改良间断垂直褥式缝合方法在关闭跟骨骨折切口中的应用

董新利，苏云，孙强，于晓光，于海波，崔大平，王洪勋，禹铭杨

(大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116001)

改良间断垂直褥式缝合方法在关闭跟骨骨折切口中的应用

董新利，苏云，孙强，于晓光，于海波，崔大平，王洪勋，禹铭杨

(大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116001)

目的 探讨跟骨骨折手术治疗中应用改良间断垂直褥式缝合方法避免皮肤坏死的临床意义。方法 回顾性分析2013年6月至2015年11月间大连大学附属中山医院骨科病房采用扩大“L”形切口+骨折切开复位钢板螺钉内固定术治疗的84例新鲜闭合性跟骨骨折患者，其中男49例，女35 例；年龄21～69岁，平均46.7岁；左侧39例，右侧45例；随机采用传统间断垂直褥式方法缝合切口36例(A组)，采用改良间断垂直褥式方法缝合切口48例(B组)。术后观察创口愈合情况。结果 本组均获随访，随访时间2～4个月，平均3.1个月。A组2例患者2周后采取间断拆线，2例患者术后3周拆线；4例切口皮肤坏死，经4～6周换药后自行愈合；2例浅表软组织感染，经1周抗生素用药后6～8周换药愈合；切口并发症16.7%。B组所有患者均在术后2周如期拆线；2例切口皮缘轻度坏死，经1～2周换药后自行愈合；无浅表软组织感染；切口并发症4.2%。根据χ2检验分析，两组在切口并发症方面差异有统计学意义(P<0.05)。结论 改良间断垂直褥式缝合方法操作简单，能有效防止跟骨术后切口皮肤坏死，临床疗效满意，值得推广。

跟骨骨折；切口；缝合；皮肤坏死

跟骨骨折占全身骨折的2.1%，约占全身跗骨骨折的60%[1]。SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折应手术治疗已成为共识，但术后切口皮缘坏死或继发感染导致切口不愈合、内固定外露、甚至骨髓炎形成等始终是个棘手的问题[2]，为此众多医务工作者做了大量努力，结果仍差强人意。2013年6月至2015年11月间我科对84例新鲜闭合性跟骨骨折患者采取手术治疗，其中48例采用改良间断垂直褥式缝合方法，在切口愈合方面取得了满意的临床疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组84例，男49例，女35例；年龄21～69岁，平均46.7岁；新鲜闭合性骨折，左侧39例，右侧45例；高处坠落伤59例，交通伤25 例；无血管性疾病，合并高血压病19例，合并糖尿病17例，吸烟23例，每日吸烟小于等于20支；软组织损伤以Tscheme-Gotzen法评估；随机分为A、B两组，A组采用传统间断垂直褥式方法缝合切口，B组采用改良间断垂直褥式方法缝合切口。A组36例，骨折SandersⅡ型9例，Ⅲ型21 例，Ⅳ型6例；软组织损伤C0级11例，C1级20例，C2级5例；骨折至手术时间171～259 h，平均203.1 h。B组48例，骨折SandersⅡ型13例，Ⅲ型28例，Ⅳ型7例；软组织损伤C0级15例，C1级27例，C2级6例；骨折至手术时间167～252 h，平均201.4 h。经统计学分析所有患者术前评估在软组织损伤程度、性别、年龄、烟龄、体重、饮食习惯、宗教信仰、文化程度等方面差异无统计学意义。

1.2 术前准备及手术方法 患者住院后即给予石膏托固定，抬高患肢，禁烟处理；局部冰敷2～3 d；20%甘露醇125 mL，q8 h静点；威立坦0.4，Bid口服；约7～10 d待肿胀消退、足跟外侧皮纹皱褶征阳性时再行手术治疗。均采用扩大“L”形切口+骨折切开复位钢板螺钉内固定术，术中禁用电凝、电刀，采用克氏针维持皮瓣的牵开，注意保护皮缘及腓肠神经，防止再次损伤。切口的闭合分别采取下列两种缝合方法，避免残留死腔，闭合后常规放置引流条。

