钛钢板前路治疗多节段颈椎病的呼吸道管理

陈丽文，裴正芬，韩燕娜，陈亚波

（余姚市人民医院 关节四肢外科，浙江 宁波 315400）

・护 理 研 究・

钛钢板前路治疗多节段颈椎病的呼吸道管理

陈丽文，裴正芬，韩燕娜，陈亚波

（余姚市人民医院 关节四肢外科，浙江 宁波 315400）

目的：探讨多节段颈椎病前路手术围术期呼吸道管理的经验。方法：术前给予有效的气管、食管推移训练，呼吸功能锻炼及充分的呼吸道准备；术后正确的体位、保持呼吸道通畅及密切的观察和护理。结果：30例患者中有1例出现颈部血肿经及时发现和处理后好转，1例患者术后进食出现呛咳及声嘶，予饮食指导、对症用药、发音训练等处理后症状好转，余28例均安全度过了围手术期。结论：系统而专业的围术期呼吸道管理，能有效防止多节段颈椎病前路手术患者的呼吸道并发症发生。

颈椎病；带锁钛钢板；呼吸道并发症；护理

颈椎病是骨科的一种常见病、多发病，主要是指颈椎间盘退行性病变所致脊髓、神经、血管损伤而表现的相应症状和体征[1]。多节段颈椎病的病程比较长，临床症状多样复杂，颈椎前路手术切开减压带锁钛钢板固定治疗多节段颈椎病最直接、有效，但由于颈髓的解剖和生理与呼吸功能关系密切，颈前部有气管、食管等较重要的腔道软组织，容易受到血肿压迫，引起吞咽、呼吸困难，甚至死亡[2]。多节段颈椎病颈前路手术患者一旦发生呼吸道并发症处理不及时，极易对患者造成生命威胁，呼吸道并发症是颈椎前路手术最严重的并发症，也是术后患者常见的死亡原因[3]。因此围术期的呼吸道管理对多节段颈椎病前路手术而言非常重要。我院自2014年1月-2015年12月对30例多节段颈椎病患者行颈前路AO带锁钛钢板减压手术，现将护理体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组30例多节段颈椎病患者，其中男28例，女12例，年龄36～78岁，平均（53.2± 3.1）岁。病程8～48个月，平均（26±2）个月。双节段20例，8例C3～5，5例C4～6，2例C5～7，5例C6～T1；3个节段9例，4例C3～6，2例C4～7，2例C5～Tl，1例C6～T2。l例4个节段C3～7。日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分：4例5～8分，7例9～12分，9例13～16分，平均（lO.5±1.2）分。JOA改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）/（17-治疗前评分）]×100%。改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，0～24%为差。

1.2 手术方法 全麻气管插管后颈稍后伸仰卧位，取右颈前斜切口，作钝性分离至椎体，C臂X线透视下确定手术部位，切除突出椎间盘及退变组织，清除致压物，恢复椎间高度及颈椎生理弧度后取自体髂骨植入椎间隙用AO带锁钛钢板固定，C臂X线复透优良，最后置负压引流置管持续引流。术后随访8～48个月，平均（15±3）个月。所有患者手术过程顺利，均骨性愈合。JOA评分改善，其中17例优，10例良，3例可，优良率90%。

2 护理

2.1 术前指导

2.1.1 气管、食管推移训练：颈椎前路手术需要将内脏鞘牵引至对侧以暴露手术视野，尤其是多节段颈椎病需要暴露范围更大，更容易刺激气管引发反射性咳嗽等症状。因此术前指导患者进行气管、食管推移训练尤为重要，如果术中牵拉不符合要求，无法很好地暴露手术视野，会出现损伤大、出血多，甚至因此中止手术。训练方法：护理人员或患者用拇指或2～4指将气管向非手术侧推移过中线，开始每次持续10～20 min，6～8次/d，此后逐渐增加到30～60 min[4]。体型较胖及颈部粗短者应多练习，术前第4天开始练习，持续3 d，术前1 d停止练习。

