国外社区卫生人才培养模式对我国的启示

欧 密，杨明莹，江 帆，陈奖国，王会笑，马 娥，吴光柳，李丹娜

(昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 350021)

国外社区卫生人才培养模式对我国的启示

欧 密，杨明莹，江 帆，陈奖国，王会笑，马 娥，吴光柳，李丹娜

(昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 350021)

我国大部分地区和城市的社区卫生服务目前还处于初步探讨阶段，而发达国家社区卫生保健及社区卫生人才培养模式已经非常成熟，值得我们借鉴和学习。本文通过研究国外社区卫生人才培养的相关文献资料，结合我国目前现状，提出社区卫生人才培养的可行性方案，为我国社区卫生的发展提供依据。

社区；卫生服务；卫生人才；初级保健；全科医疗

社区卫生人才是社区初级医疗保健中重要的组成部分，是保证社区医疗服务安全、有效的关键，也是实现我国社区初级医疗与二级、三级医院双向转诊的制约条件。然而，我国对于社区卫生人才的培养尚不全面，大多医学生毕业后都争先恐后地申请三级医院职位，社区卫生服务机构人才严重空缺。而国外初级医疗保健起步较早，对社区卫生全科人才的培养已较为完善。为实现我国社区医疗与等级医院的双向转诊、满足社区卫生人才的需求，笔者在梳理国际社区卫生人才培养机制的基础上，为我国社区卫生人才团队培养提供参考。

1 国外社区卫生人才培养体系

1.1 美国社区卫生人才培养模式

美国社区卫生人才培养模式主要有以下三种：

一是内科住院医师社区培训项目。乔治华盛顿大学的研究者们设计了为期两周的社区卫生选修课程，将其纳入住院医师的培训内容。此课程包含医学基础知识、职业发展和低水平社区的健康需求。对其试点课程的培训调查显示，住院医师们对出院患者的社区随访能力大大增强，并有望将此培训项目运用于内科住院医师的公共卫生知识培训中[1]。

二是纵向一体化实习制度。美国学者Ann N.P.[2]等在2014年展开了“为学术医疗中心和社区卫生系统创建一种互利互惠的纵向一体化实习制度模式”的研究。纵向一体化实习制度是一种基于学生、病人、临床工作者和保健系统之间的连续性，由社会认知理论原理、情境学习和实习地学习理论推动形成的临床教育模式。这种实习制度的原则和目标与初级医疗保健是一致的，包括以病人为中心的保健护理和卫生系统要求的实践操作。学术医疗中心可与社区卫生系统合作，围绕纵向一体化实习制度模式，为双方组织单位提供互利互惠，创建一种既强调临床医疗教育、又兼顾社区卫生需求的长久、持续、稳定的临床培训模式。在为期一年的研究中发现，纵向一体化实习制度中的学生与传统实习学生相比，在临床表现考核和内科考试方面成绩更好，并且在临床技术观察中有更高的觉悟。这种模式的优势在于可减少学术医疗中心在实施纵向一体化实习制度的同时，又兼顾初级医疗保健和核心能力(如基于不同制度的实践、基于实践的学习和不同专科的治疗和护理等)的培训所造成的资源浪费。对于社区卫生机构来说，可有助于其师资队伍的发展、提供学术职位、提高专业满意度、增加学生就业机会等。

三是继续教育培训项目。美国社区医疗保健成果的延伸(ECHO)项目，即使用远程视频会议技术，同时联络多学科医疗专家及城乡医疗卫生人员和低水平社区，来支持和培训卫生保健人员，并运用于低水平社区中多种慢性复杂性疾病的医疗管理中，提高了美国的医疗服务[3]。英国北爱尔兰White C[4]将此项目运用于姑息治疗护理机构中，进行为期6个月的试点研究，来探讨ECHO模式在英国为社区临终关怀护士(CHNs)提供教育和支持方面是否同样适用。试点适用视频会议，包含每周2小时的案例讨论。28名社区临终关怀护士在课程结束后完成了评估。96%以上学员认为获得了知识，90%感觉ECHO模式提高了他们的护理质量。83%的员工表示将推荐ECHO给其他的社区临终关怀护士。此项研究表明，ECHO在英国本土提高了社区临终关怀护士们的知识水平和自我效能。作为一项低成本、高效率的模式，ECHO提供了一种需求不断增加的可支付的解决办法，已普遍运用于美国及部分欧美国家。

1.2 芬兰社区卫生人才培养模式

芬兰社区卫生人才培养模式主要是通过社区卫生机构轮转学习。芬兰卫生中心承担首诊和健康保健任务，就医实行预约制，家庭责任护士会根据病情的轻重缓急协助患者预约全科医生。如需转诊或住院治疗，全科医生会联系就近的医院并预约好就诊时间，方便患者就医。芬兰医学教育规定，每一位临床专业的学生毕业后必须在社区从事8个月以上的全科医生工作，这有效地保证了初级卫生服务人员的数量和质量[5]。