其中，A组采用传统间断垂直褥式方法缝合切口(见图1)，B组采用改良间断垂直褥式方法缝合切口(见图2)：于切口足跟一侧(A侧)距切缘约10 mm处垂直进针至脂肪层，穿过脂肪层至对侧(B侧)距切缘约10 mm对称处向上进针至真皮层深面后，平行真皮层潜行进针，继续行进至对侧(A侧)距切缘2 mm处出针，注意缝针于真皮层深部潜行，打结2～3次，注意各针点连接的平面应与切口垂直，并轻度外翻皮缘以确保表皮对合良好。

1.3 术后处理 术后辅以中立位石膏托外固定，常规给予预防感染、改善血运循环、促进骨折愈合等对症治疗，注意保温。术后24 h内拔除引流条，切口每3天换药一次；切口愈合良好术后2周拆线，否则先试行间断拆线，必要时推迟到3周拆线；如切口皮缘局部坏死给予换药处理，并发软组织感染时应用抗生素治疗。术后常规指导功能锻炼。

1.4 统计学分析 随访数据应用SPSS 19.0软件进行处理，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

图1 传统间断垂直褥式缝合法示意图

图2 改良间断垂直褥式缝合法示意图

2 结 果

本组均获随访，随访时间2～4个月，平均3.1个月。两组均无切口裂开及皮肤撕裂等情况，均无深部软组织感染，均无钢板外露及骨髓炎形成，均无神经损伤症状。A组：2例患者2周后采取间断拆线，2例患者术后3周拆线；4例切口皮肤坏死，经4～6周换药后自行愈合；2例浅表软组织感染，经1周抗生素用药后6～8周换药愈合；切口并发症16.7%。B组：所有患者均在术后2周如期拆线；2例切口皮缘轻度坏死，经1～2周换药后自行愈合；无浅表软组织感染；切口并发症4.2%。根据χ2检验分析，两组在切口并发症方面差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者切口愈合情况比较

典型病例为一46岁女性患者，Sanders Ⅲ型跟骨骨折，术中采用改良间断垂直褥式方法缝合切口，术后2周拆线时未发生皮缘坏死，术后4周复诊时切口愈合良好(见图3～5)。

图3 改良间断垂直褥式方法缝合后切口外观

图4 术后2周皮缘未坏死

图5 术后4周切口愈合良好

3 讨 论

足跟部外侧血供由足跟外侧动脉、踝外侧动脉、跗外侧动脉组成，其中又以足跟外侧动脉为主，三条主要血管沿途发出众多相互交错吻合的血管分支形成丰富的足跟外侧动脉血管网。高处坠落等高能量损伤在导致跟骨骨折的同时常伴发严重的软组织损伤，其中Tscherme Ⅱ型损伤为主，约占2/3[3]。软组织损伤导致足跟外侧血供系统受损，为术后切口愈合埋下隐患。

SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折应手术治疗已成为共识，骨折解剖复位是最重要目标[4]，不恰当的保守治疗或手术治疗失败是引发跟骨骨折后畸形愈合的主要原因[5]，良好的手术效果前提是充分显露骨折端的手术切口，而传统“L”形切口又存在诸多缺点，需要进一步抬高和改进[6]。Epstein等[1]认为跟骨外侧扩大“L”形切口对Sanders Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折具有显露充分、便于关节面复位的优点，该切口在充分显露骨折面避免过度牵拉皮缘的同时可尽量保护切缘上方的跟外侧血管网及腓肠神经，但尽管如此术后仍有切缘坏死、继发感染、甚至钢板外露、骨髓炎等并发症发生，众多学者报道术后切口并发症发生率多在10%～27%，严重影响治疗效果[7-8]。

刘志久等[9]通过实验认为切缘坏死可能与缝合方法有关。利春叶等[10]认为当皮肤缝合张力大于1 kg力时，皮缘内微血管生成减少或停止，继而出现皮缘缺血性坏死。目前常用缝合方式有单纯间断缝合法、间断垂直褥式缝合法、推进缝合方式等，或多或少残留一些难题，如皮缘易坏死又或外观较差等。

