腹腔镜辅助下经皮内镜胃造瘘术在吞咽困难患者营养支持中的应用

胡抢，孙元水

（浙江省立同德医院 胃肠外科，浙江 杭州 310012）

·综 述·

腹腔镜辅助下经皮内镜胃造瘘术在吞咽困难患者营养支持中的应用

胡抢，孙元水

（浙江省立同德医院 胃肠外科，浙江 杭州 310012）

长期吞咽困难的患者需要肠内营养（EN）支持以维持正常的生命活动，提高生活质量。目前最常用的EN方式是经皮内镜下胃造瘘术（PEG），它的优点主要是创伤小、并发症发生率低、术后恢复快，然而在一些特殊患者或者PEG尝试失败的患者，腹腔镜辅助下的经皮内镜胃造瘘术（LAPEG）获得了更多的重视，本文就近几年在特殊患者或PEG尝试失败的患者中使用LAPEG的研究进行探讨，为临床施治提供依据。

腹腔镜；经皮内镜胃造瘘术；肠内营养

肠内营养（enteral nutrition，EN）多用于胃肠道功能正常或部分正常的患者，它符合人的正常生理特点，有助于维持胃肠道黏膜和功能的完整性，并可以控制肠道细菌的移位，同时改善患者营养状况，增强抵抗力，减少并发症的发生，目前在临床上应用广泛[1-2]。吞咽困难常见于神经系统疾病，重度颅脑外伤、脑出血、脑梗死、鼻咽癌、喉癌和食管癌等[3-4]。这类患者胃肠道功能往往正常，如果及时给于EN往往能帮助患者度过难关，提高生活质量，此时首选常是经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）。但是有部分特殊患者或者PEG尝试失败的患者，腹腔镜辅助下的经皮内镜胃造瘘术（laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy，LAPEG）成为其首选。

1 LAPEG简介

胃造瘘术是EN最常使用的方法之一，它常用于吞咽困难但胃肠功能正常或部分正常的患者，包括开放手术胃造瘘术（open surgical gastrostomy，OSG）、PEG、经X线下胃造瘘术（percutaneous radiologic gastrostomy，PRG）和LAPEG，PEG和LAPEG的成功率超过95%，而且更方便、经济、安全并且较OSG并发症发生率低[5]。PEG最早于1980年应用于临床，最初设计主要用于儿科，但很快就在成人患者中使用，如今已取代OSG，而且可以减少肠道细菌移位和患菌血症的风险，目前被作为中长期EN的首选方法[6-7]。美国一项调查表明在美国国内每年20万接受EN的吞咽困难患者会首选PEG[8]，然而在食管癌中晚期，脊柱侧弯、口咽狭窄、额面部外伤、过度肥胖，帕金森病患者，既往腹部手术导致的肠黏连以及PEG尝试失败的患者，LAPEG成为其首选[9-10]。LAPEG可以减少伤口的疼痛和并发症的发生率，有利于患者术后的恢复。WRAGG等[11]对164例吞咽困难患者进行了研究（其中包括PEG 107例，LAPEG 57例），在并发症发生率方面，PEG为14%，LAPEG为3.5%；再次手术后并发症发生率方面，PEG为16.8%，LAPEG仅为5.2%；在术后住院时间方面，PEG为1～40 d，LAPEG为0～20 d。