1.3 丹麦社区卫生人才培养模式

丹麦社区卫生人才培养模式是推行全科医师诊疗制度。丹麦的全科医生与英美国家的家庭医生类似，是整个医疗卫生系统的守门人。要成为全科医生，其首要的条件是研究生学历；其次，从医学院校毕业后需再接受1年的基础培训和5年的专科培训，并获得全科医疗专家证书。全科医生把控着居民们的住院和其他专业诊疗行为。他们与病人的关系为签约制，每1名全科医生签约近1600人。其工资收入1/3来自所管辖范围的病人数量，另外2/3则来自于诊疗费，并且高于医院的主治医师[6]。

1.4 埃塞俄比亚与坦桑尼亚

主要通过社区卫生服务系统加强模式(CHSS Model)[7]，该模式最早由Ram Shrestha提出，通过引用CHSS模式来帮助围社区(close-to community，CTC)服务者完成提高社区HIV患者健康及其他服务的职责和愿望。CTC服务者包括社区卫生工作人员、志愿者或健康延续服务工作人员，能够帮助人们有效地使用卫生服务。CHSS模式是一种利用社区现有的正式和非正式网络(如农民或妇女)，来支持CTC服务人员、强调社区卫生服务差距的改进方案。这种模式吸引现有的社区网络代表、CTC服务人员以及健康设施工作人员聚于一堂，形成一个社区团队，负责发现在提供服务、测试解决方案和监测改变中出现的挑战。CTC模式的运用在这两个国家中证实了对扩散工作量和增加服务范围上的有效性，尤其是社区中已有的团队和社区网络为健康促进、教育、提高意识、动员、病例发现、转诊和随访等方面做出了很大的贡献。

1.5 其他

古巴将医学教育放在所有教育的首位，并对所有医学生给予无条件免费入学教育。但古巴国家要求所有医学毕业生到偏远地区服务至少2年，这一特色政策保证了整个国家医疗队伍素质的协调性及卫生资源的平衡[8]。韩国的社区护理人才培养较为特殊，其国家规定，社区护士必须毕业于看护大学，有一定的临床经验，在国家制定的专门机构经过6～12个月培训和考核合格后，方可获得国家的认证资格并在社区各部门工作[9]。

2 我国社区卫生人才培养现状

自2013年卫生部呼吁社区卫生服务模式改革以来，国内很多医疗机构进行了大胆的尝试，主要以北京、上海、广州、深圳等地为主，其中最重要的就是社区卫生中心与等级医院之间的双向转诊。全科医生则承担起了社区居民“健康守门人”的责任，通过合理评估，把需要进一步治疗的病人推荐到上级医院，从而减少了等级医院门庭若市、社区医院门可罗雀的现象。

我国对于全科医生及社区全科护士的培养方案目前尚无定论。肖志敏和张霞[10]针对社区现有卫生人才综合业务能力的培养，提出了“1+4”合作服务模式(“1”代表社区卫生服务中心或卫生站的一个家庭全科医生团队，“4”代表来自综合医院内、外、妇、儿4个领域的4名主治医师以上职称的专科医生)，将社区卫生机构和综合医院有效链接起来，促进医疗联合体的构建。李玲等[11]就全科医学生的培养模式进行探讨，构建了一种面向专科层次医学生的“3+2”培养模式，即3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训。而本科层次的全科医生培养主要包括4年理论知识学习，1年三甲医院轮转实习，毕业后经过3年的规范化医师培训，再回到定点社区机构工作。

社区全科护士的培养主要以学校教育为主，岗位培训为辅，对学历的要求目前没有定论[12]。然而，与全科医生类似的是，由于缺乏健全的管理和培训体系及经费来源、政府及相关部门不够重视等[13]，高学历和年轻的护士倾向于选择三甲综合医院，导致社区护士的学历层次普遍较低、年龄梯度偏高，社区的医疗卫生服务质量低下。

然而，这些不同培养模式的构建与实施并未完全解决社区卫生人才匮乏和质量偏低的问题，主要还是与政府与社会的支持及人们观念的改变等相关。

3 启示

3.1 我国社区卫生事业及人才培养机制急需改革

根据伊朗2015文件报道[14]，伊朗的医疗卫生改革在过去的30年里取得了飞跃的进步，尤为突出的是初级卫生保健的建立和改进，并重点放在乡村地区。其模式主要包括六大元素：健康教育、疫苗接种、母婴护理、营养指导、环境卫生、地方病和常见疾病的控制、流行病学控制及开具基本药物。与其他国家一样，伊朗卫生系统也面临着一些挑战，如人口的增加、城镇化加剧和社会变迁等，其中最严峻的是非传染性疾病患病率的增加、人口老龄化、心理疾病和艾滋病。这与中国医疗系统目前改革的阻力和困难几乎是一致的。这些挑战促使很多政策制定者不得不考虑卫生体制的改革，主要面临的问题是首先聚焦于卫生系统的哪一部分进行改革以及怎样执行改革等。