改良间断垂直褥式缝合保留了间断垂直褥式外翻缝合的优点，同时具备自己的特点：a)缝针在脂肪层到达B侧时穿入真皮层但紧贴真皮层深面潜行，这样就解除了传统间断褥式缝合时缝线扎进后对表面皮肤的压力(图1、2箭头所示)，保留了B侧真皮层大部分血运(图2箭头所示)，这些“节省”下来的微不足道的血供大大增强了切口的愈合能力。b)缝线于真皮层返回A侧后距切缘2 mm即出针，有利于保持切口的良好对合，避免了皮缘的重叠或台阶现象。c)缝线于切缘一侧潜行且皮缘对合良好，保证了术后切口美观。临床工作中我们首次系统的观察了在扩大“L”形切口的基础上应用改良间断垂直褥式缝合方法在降低切口皮缘坏死或感染方面的作用，取得了满意的切口愈合率。本报道中B组切口并发症发生率4.2%，术后仅出现2例切口皮缘轻度坏死，经1～2周换药后自行愈合，无需特殊处理。反观A组切口并发症发生率16.7%，4例切口皮肤坏死，经4～6周换药后自行愈合；2例浅表软组织感染，不仅需长期换药还需再次应用抗生素才愈合，愈合周期大大延长且外观较差，8周后创面仍未完全愈合。由此看来改良间断垂直褥式缝合方法在关闭跟骨骨折术后切口时是一个值得优先考虑的选择。

预防跟骨骨折术后皮缘坏死及感染的经验体会：a)全面评估骨折程度及软组织损伤程度，做到有的放矢。b)术前积极消肿治疗。需待肿胀消退、足跟外侧皮纹皱褶征阳性时方可手术，切不可操之过急。c)围手术期严格禁烟。d)术前完善影像学检查，仔细分析骨折类型，充分做好各项术前准备，钢板选择要合适，努力缩短手术操作时间。e)采用扩大“L”形切口，锐性分离软组织，应用克氏针维持皮瓣的牵开，禁用电凝、电刀。f)术中保护腓肠神经，保留神经营养作用。g)采用改良间断垂直褥式缝合方式关闭切口，勿留死腔，针距边距以保持皮缘良好对合为宜。h)切口需放置引流装置，避开切口拐角处，以远近端为宜。i)术后定期换药、清除积液淤血，积极预防感染、消肿治疗。j)注意保温，必要时烤灯照射。

[1]Epstein N，Chandran S，Chou L.Current concepts review：intraarticular fractures of the calcaneus[J].Foot Ankle Int，2012，33(1)：79-86.

[2]王淼，李公，潘恒，等.软组织评估及干预策略对预防跟骨骨折术后伤口并发症的临床意义[J].中华创伤骨科杂志，2012，14(8)：659-663.

[3]刘新成，陈雁西，俞光荣.手术治疗跟骨骨折并发症Meta分析[J].中华创伤杂志，2010，26(2)：109-113.

[4]Basile A.Subjective results after surgical treatment for displaced intra-artecular calcaneal fractures[J].Foot Ankle Surg，2012，51(2)：182-186.

[5]Radnay CS，Clare MP，Sanders RW.Subtalar fusion after displaced intra articular calcaneal fractures：does intial operative treatment matter?[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(3)：541-546.

[6]郭晓辉，温建强，陈志维.等.小切口有限内固定治疗关节面移位跟骨骨折的疗效评估[J].实用医学杂志，2014，30(8)：1267-1269.

[7]Wiersema B，Brokaw D，Weber T，et al.Complications associated with open calcaneus fractures[J].Foot Ankle Int，2011，32(11)：1052-1057.

[8]张英泽.注重临床研究提高我国足踝外科诊治水平[J].中华骨科杂志，2013，33(4)：289-290.

[9]刘志久，袁光辉.间断横褥式缝合对预防跟骨骨折术后切口并发症的作用[J].中医正骨，2012，24(10)：26-28.

[10]利春叶，王建云，廖全全，等.不同缝合对皮瓣愈合影响的实验研究[J].中华显微外科杂志，2006，29(4)：284-286.

1008-5572(2017)02-0185-03

R683.42

B

2016-06-23

董新利(1985- )，男，主治医师，大连大学附属中山医院，116001。

董新利，苏云，孙强，等.改良间断垂直褥式缝合方法在关闭跟骨骨折切口中的应用[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：185-187.