2 LAPEG操作步骤、禁忌证和注意事项

LAPEG主要步骤[12]：患者取仰卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾，取脐部下缘约1 cm小切口，置入气腹针，建立气腹。脐部切口置入套管针后放入腹腔镜。在平脐右侧，腹直肌的外侧缘，再置入一个5 mm腹腔穿刺器作为操作孔。探查腹腔，用无损伤钳将大网膜向下推拉，显露胃壁、胃体、胃小弯、胃大弯和幽门，置入胃镜，检查胃腔内无肿瘤、溃疡和出血点，充气。在胃体小弯处的腹壁投影处，将穿刺针刺入腹腔，并在腹腔镜的直视下，将穿刺针刺入胃腔。抽去针芯，套管留在原处。经套管针将导丝置入胃腔，用胃镜钳夹住胃内的导丝头，退出夹有导丝的胃镜，将导丝从口腔拉出，连接导丝和胃造口管相连结。将留在腹壁外的导丝另一端向外拉，使胃造口管经口腔进入胃内，并从腹壁的穿刺点将造口管顶端拉出胃腔，造口管的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁。用腹壁固定器将胃造口管妥善固定于腹壁。用胃镜再次确认胃腔内无出血，胃前壁固定满意，退出胃镜，整个操作完毕。心肺功能、凝血功能差，不能耐受全麻和CO2气腹的患者应放弃行LAPEG。在胃穿刺过程中注意保护神经和血管，防止出现胃瘫和大出血等并发症。

3 LAPEG的应用

3.1 LAPEG在儿科中的应用 LANTZ等[13]为评价PEG和LAPEG在儿童患者中的疗效，收集了4 331例吞咽困难的儿童患者，其中3 304例儿童患者接受PEG，1 027例儿童患者接受了LAPEG，一段时间后发现PEG的胃肠道并发症为42例（占1.27%），主要为结肠和小肠的损伤，这是由于盲目穿刺导致的结果，而LAEPG没有出现胃肠道并发症。SMITHERMAN等[14]对5例年龄在15个月至14岁的吞咽困难儿童研究发现，使用LAPEG给予EN，随访2个月后，所有患者均未出现并发症，这主要是可视化下的LAEPG避免意外胃结肠瘘的形成和允许胃造瘘管安置后无需过多后续的维护，同时腹腔镜的可视化，也保证胃造口管放置在胃腔。因此，LAPEG可使胃造瘘管固定在腹壁的最佳位置，避免了缝线的意外中断，并且术后不需要拆线。胃造瘘管与皮肤固定得非常牢固，年龄较小的儿童或者有智力障碍的儿童不易将其拉出来[15]。

SINHA等[16]对29例儿童患者行LAPEG，所有患者手术都很成功，没有出现肠穿孔和腹膜炎等并发症，只有3例（占10.3%）出现造口处的轻微感染和肉芽组织的形成，手术的时间范围在25～55 min，平均38 min。LIU等[17]对369例儿童患者进行研究，其中260例患者行LAPEG，86例患者行PEG，23例患者行OSG，早期并发症发生率PEG为10.5%，而LAPEG只有2.7%，二者比较差异有统计学意义（P=0.006），所以LAPEG对于儿童EN来说是安全、有效的[18]，尤其是有脊柱侧弯，既往有腹部手术史或者有高风险并发症时，行PEG术在技术上是一种很大的挑战，而LAPEG却可以使儿童患者从中受益。

3.2 LAPEG在自幼发育不良患者和长期卧床老年患者中的应用 自幼发育不良患者或长期卧床不起的老年人常伴有脊柱的侧弯和胃的移位，尽管PEG有很好的安全性和可耐受性，但对于此类患者并不首选PEG，因为易造成穿刺的失败和胃邻近器官的损伤。OKUTANI等[19]对一例27岁的自幼发育不良导致重度脊侧弯患者行PEG后出现胃造口处漏，PATWARDHAN等[20]对12例自幼发育不良患者行PEG，术后有10例患者出现了胃造口处漏，SHIMIZU等[21]对13例卧床时间为14～57年的老年患者行LAEPG，手术过程都很成功，没有出现并发症。因此为避免PEG失败后再次选择行LAPEG，对这2种情况的患者尽量直接选择LAPEG，避免二次手术带来的痛苦。

