尤纳斯责任伦理视角下的医患关系探析

凌 昀， 李 伦

(湖南师范大学 公共管理学院， 湖南 长沙 410000)

尤纳斯责任伦理视角下的医患关系探析

凌 昀， 李 伦

(湖南师范大学 公共管理学院， 湖南 长沙 410000)

医患关系是医学伦理学中的重要组成部分.随着社会进步和科学发展，如今的医患关系不仅仅是医疗专业人员与患者之间的关系.由于媒体、大众舆论等因素的介入，医患关系变得更为错综复杂.从责任伦理视角考察医患关系，从目的合理性、价值与责任等方面探析医患关系中的各方责任，对于改善医患关系、化解医患矛盾有着重要意义.

尤纳斯； 责任伦理； 医患关系； 价值

0 引 言

医患关系历来都是医学伦理学绕不开的话题.从前的医患关系有着两个特征：第一，医疗人员(或机构)和患者(或患者家属或代理人等)之间基于治疗过程所产生的特殊关系；第二，医疗人员往往处在权威的位置.如今的医患关系不仅仅局限于医患双方之间，较之以往，复杂了许多.本文从责任伦理视角考察医患关系，以期加深对当今新型医患关系的认识.

1 当前医患关系的新变化

就从前的医患关系而言，医疗人员处于权威地位，患者及家属则处于从属地位.这种关系主要是由于医患双方在医疗专业知识和信息的掌握程度上存在巨大差别而形成的.从前的医疗人员大多依靠自己的判断就能够做出治疗方案的决定，患者的自主性往往被医疗人员甚至于患者自己所忽视.这在从前确实有一定的合理性，毕竟只有医生掌握着专业知识，而患者相关知识非常单薄的时候，适当的家长主义确实会有比较高的效率和效果.

在当今社会，随着知识和信息传播手段的飞速发展，人们自主意识不断加强，大众保健知识得到传播，维护患者权益的法律得到完善，医患关系也发生了较大改变，表现在：患者开始觉醒，医生的权威性受到挑战.当今社会，患者对于自身状况产生了独立判断的要求，在求医过程中，除了考虑治病这个因素之外，还会关注费用、性价比、对于治疗手段的接受度等其他问题.求医过程中，患者有时会做出与医疗专业人员不同的选择，并且一部分人在医疗人员的说明和建议下仍然会坚持自己的选择.此时医疗专业人员的权威地位就不像从前那么稳固了.总之，患者的觉醒是当今医患关系的新趋势之一.这就要求医生乃至社会接受这种变化，尊重患者的自主选择，医患关系逐渐摆脱从前的家长主义，医患双方关系趋于对等.

从前的医患关系较为单纯，局限于医疗人员或机构和患者或其代理人之间.现在的医患关系趋于复杂化，这是当前医患关系的又一新趋势.这与当今时代的媒体等传播技术的飞速发展密不可分.无论是大众传媒或是“自媒体”平台的发展，对于医患关系的变化都起着推波助澜的作用.网络和通信技术的发展使得信息的传播速度和广度都是从前无法比拟的，这就使得从前我们看不到的医患纠纷事件，现在我们很快并且常常可以看到.“自媒体”对于医患关系的转变可谓是双刃剑，从前靠个人的能力是很难把某一件事的影响力迅速扩展，这一方面使得一些从前没被暴露出来的或是被压抑下去的问题现在能够通过个人的曝光公之于众，另一方面也使得那些仅仅为了吸引眼球的假消息泛滥成灾.此外，媒体的盈利性质就导致了我们看到的信息可能是经过筛选的、片面化的、夸大的，甚至是不实的信息.如今舆论作用、广告效应已经是各种社会问题都不能忽视的因素，所以媒体的行为很大程度上影响了医患关系的转变[1].当某些个案被放大，大众在处理医患关系时，不免会带入先入为主的观念，使得医患双方在诚信、信任等等方面都受到很大影响.当有些媒体为了吸引眼球，片面的、带有导向性的报道某些医患纠纷事件，大众往往会站在看似“弱势”的一方，对另一方口诛笔伐，然后在处理自己的医患关系时，失去了客观性.

