胸腔镜联合荧光支气管镜对胸膜结节的诊断价值

刘先军 魏娜 唐以军 钱鑫

胸腔镜联合荧光支气管镜对胸膜结节的诊断价值

刘先军 魏娜 唐以军 钱鑫

目的 探讨和评价内科胸腔镜联合荧光支气管镜对胸膜结节的诊断价值。方法 在常规内科胸腔镜检查时发现胸膜有结节状病变的40例患者，换用荧光支气管镜观察胸膜结节在荧光下的表现，再换用内科胸腔镜取病变组织送病理检查。 结果 40例患者均获明确病理诊断，其中胸膜结节荧光染色为阳性患者32例，荧光染色阴性患者8例。32例荧光阳性的患者中27例病理诊断为恶性肿瘤，5例病理诊断为为炎性肉芽肿；8例荧光阴性的患者病理诊断均为良性病变。胸腔镜联合荧光支气管镜诊断胸膜结节的敏感性100.0%(27/27)、特异性61.5%(8/13)、准确性87.5%(35/40)、阳性预测值84.4%(27/32)、阴性预测值100.0%(8/8)。结论 内科胸腔镜联合荧光支气管镜检查对胸膜结节状病变的诊断有较高的敏感性和阴性预测值，但存在一定的假阳性。

胸膜结节性病变临床较为常见，正确的诊断是有效治疗的基础。内科胸腔镜是诊断胸膜结节性病变的重要方法，但是在临床实际工作中我们发现，有些胸膜结节性病变在胸腔镜下不易判断其良恶性，胸膜活检时取材部位不好选择，导致病理结果无特异性，给临床诊断带来困难。近年来自发荧光支气管镜在早期肺癌、癌前病变的诊断中发挥了一定的作用。我们对在常规内科胸腔镜检查时发现胸膜有结节状隆起或新生物的40例患者，联合荧光支气管镜观察病变胸膜在白光与荧光下的表现，探讨其对良恶性结节的鉴别诊断价值。

资料与方法

一、临床资料

2013年01月至2016年01月湖北省十堰市太和医院呼吸内科因胸腔积液住院行内科胸腔镜检查的患者共358人。选择其中胸腔镜检查发现胸膜有结节状隆起或新生物的患者40例，男28例，女12例，年龄52.5?5.6岁，其中左侧胸腔积液16例，右侧胸腔积液24例。

二、主要器械与设备

日本OLYMPUS CV240内科胸腔镜，日本Olympus公司BF-F260型自发荧光支气管镜，静脉切开包，胸腔闭式引流瓶等。

三、术前准备

行血常规、心电图、出凝血时间、胸部CT等检查。

四、操作步骤

① 手术前10-30min肌肉注射曲马多100mg，静推安定5 mg；② 患者取健侧卧位，选择腋前线或腋后线B超探查胸水最深处为手术部位；③ 常规消毒，铺巾，用2%利多卡因5-10mL逐层浸润麻醉达胸膜；④ 切开皮肤长约1.0-1.5cm，钝性分离皮下组织至胸腔，插入内科胸腔镜，吸净胸腔积液，仔细观察胸膜腔内情况；⑤ 若发现胸膜有结节状隆起或新生物时，更换荧光支气管镜插入胸腔，观察病变胸膜在荧光下的表现；⑥ 再更换用内科胸腔镜，选择病变部位取3-5块组织送病理检查；术后胸腔留置引流管，接水封瓶，引流残留气体和积液。次日可拔除引流管。

五、检查结果镜下评判

荧光照射下将病变分为2类：黏膜绿色判为阴性；黏膜成典型的品红色或紫红色判为阳性。计算联合检查的敏感性(%)=真阳性/(真阳性+假阴性)，特异性(%)=真阴性/(真阴性+假阳性)，准确性(%)=(真阳性+真阴性)/总数，阳性预测值(%)=真阳性/(真阳性+假阳性)，阴性预测值(%)=真阴性/(真阴性+假阴性)。

结 果

一、诊断结果

40例患者均获得明确病理诊断，其中胸膜结节荧光染色为阳性的患者32例，荧光染色阴性的患者8例。32例荧光阳性的患者中27例病理诊断为恶性肿瘤，其病理诊断均为恶性肿瘤( 包括肺癌胸膜转移19例、胸膜间皮瘤6例、食管癌胸膜转移1例、乳腺癌胸膜转移1例)，5例为良性病变(结核性肉芽肿4例，炎性肉芽肿1例)；8例荧光阴性的患者病理诊断均为良性病变(结核性肉芽肿6例，炎性肉芽肿1例，脂肪结节1例)。