国外的社区卫生保健系统在19世纪就由政府强制干预，实施全民保健，最具有代表性的即英国、美国、德国、加拿大、澳大利亚、加拿大和新加坡等。英国为之骄傲的NHS(国家卫生系统)在运转了百年之后仍面临改革发展的局面。新加坡被誉为世界最优质的卫生保健系统，在专家们的调查发现下却被视为“低等”的初级卫生保健体系[15]。我国社区医疗卫生受西方发达国家的影响，以及人口老龄化、慢性疾病范围的扩大等，还处于萌芽阶段，对临床医学生的培养主要集中于医院，于社区没有硬性要求。美国Ann N.P.的“纵向一体化实习制度”[8]、芬兰医学生毕业轮转社区[9]、以及希腊提出的医学本科生最后一年在初级医疗卫生机构和全科诊疗机构实习4周等制度[16]提示我们，对医生规范化培训要从根本上进行改革。

3.2 政府有效干预，鼓励地方试验改革，建立社区全科人才培养及管理机制

任何一个国家卫生服务的改革都离不开政府的强力干预支持。只有通过政府有效的干预和监督以及社会力量的支持，才能促进一个国家社区卫生事业的有效开展。我国可借鉴国外的社区卫生人才培养模式与制度，将社区卫生院轮转学习划入临床专业毕业学生的实习范围，不仅可以改变医学生对社区卫生事业的传统认识，还在一定程度上提高社区卫生工作人员的主动积极性和活力，促进社区卫生事业的发展。

3.3 提高社区卫生服务人才薪酬待遇，充分调动工作积极性

我国社区卫生工作人员的工作积极性普遍不高，原因可能与我国社区机构性质及工作人员待遇有关。刘彩玲等[17]对全国402家社区卫生服务机构共3188名医务人员进行工作积极性影响因素调查，研究结果显示，自国家绩效工资制度改革以来，82.1%社区卫生服务机构医务人员的积极性有所提高，这说明工资的分配制度在一定程度上可影响员工的工作积极性和工作效率。

国外很多国家将全科医生的薪酬与签约的人头挂钩。以英国为例，全科医生每年可签约2000民众，每接受1名注册民众，国家将支付该医生84镑/人/年，其2/3的收入均来自于国家税收[18]。我国目前正大力推行家庭医生签约政策，但社区全科医生及其他医疗人员的收入没有一致的解决方案。卫生部门及社区机构可根据社区卫生岗位的性质，结合劳动力市场和价格体制，合理分配医务人员的劳动价值和薪酬分配，并以效率优先，重实绩和贡献，实行奖惩制度，充分调动医务人员的工作积极性和创造性。

3.4 建立社区卫生人才培养和管理的长效机制

由于受传统观念的影响，社区居民倾向于到“最好”的医院寻求医疗帮助，对于社区周围卫生所持怀疑态度。要想获得居民的信赖和支持，首先得为居民提供优质的医疗服务，而社区卫生人才的整体素质和医疗技术是关键。一方面，可建立严格的准入制度，强调社区全科医生及其他医务人员的培养和考核。如澳大利亚每年对社区卫生机构中全科医师提供的服务进行考核和评估，对于不合格的机构和医生采取严重的惩罚措施[19]。另一方面，注重社区卫生机构医务人员的培训和考核。培养模式如到三级医院进修学习、网络学习平台、上级医院到社区指导和培训等；同时，定期对社区卫生机构的医务人员进行理论和实践的考核。根据社区卫生服务对象的特点，有针对性地选择考核内容和方式。如急诊急救知识和技能的培训、慢性病的管理、老年人常见疾病的诊治和医疗操作、儿童及孕妇保健等。通过院院合作、院校合作等方式，联合培养合格的社区卫生服务人才。

4 结语

我国社区卫生服务起步晚、发展缓慢，在推行社区卫生服务的过程中存在很多困扰。目前国外社区卫生服务已非常成熟，借鉴他们的经验，结合我国的国情及文化特点，有助于推行优质可行的社区卫生服务模式，促进社区卫生事业改革的进步。

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本文编辑：闫云丽)

RevelationofforeigncommunityhealthcareworkerstrainingmodelstoChina

OU Mi，YANG Ming-ying，JIANG Fan，CHEN Jiang-guo， WANG Hui-xiao，MA E，WU Guang-liu，LI Dan-na

(TheSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，KunmingYunnan650021，China)

The community health service in most regions and cities of China are still in infancy.However，community health service and the training programs in advanced foreign countries have come to maturity，which is worthy of our reference and study.This paper through studying relevant literature of foreign community health care workers training，it puts forward feasible programs of community health care workers training so as to provide basis for China community health care development.

community，health service，health workers，primary health care，general practice

2017- 07- 10

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.11.010

欧 密(1990-)，女，重庆人，在读硕士研究生，主要从事临床护理方面的研究。

杨明莹(1972-)，女，云南昆明人，硕士，副主任护师，主要从事护理管理和临床护理研究工作。

R192；R-05

A

1003-2800(2017)11-0038-04