媒体参与推动了医患关系的转变.“魏则西事件”和“陈仲伟事件”印证了此点.“魏则西事件”大致经过如下：21岁的大学生魏则西因患有滑膜肉瘤病而在网络上寻求治疗建议，他在某搜索引擎上搜索到了治疗该疾病排名靠前并且风评较好的武警北京二院，他和父母在该院医生的建议和承诺有效的情况下采用了一种叫做“生物免疫疗法”的治疗措施，但是在四次治疗之后，却没有达到预期效果，于是魏则西在某社交平台上发布了求助信息，这才知道生物免疫疗法在国外已经是被淘汰的治疗方法，并不能像其主治医生所承诺的那样达到良好的治疗效果，不仅使得这个家庭遭受了巨大的财产损失，也耽误了最佳的治疗时机.魏则西去世后，整个事件的始末被网友整理出来，这个事件的几个关键点得以显现：医院和医生在明知治疗方法效果的情况下，夸大了治疗效果，直接耽误了患者寻求其他治疗机会的时机；搜索引擎的竞价排名，推送出来的夸大甚至是不实信息，最后误导了患者，间接延误了患者的治疗时机.在当今信息高速发展的时代，网络或是其他媒体涌现出海量信息，我们缺乏分辨能力，迷失了自我.作为我们自身和相关的监管部门，是否应该警醒？

“陈仲伟事件”则是一场所谓“医闹”事件.广东省人民医院口腔科主任医师陈仲伟在家中遇袭身受重伤，后抢救无效死亡.而袭击陈医生的患者称自己在25年前曾在陈医生处接受过治疗，但如今已经失去疗效了.后续调查中，查明该患者患有精神疾病.近些年来医闹事件频发，但是“陈仲伟事件”引起社会各界高度，一方面原因是由于媒体的推波助澜，另一方面原因则是事件中患者的特殊性引发了医护人员对于自身权益该如何维护的思考和讨论.

医患关系发展到今天这样复杂的形式有着多方面的原因：一方面是外部环境的变化导致新问题的产生；另一方面也是其自身固有的问题随着外部环境的变化而被揭露和放大了.面对当今医患关系的新变化、新矛盾，运用责任伦理对其进行考察，有利于厘清医患关系之复杂性，有利于构建和谐社会.

2 尤纳斯责任伦理的内涵

尤纳斯责任伦理理论的两大支柱是目的论和价值论，其基本观点是[2]：世界包括人为事物、主体性存在者(生命体本身)、非人为非主体性存在(自然界)三者.存在皆有目的.目的即欲望，对于存在者而言，目的是善且有价的，因而，主体、目的、价值三者合一.由主体、目的、价值三者合一，对自然界中最具智慧的人呼唤责任担当.这个责任是存在的或称为本质责任，若要担当起这一责任，就应当有未来的考虑，因而提出“忧患启迪法”.

尤纳斯发现，现代技术的进步使得人的力量已经凌驾于所有其他已发现的事物之上，人的力量可以轻易地做到很多以前根本无法想象的事情.为了适应由于人的行为领域的扩大而产生新的伦理问题，就必须要有一种新的伦理学理论与之相匹配，那就是责任伦理.尤纳斯责任伦理认为，责任与力量休戚相关，责任与力量的运用必须相称.并且，由于对于行为结果无法做出百分之百正确的预测，或者说由于技术一旦产生就有一定的自主性，某种技术所产生的后果在这种后果真正出现以前我们是难以预料的，所以我们必须优先对可能产生的不好的结果进行考量，这就是所谓“忧患启迪法”，这是一种保守的预禁原则[2].但是事实上，我们的许多现实行为与这种责任伦理其实并不相称，我们常常会采取一种激进的先行原则.出于对某些行为所带来的巨大利益的考量，我们常常会忽略其带来的负面影响.此外，当某些行为的后果难以预料时，我们往往会以可能带来的利益为导向而选择先做，而不会因为可能会带来弊端而选择不做.诚然，在经济建设的地位被强调时，先行原则更加有利于科技和经济快速发展，但是在经济发展面临转型的如今，技术的负面影响对于人类、环境和社会有着越来越显著的后果时，预禁原则越来越受到重视.