二、敏感性和特异性

以最终临床及病理诊断为标准，胸腔镜联合荧光支气管镜诊断胸膜结节的敏感性100.0%(27/27)、特异性61.5%(8/13)、准确性87.5%(35/40)、阳性预测值84.4%(27/32)、阴性预测值100.0%(8/8)。

三、并发症

40例病人均操作顺利，无死亡和严重并发症。

讨 论

胸腔积液伴有胸膜结节临床上常常考虑为恶性肿瘤，其次为结核肉芽肿，还有其他少见的如结节病、脂肪瘤、炎性肉芽肿等等。内科胸腔镜能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和( 或) 脏层的多部位活检，提高了胸膜腔疾病诊断的阳性率[1]，是明确伴有胸腔积液的胸膜结节性质的重要方法。

随着内科胸腔镜的广泛应用，很多学者总结了不同病因其胸膜结节的表现特征，如恶性肿瘤镜下常表现为孤立或多发性结节，部分呈菜花样或葡萄串状[2]；胸膜间皮瘤壁层胸膜结节呈花斑样改变，质地坚硬[3]，结核性胸膜炎常常表现为弥漫性粟粒样结节[4]。但同时人们也注意到，部分恶性病变也表现为粟粒性结节，易于同炎症混淆[2]，胸腔镜下表现的诊断与病理诊断结果有所出入，最终定性诊断仍需依赖病理[5]。我们在多年内科胸腔镜检查的临床实际工作中也发现，对于胸腔镜下胸膜结节或新生物，部分内镜诊断为肿瘤的，最终病理结果为结核性肉芽肿，部分内镜诊断为良性病变(结核或炎症)的，最终病理却为肿瘤。因此，对于这些胸膜结节状病变表现不典型者，如何在术中更准确判断其良恶性，对指导胸膜活检取材部位至关重要。活检取材没有代表性，就可能导致病理科医师不能很好作出诊断，从而为临床诊治带来困难。

近年来自发荧光支气管镜在肺癌的诊断中发挥了一定的作用。自发荧光支气管镜利用波长为442 nm 的蓝光照射检查部位激发自身细胞发出荧光，通过捕捉自身细胞荧光表达的差异，将各种不同组织显示为不同颜色，镜下正常黏膜组织为绿色，而癌组织表现为品红色[6]。国内外对照研究其对肺癌的诊断灵敏度要明显高于传统的白光支气管镜[7]。

本研究在内科胸腔镜的基础上，结合荧光支气管镜的荧光染色技术，通过荧光下胸膜病变颜色的改变，更好地判断胸膜结节的性质。从最终的临床及病理诊断看，联合自荧光技术，可以在术中初步预判病变的良恶性，确定阳性病变部位，指导活检取材选择更有代表性的部位，从而提高活检的阳性率和诊断的准确性。本组40例内科胸腔镜检查发现胸膜结节的患者，其中8例荧光阴性，其病理诊断均为良性病变，阴性预测值达100%，这表明内科胸腔镜联合荧光支气管镜对于胸膜结节的良恶性判断有良好的敏感性，荧光阴性具有排除恶性肿瘤的作用，可以降低漏诊率。32例阳性中有27例为恶性肿瘤，阳性预测值84.4%，诊断的准确性达87.5%，有一定的应用价值。但同时应注意荧光检查存在一定的假阳性，其特异性仅61.5%，这也是荧光内镜技术目前最大的不足[8]。临床实践中应注意与病理检查相结合来判断。

综上所述，内科胸腔镜联合荧光支气管镜对于胸膜结节的良恶性判断有较高的敏感性和阴性预测值，荧光阴性具有排除恶性肿瘤的作用，但同时应注意荧光检查存在一定的假阳性。当然，本研究观察病例数有限，尚需进一步扩大样本量观察。同时在术中需要更换内镜，不太方便，期待将来荧光胸腔镜的出现，可以很好地解决这一问题。

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[3] 刘先军,彭吉霞,涂明利,等.电子胸腔镜下恶性胸膜间皮瘤的表现及其诊断价值[J].临床内科杂志,2009,26(5):343-344.

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[5] 高爱霞,陈惠芬,华少鹏,等.内科胸腔镜对老年疑难性胸腔积液的诊断价值[J].临床肺科杂志,2013,18(2):209-210.

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[7] 李运,王俊,赵辉,等.自发性荧光支气管镜与普通白光支气管镜的临床研究[J].中华结核和呼吸杂志，2010,33(9)：702-703.

[8] Chen W，Gao X，Tian Q，et al.A comparison of autofluorescence bronchoscopy and white light bronchoscopy in detection of lung cancer and preneoplastic lesions: a meta-analysis[J]．Lung Cancer，2011,73(2):183-188.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.051

442000 湖北 十堰，十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)呼吸内科

2016-09-26]