2.1.2 呼吸功能锻炼：可以增强肺活量并促进排痰，减少术后呼吸道并发症的发生。①每日评估肺部情况，每分钟呼吸次数、两肺呼吸音情况、脉搏氧饱和度，以便术后对照[5]；②抗阻呼气：在呼气时施加阻力，防止或减轻呼吸时病变部位支气管过早塌陷，而减慢呼吸速率，改善呼气，增加潮气量，减少肺内残余气量，增强运动耐力。主要有缩唇呼气（吹笛样呼气）、吹瓶呼吸和发音呼吸等[6]。

2.1.3 充分的呼吸道准备：做好宣教，预防呼吸道感染。对吸烟者要耐心解释吸烟的危害性，入院后需立即戒烟，以减轻对呼吸道的刺激，还可避免因排痰不畅可能出现的窒息甚至危及生命。保暖，防止呼吸道感染。做好口腔护理，可有效保持口腔清洁卫生，减少口咽部细菌定植。贺立新等[7]报道口腔护理能有效减少口咽部细菌定植，保持口腔清洁、湿润、预防口腔感染、防止口腔内的细菌移行至下呼吸道，减少呼吸道感染的发生。患者术前均给予常规口腔护理，用漱口液漱口，2次/d。准备合适的颈围，颈托过紧会产生压迫感和憋气感，影响呼吸。因此术前应选择合适的颈围试戴几日。要求围领上缘抵下巴，下缘达胸骨，保证颈部不能伸曲活动，能使颈部固定于中立位[8]。

2.1.4 卧位进食训练：多节段颈椎病术后颈部制动，需卧位进食，如不进行术前卧位进食训练，有术后进食窒息的危险。进行卧位进食训练时，不仅要嘱咐患者进食速度宜慢而均匀，以免引起呛咳，也要指导家属掌握正确的喂食方法[9]。

2.2 术后护理

2.2.1 保持正确体位：为保证颈椎稳定性，术后搬运时应保持患者颈部生理弯曲和自然中立位，忌过度伸、屈或扭转，颈部用颈围固定制动，尤其是多节段颈椎病，应避免活动幅度过大而引起二次损伤，头颈部在术后24 h内应尽量减少活动幅度及频率。仰卧时头部垫一软枕，枕头高度应使头颈躯干成一直线，颈部两侧用沙袋固定。

2.2.2 保持呼吸道通畅：术后患者长时间吸氧，易引起呼吸道干燥，导致支气管分泌物黏稠，痰液阻塞气道，造成肺部感染及其他并发症，因此，吸氧时，将湿化瓶盛40～60 ℃温水使氧气加温湿化，增加氧分子的弥散能力，使呼吸道黏膜保持湿润，有利于痰液排出，提高氧疗效果[10]。术后患者呼吸道分泌物增加，加上切口疼痛，患者不敢咳嗽，导致排痰不畅。继续鼓励并指导患者深呼吸及有效咳嗽，每2～3 h翻身叩背一次，叩背方法：将五指并拢呈拱形，利用腕关节力量由边缘到中央，从下至上，叩击背部，间接地震动附着在肺泡周围及支气管壁的痰液，使其松动脱落，促进痰液咳出，防止发生坠积性肺炎。对排痰困难者，应及时吸痰，以确保呼吸道的通畅。保持室内空气新鲜流通，温度适宜。

2.2.3 预防中枢性呼吸困难：加强巡视，密切观察患者的呼吸频率、节律、深浅及监测指标。手术刺激脊髓可使脊髓或脊神经水肿造成呼吸肌麻痹。为防止颈部及脊髓水肿导致窒息，术后按医嘱准确及时使用脱水剂及激素。血氧饱和度（SPO2）95%以下时，首先应检查传感器是否松动，寻找原因，保持高度重视。SPO290%以下时，通知医师立即抽取动脉血监测血气，增大氧流量，并查明原因，做好抢救准备。