尤纳斯责任伦理关注事物存在的目的性.由于责任伦理要求我们对力量的运用和责任进行权衡，所以对于运用这种力量的目的是什么首先应该被考察.目的与价值不相同.目的是一种为了某人而存在的事物，为了该事物的实现或者维护它就会产生一种过程或行为.它回答“为了什么”的问题[2].但是目的不影响价值判断，比如说医疗机构的目的在于整合医疗资源，提供医疗服务，这是基于现实而得出的完全客观的结论，而价值判断涉及我们的主观理解，比如我认为大医院比小诊所更加好.可见，目的由主体决定，又受到环境影响.不同主体有不同目的，同一主体在不同时空条件下有不同目的.有的时候一件事物的目的往往是许多目的混杂在一起的，或者目的也是有可能随着外部情形的变化而随之发生变化的.目的变化的原因是什么，什么是适当目的，什么是过度目的，这些问题同样纠缠于医患关系之中.

3 医患关系中各方目的的合理性探析

3.1 医疗机构之目的

医疗机构作为一种人为的客观存在，它的存在目的是：整合医疗资源，向有疾病的人和身体状况特殊的健康的人(比如孕妇等)或是有需要的健康的人(比如常规的体检等)提供医疗护理服务.这些目的在医疗机构成立之前就已经存在，可以称之为原始目的，此种目的一直伴随医院而存在.尤纳斯在对比人造物和人为机构的目的时，发现两者的目的都是先于其存在而存在，但不同的是人造物的目的始终是外在于它的使用者的目的，而人为机构的目的则蕴于其本身之中，也就是说，对于人为机构而言，这目的不仅仅是其客观存在的理由，也是它能够继续存在的条件.对于医疗机构而言，它的成立首先源于这种目的观念，即人们需要一个能够提供多种医疗服务的机构.而只要医疗机构持续存在，这些目的就会始终伴随着它，即只要医疗机构正常存在、营业，那它就必须要持续整合医疗资源并且提供医疗服务.

可是，上述目的背后存在一个矛盾的现象.人为机构同样也是人组成的，它不能够像无生命的人造物那样仅仅适应于外在的人所赋予它的目的，在这个机构内部的人可能会产生和原始目的不同的目的.就医疗机构而言，它的原始目的是整合医疗资源，给需要的人提供医疗服务，但是就其自身的发展需要和内部人员的目的来看，医疗机构也是需要营利的，医疗机构的生存发展需要利润的支持，医护人员也需要工资.所以如今我们更加准确的描述医疗机构的目的应当是这样：整合医疗资源，提供医疗服务，为了自身的存在和发展获利.前两者是医疗机构作为一个手段的目的，而后者是其内在目的.这些目的在某些情形下显然是会发生冲突的.有一段时间这样的新闻层出不穷：在同样的治疗效果下开更贵的药.究其原因是：在当今社会形式下，医疗机构之目的发生了变化，想追求自身利益与发展，但对于患者而言，这不仅仅损害了他们的知情权和自主选择的权利，更是直接损害了经济利益.可见，医疗机构目的发生变化，对于医患关系也有着一定影响，甚至引发医患矛盾纠纷.

3.2 媒体之目的

媒体之目的比医疗机构更加复杂，因为媒体不仅仅需要被当作人为机构(传媒)来考虑，同样也要被当作人造物(各项技术)来考虑.传媒的发展经历了数个阶段：面对面通过口语、表情等示现的媒介传播；通过绘画、文字、印刷等再现的媒介传播；通过电话、电视、计算机通信等等机器媒介传播[4].随着传媒的发展，其形式也变得越来越多样化.媒体的原始目的是信息传播和社交.媒体作为人为机构的内在目的，显然也是在不同形式的传媒机构中生存下来，并且有所盈利.随着外部条件的变化，信息传播方式多样化，各种传播方式行业的内部竞争越来越激烈，使得各类媒体机构的生存发展受到巨大挑战，甚至在同个媒体机构内的人员之间也存在竞争.在这样的压力之下，有些媒体机构和媒体人的目的逐渐偏离了媒体机构的原始目的，为了更大利润的目的压倒了准确传播信息的目的.各种带有主观色彩和导向性的报道，为了吸引人们眼球的所谓“标题党”层出不穷.从前把医疗人员和医疗机构妖魔化，如今又转而对于各种医闹事件夸大报道.在“魏则西事件”中，搜索引擎为了盈利而推送给用户各种夸大的甚至是不实的信息.甚至有的搜索引擎通过竞价方式，把一些疾病相关的论坛版主权拍卖给一些医疗机构，间接地泄露论坛中的病人信息.总之，媒体目的偏离是造成医患矛盾纠纷的负面因素之一.

