的个性化功能锻炼方案。a.患肩主动训练：以肩关节为支点，做前后摆臂运动，摆动幅度尽可能使患侧肘关节与肩齐平，向体侧作水平位摆动，进行外展内收运动练习；b.健侧带动患侧:健侧上肢抓住患侧上肢，练习前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋。c.肩上举运动: 手放于头顶，手掌向下，停留片刻，从枕部绕向对侧耳部再恢复原位。面向墙壁站立，上臂置于墙上方，然后做身体前倾运动以牵张肩关节，进一步进行爬墙锻炼，患侧手缓慢用食指和中指交替往墙上爬，以患肢感觉不到疼痛为准，尽力到达患肢所能到达的位置，停留30s左右后继续该练习[5]。每次练习30min，每天2次。

1.3 评定标准 放射治疗前及3个月后由肿瘤科医师、康复科医师联合评估患者肢体活动受限、疼痛、麻木和淋巴水肿的状况。①患侧肩关节活动度(Range of Motion,ROM)：用量角器测定患侧的肩关节的前屈，后伸，外展，内收，内旋及外旋的角度[6]。②采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评估患侧上肢活动时的疼痛程度，将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，病人根据自身疼痛程度挑选一个数字代表疼痛程度。③采用轻触觉试验检测上肢麻木感(用牙签轻触患侧前臂、上臂、肩关节，三点均有反应为-，反之为+)。④采用患侧及健侧上肢周径差评估患侧上肢的淋巴水肿情况(依据美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组B-04(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, NSABP B-04)，即测量双侧手臂肩峰端下15cm的周径，比较患侧及健侧上肢周径差，两者周径差可分别反映上臂的水肿情况，周径差最大值≥2cm即诊断为淋巴水肿)[7]。

2 结果

放疗后，2组患者肩关节各方向活动度均较放疗前明显减小(均P<0.05)，但观察组活动度明显大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组放疗前后的肩关节各方向活动度比较 °

与放疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

放疗后，2组患侧疼痛VAS评分及患、健侧上臂周径差均较放疗前明显增加(均P<0.05)，但观察组VAS评分及患、健侧上臂周径差均明显小于对照组(均P<0.05)。见表2。

放疗前，观察组患侧上肢麻木3例(10.0%)，对照组4例(13.3%)，放疗后对照组麻木12例(40.0%)，观察组5例(16.7%)，对照组麻木率较放疗前明显增加(P<0.05)，观察组较放疗前差异无统计学意义。

组别n患侧疼痛VAS(分)放疗前放疗后患肢与健肢上臂周径差(cm)放疗前放疗后观察组301．15±0．371．48±0．45ab0．82±0．261．05±0．40ab对照组301．24±0．422．82±0．73a0．86±0．331．48±0．51a

与放疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

由于乳腺癌根治术时神经损伤和腋窝淋巴结清扫影响淋巴回流引起淋巴水肿，从而导致疼痛、麻木和上肢运动受限。淋巴水肿造成的肿胀常累及患侧上肢，甚至胸背部，从而导致疼痛和功能障碍[8]，Stuiver等[9]研究发现在乳腺癌诊断、手术的2年内，有约20%的患者会发生淋巴水肿，且随着时间的延长，其发生率会逐步上升。也有研究表明可以通过加压按摩及功能锻炼缓解淋巴水肿[10]。本研究中60名乳腺癌患者在乳腺癌根治术及术后序贯化放疗后随访中发现放射治疗后患肢肩关节的活动度均较放射治疗前活动受限，疼痛感、患肢水肿程度均较治疗前明显加重，另外对照组麻木率在治疗后亦较治疗前有明显增加，这些与以往研究报道发现一致[11]。

因此如何改善乳腺癌放疗后上肢运动受限、疼痛、麻木和水肿所致的生活质量下降问题成为乳腺癌治疗过程中的焦点问题。针对这一问题，目前有许多解决方式，包括：物理治疗、功能锻炼、心理治疗、营养调整、患者工种调整、非传统治疗如瑜伽和音乐治疗以及中医治疗(针灸或艾灸)[11-12]。这些治疗方案各有所长，物理治疗、功能锻炼及中医治疗主要侧重改善患者的运动及疼痛，而心理治疗、营养调整和瑜伽及音乐治疗主要侧重改善患者的情绪、心理压力及社会适应性[3]。这些减轻乳腺癌患者淋巴水肿的方法常联合使用[11-12]。最新的针对淋巴结水肿的临床试验主要包括抗阻运动和物理治疗等，但大多数为小样本量的研究，故其有效性和可靠性尚待进一步证实[13]。本研究旨在改善乳腺癌患者治疗后上肢运动、疼痛、麻木及水肿问题，因此选取了空气波压力治疗和肩关节功能锻炼治疗来解决这一问题。空气波压力治疗能促进血液循环和淋巴回流，有利于患者局部神经肌肉恢复[14]。并且空气波压力治疗较针灸及艾灸操作简便安全。

本研究的观察组患者在放疗后患肢麻木率较放疗前未出现加重，且在患肢上肢活动度、疼痛、麻木和水肿情况对照组有所改善。观察组上肢运动功能及肢体感觉的改善使得患者在放疗过程中能够更好地配合放疗计划的实施，同时也提升了患者放疗期间及放疗后的生活质量，极大地降低了化放疗对乳腺癌患者的身心影响。本研究表明空气波压力和肩关节功能锻炼康复治疗对于解决乳腺癌治疗手术及化放疗所致肢体运动、疼痛、麻木和水肿问题是一行之有效的方法。

乳腺癌根治术及术后序贯化放疗可导致患者上肢活动度受限、疼痛、麻木和水肿，而上肢强化锻炼结合加压按摩可以改善乳腺癌患者上肢运功功能、疼痛及麻木症状，并可减轻患者患肢淋巴水肿，有效提高患者日常生活自理能力，从而提升患者生活质量，促进患者身心健康的康复。

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