3.3 LAPEG在PEG尝试失败患者中的应用 PEG是用于长期EN的标准术式，但其并发症也较多。为了避免或减少这些并发症，才出现了LAPEG。TOMIOKA等[22]对19例（年龄50～98岁，平均78.5岁）PEG失败的患者行LAPEG，成功18例，平均手术时间为（32.4±6.2）min，未发现重大术中和术后并发症，胃造口管成功放置在胃腔中。虽然PEG应用广泛，但当患者的解剖结构发生变化，采用PEG可能伤到邻近组织器官（如小肠和结肠）及妨碍PEG管的放置时，应首选LAPEG。RAAF等[23]对解剖结构发生变化的4例患者行LAPEG，平均手术时间为36.7 min，1例患者观察到胃的造口部位感染，通过抗感染保守治疗痊愈。PARK等[24]对一例27岁的伴有先天性脊柱侧弯并于10个月前行PEG失败的男性患者行LAPEG，术后无出血，未出现任何并发症。

LOPES等[25]对8例PEG失败的患者（其中无法进行光源透过腹壁5例，无法通过套管针2例和术后连续泄漏1例）行LAPEG，术中发现腹腔粘连是导致PEG失败的主要原因。8例患者手术成功，无中途转开腹手术，术后无并发症发生，所以对于有腹部手术史的患者，LAPEG也应首先考虑。LAPEG允许在可视下观察腹腔脏器，可以寻找胃的理想穿刺点并可避免潜在肠穿孔的危险；其次，保证了胃造口管在胃腔中的良好放置。

3.4 LAPEG在肥胖患者中的应用 当患者过于肥胖时，即使没有阻碍胃镜插入的既往病史或先天畸形，依然要首选LAPEG，因为腹壁脂肪过厚，胃镜光源无法透过腹壁，无法在腹壁选取安全的进针点，如果盲目进行穿刺，可能会导致肠穿孔等的发生。ABBASSI等[26]对2例BMI分别为31 kg/m2和45 kg/m2的患者行PEG，均未成功，后转行LAPEG，手术成功，术后未出现腹膜炎、造口处感染等并发症，患者恢复良好。

4 小结

PEG广泛应用于口服摄入不足或不能口服摄入而需要提供长期营养的患者[27]，其也被视为家庭EN的首选途径[28]。但它的缺点和局限性也较多：无法使用套管针，并发症发生率高，如食管裂伤、结肠穿孔、胃-结肠-皮肤瘘、腹膜炎、皮下气肿、伤口感染、造口周围表皮脱落、肠梗阻和出血等[29]。除此之外，PEG也不适用于一些特殊患者，如过于肥胖、脊柱侧弯、腹腔粘连等。

LAPEG于1993年被提出[30]，减少PEG所带来的并发症，同时减少术中出血量，降低手术难度[31]。LAPEG学习曲线时间短，易操作，不需要医师有先进的腹腔镜培训经验并且麻醉时间可以保持到最短，在腹腔镜的可视条件下可以把胃造口管放置在胃小弯处，不会损伤贲门和食管括约肌，并可以最大限度地减少胃食管反流的发生[32]。LAPEG在治疗的同时也可以对腹部病灶进行探查，当PEG无法使用时，LAPEG被视为一个具有时效性和微创性的技术来替代PEG，且安全、快速，提供了足够的可视化，允许早期喂养，持续时间和并发症都有所降低[33]。

LAPEG近年来发展迅速，有单孔腹腔镜辅助下的胃造瘘术，也有三孔腹腔镜辅助下的胃造瘘术，术者可以根据自己的临床经验选择不同的术式[34-35]。LAPEG相对PEG来说更安全，且并发症、住院时间都有所减少，其主要缺点就是住院费用相对增加，这限制了LAPEG的常规使用。但LAPEG仍然值得推广，以更好地提高吞咽困难患者的生活质量。

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（本文编辑：赵翠翠）

R656

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.07.017

2016-09-15

浙江省科技厅科技计划项目（2013C33203）。

胡抢（1991-），男，江西新余人，硕士生。

孙元水，主任医生，教授，硕士生导师，Email：sunshui 818@126.com。