作为人造物的媒体中的各项技术之目的更为复杂.单独来看，媒体中的各项技术并不是为了传播信息和社交而存在，即不存在各自的原始目的，但是这些技术集合在一起时则赋予媒体原始目的.作为媒体中的纯人造物——技术，它的目的都是人所赋予给它们的，意味着技术具有手段目的之属性.媒体涉及技术的手段目的是人赋予的，不同的人有不同的手段目的，这些手段目的之间可能存在矛盾与冲突，这是造成媒体目的偏离的一个重要因素.可见，媒体涉及技术的手段目的变化也是造成医患矛盾纠纷的原因之一.

4 目的、价值与责任之关系

价值基于我们主观欲望而形成，带有鲜明的主观色彩.价值不同于目的.我们通常认为某个目的对我们有利，就认为其有价值，这显然是以“意愿”为出发点，尤纳斯称其为“消费欲望”而非“荣誉”[3].判断目的合理性需要客观的评判方式，尤纳斯认为这种评判方式就是“善”.对于实际追求的目的来说，实现它便是善，不能够实现就是恶，这是站在实用主义立场上的判断，而不是对于目的本身的善恶的判断.尤纳斯责任伦理理论认为，无论是人造物、人为机构、主动的自然物、被动的自然物的目的归根到底都是人的目的[3,5].当今社会，随着各种技术的发展，人的力量越来越强大，以至于人可能为了自身的目的而做出“损人利己”的行为.当然这里所说的“人”不仅仅指他人，而是除了自我以外的他者.所以从“意愿”转向“义务”是道德理论的关键点，也就是说必须有一种义务来约束我们的行为，这种义务就是善.

善独立于我们的个人倾向之外，比欲望有更高的客观地位.善不仅仅是意志的产物，也是意志的目的，但是善从来不会强迫意志把它作为其自身的目的，而是使得意志意识到善应当成为它的责任.善呼吁道德法则，激发道德行为，而非道德法则主动激发道德行为，也就是说，这需要我们在情感中找到响应，即所谓的责任感，我们需要通过我们的责任感去做一些符合道德的行为.责任包含双重涵义：形式责任和实质责任.形式责任指的是只要我做了某件事，那我就需要对我做这件事的行为和产生的后果负责，也就是说，这是一种事后的追责.实质责任指的是在我还未做某件事之前，对这件事进行提前判定，来决定该如何做，即我对我还未发生的行为和可能产生的后果负有责任.当我们提及“未来责任”时，说的就是实质责任. 由此可见，虽然作为人为机构的医疗机构和媒体机构有着各种不同的目的，这些目的已经是客观存在的事实，但是这些目的需要被道德和责任感所约束.

5 尤纳斯责任伦理理论在改善医患关系中的作用

遵循尤纳斯责任伦理原则有助于改善医患关系.就医疗机构和医疗人员而言，作为掌握医疗专业知识和管理知识的权威，他们的权力与患者相比显然是不平衡的，这种权力的运用需要责任的约束.汤姆·比彻姆和詹姆士·邱卓思认为，医疗人员的权威和患者自主选择之间在本质上没有根本矛盾，造成矛盾的原因是权威没有被恰当的给予或接受[6].当今时代，患者自主意识觉醒，对知情权有更高要求，这就要求医务人员和医疗机构遵从责任伦理，响应患者诉求，改善医患关系.在尊重患者自主选择方面，虽然医疗机构会要求患者面对某些重大选择时签署各类同意书，但是至少医疗机构有把具体情况和风险、多种可行的方案告知患者的责任，而非仅仅提出一种方案，患者看似被告知了实情，但是事实上还是被权威所控制.不仅仅是重大的选择，某些小事，比如用药的选择等等，医疗机构原则上应当把多种选择及其后果都告诉患者，然后由患者自己来选择，而非由医疗人员一己决定.这种双向透明对等的医患关系才能够有利于医疗机构的良性发展，而非单纯为了逐利而忽视了患者的权利，加剧矛盾以至最终也阻碍了自身的发展.