2.2.4 注意颈部切口护理：颈部切口止血不够彻底，结扎线脱落，骨质创面及颈长肌渗血等均可导致颈部血肿的形成[11]。多节段颈椎病颈前路创伤大，术后更易发生颈部血肿，严重者可因压迫气管引起窒息而死亡，多发生在术后12 h内，术后必须加强护理和观察，床边备拆线包，注意颈部肿胀及切口渗血、渗液情况，妥善固定切口负压引流管，保持负压的持续和引流通畅，并观察切口引流液的性质和数量变化。本组有1例患者术后4 h出现术区胀痛，颈部紧缩感，进行性呼吸困难，切口敷料渗血多，周围局部隆起、压之波动感、颈部增粗、气管偏移，立即通知医师，予床边拆除缝线，取出血块，送手术室作进一步清创、止血、缝合等处理后好转。

2.2.5 防止喉头水肿：若术后无颈部肿胀而出现呼吸费力，多为术前未作食管推移训练或推移不充分，术中牵拉气管过度或持续时间过长。常规采用雾化吸入，2次/d，可减轻喉头水肿，促进呼吸道分泌物的排出。并做好气管内插管，气管切开的准备。

2.2.6 注意神经损伤：喉上神经横行于颈动脉鞘与甲状腺之间，上颈椎手术显露时易损伤，该神经分内、外支，内支损伤引起呛咳，外支损伤致环甲肌损伤，声带松弛，声调变低[12]；下颈椎手术时则易导致喉返神经损伤。术中过度牵拉、钳夹、牵开器长时间压迫，均可导致暂时性神经损伤。常规使用地塞米松及消肿药物，保护神经及减少神经损害。本组1例患者术后进食出现呛咳及声嘶，予饮食指导，对症用药，发音训练等处理后，症状好转。

2.2.7 警惕睡眠时呼吸抑制：若发现患者出现乏力、嗜睡、恶心等症状时，要警惕睡眠呼吸暂停综合征的发生[13]，即呼吸暂停或低通气现象在睡眠时出现，因此，要重视夜间巡视尤其要严密注意患者呼吸，如有异常情况及时报告医师处理。

2.2.8 饮食指导：多节段颈椎病前路术后水肿期出现在术后第1周，高峰期在术后4～5 d，术后的饮食指导非常重要。术后6 h初次进食应该先喂水，如无恶心、咳嗽等反应逐渐进流质食物，如鸡汤、鱼汤及米油等。为了避免手术部位充血、血管扩张导致出血，术后48 h内禁食过热的水和食物。术后1～2 d应进温凉的流质，以减少咽部充血和水肿；术后3～4 d改为半流质，软食到普食。进食时应有他人喂食，颈托固定下适当抬高床头15～30°，进流质时速度宜慢，宜用吸管，以防呛咳或窒息。护士要加强巡视，给予现场指导和督查，保持警觉心理，以防意外。

3 小结

多节段颈椎病颈前路手术创伤大、难度高，是高风险复杂手术，而颈段脊髓的解剖及生理和呼吸功能十分密切，容易出现呼吸道并发症，甚至呼吸衰竭，因此做好围术期呼吸道管理是多节段颈椎病手术成功的关键之一。术前给予有效的气管、食管推移训练，呼吸功能锻炼及充分的呼吸道准备；术后正确的体位、保持呼吸道通畅及密切的观察和护理等有效而系统的围术期呼吸道管理，可以防止并及早发现和处理并发症，缩短术前准备时间，使患者尽早手术，而且还可促进患者快速康复[14]。

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（本文编辑：贾建敏）

R473.6

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10.3969/j.issn.2095-9400.2017.05.015

2016-08-05

陈丽文（1970-），女，浙江余姚人，副主任护师。