就患者本身而言，患者的权利意识日渐上升，相关政策的落实对于保障患者权利起到了有益作用，在这样的情况之下，患者本身也需要一定的责任约束.作为患者而言，不论是对医疗人员的决策同意与否，行为是否满意，都应当以合理合法的形式来提出自己的诉求，并且一旦同意治疗方案，就需要积极配合并且遵守相关的注意和禁止事项.此外，患者也有责任对于治疗后果应当在专业人员的解释说明之下有合理的预期，而不能够因为自己作为消费者，就必须要以自己的意愿为最终治疗成效目标，在未达到此预期时，采用不合理的手段进行不合理诉求.

当今时代，媒体影响力巨大,媒体在医患关系中的双刃剑作用值得警惕.“新媒体时代”“大数据时代”“互联网+”百花齐放，日新月异.就技术的特征而言，一项技术一旦产生了，就会有一定的自主性.由于各项技术相互整合为一个复杂的网络，技术不为人所控甚至不为人所知，这也给未来社会带来了某种不确定性和巨大挑战[4]，媒体技术同样如此.当今媒体技术如此发达，使得一件很小的事也可以通过自媒体平台被无数人所知，比如当初日本地震之后的抢盐风波，就来源于网上的谣传.

尤纳斯责任伦理理论的核心思想之一——“忧患启迪法”告诉我们：在对于后果不确定的时候，要对于坏的预测更加优先于好的预测[7].这就要求我们用谨慎的态度对待不确定的事.对于媒体而言，这一点非常重要.对于真实情况了解不全面的事件，应谨慎报道.面对受众程度的不确定性，应客观报道.面对后果的不确定性，不能为了吸引眼球而忽略报道的客观性.为了改善医患关系，一方面要求媒体人和媒体机构能够遵循责任伦理，另一方面也要求监管部门依据责任伦理之原则，规范和约束媒体特别是新媒体的报道行为.媒体以责任优于目的之理念进行报道，不过分夸大个别少数现象，注重事实客观描述，关注正能量事件报道，将有利于医患互信，缓解日趋紧张的医患矛盾.

总之，面对当今复杂的医患关系，医患双方以及媒体方遵循尤纳斯责任伦理原则，践行特定角色下的善和责任，这是改善当今医患关系的有效途径之一.

[1]陈力丹.世界新闻传播史[M].上海：上海交通大学出版社，2002.

[2]尤纳斯.责任原理——技术文明时代的伦理学探索[M].方秋明,译.香港：世纪出版社，2013.

[3]尤纳斯.技术、医学与伦理学——责任原理的实践[M].张荣,译.上海：上海译文出版社，2008.

[4]温纳.自主性技术——作为政治思想主题的失控技术[M].杨海燕，译.北京：北京大学出版社，2014.

[5]恩格尔哈特.生命伦理学基础[M].范瑞平,译.北京：北京大学出版社，2006.

[6]比彻姆,邱卓思.生命医学伦理原则[M].李伦,译.北京：北京大学出版社，2014.

[7]方秋明. “为天地立心，为万世开太平”——汉斯·约纳斯责任伦理学研究[M].北京：光明日报出版社，2009.

[责任编辑 邵圣文]

On Doctor-Patient Relationship by Hans Jonas' Theory of Moral Liability

LING Yun, LI Lun

( School of Public Administration, Hunan Normal University, Changsha 410000, China )

Doctor-patient relationship is an important part of medical-ethics. By the development of society and science technology, doctor-patient relationship becomes complicated because it is not only the relationship between doctor and patient, but also the complex of doctor, patient, media, public opinions, etc. This paper attempts to discuss this problem by the theory of moral liability and distinguishes both sides' liability by stating the objectives, values and liabilities. It may be beneficial to improving doctor-patient relationship and solving doctor-patient dispute.

Hans Jonas; moral liability; doctor-patient relationship; value

2016-11-13

湖南省社科基金重点项目(12ZDB64)；湖南师范大学生态文明研究院年度科研项目(20151207).

凌昀，在读硕士，研究方向：生命伦理学.E-mail:371870994@qq.com

R-02

A

1009-1734(2017)02-0102-05