“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”解读

刘文忠

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所(200001)



·特约文稿·

“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”解读

刘文忠

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所(200001)

第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告已正式发表，内容涉及幽门螺杆菌感染根除指征、诊断、治疗、幽门螺杆菌感染与胃癌、特殊人群幽门螺杆菌感染和幽门螺杆菌与胃肠道微生态六个方面。共识中多数内容直观、易懂，在此主要就7个尚有争议的问题进行解读。

幽门螺杆菌； 感染性疾病； 根除； 消化不良； 胃肿瘤； 共识

由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌(Hp)和消化性溃疡学组制订的“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”已正式发表，笔者为这次共识报告工作组首席专家，为了帮助读者更好地理解，有必要对共识进行解读。

一、本共识的特点

自1983年澳大利亚学者Marshall和Warren首先报道从胃黏膜中分离出Hp以来，我国已先后召开了五次Hp感染处理共识会议。第五次共识会议有以下特点。

1. 在Hp感染处理中更突出了我国的国情和研究：本次会议召开前，国际上先后发表了《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》(简称京都全球共识)[1]、《多伦多成人幽门螺杆菌感染治疗共识》(简称多伦多共识)[2]和《幽门螺杆菌感染处理的Maastricht-5共识》(简称Maastricht-5共识)[3]。近年来我国学者在国际杂志上发表了很多研究性论著、meta分析和综述，被上述共识广泛引用。此次共识的制订充分借鉴了上述共识，并密切结合我国国情和我国的研究成果，达成了科学性强、适合我国国情的共识。

2．共识制订遵循国际相关标准：此次共识相关“陈述”的构建基于PICO(population, intervention, comparator, outcome)原则；证据质量和推荐强度的评估采用GRADE(grading of recommendations assess-ment, development and evaluation)系统；共识达成采用Delphi方法。这是当今国际上医学领域制订共识/指南的标准方法[4]，充分利用了循证医学原则，科学性强。本共识是我国消化领域中第一个按照国际标准制订的共识。

二、共识解读

共识全文已与本文同期发表[5]，内容涉及Hp感染根除指征、诊断、治疗、Hp感染与胃癌、特殊人群Hp感染和Hp与胃肠道微生态六个方面。共识中多数内容直观、易懂，在此主要就7个尚有争议的问题进行解读。

1. 根除Hp还需要指征吗？

Hp胃炎是一种感染性或传染性疾病，所有感染者均应得到治疗，从这一角度看似乎已不再需要根除指征。这就好比发现“无症状的寄生虫(如蛔虫、钩虫)感染”一样，我们进行治疗时考虑过指征吗？但是我们也应该看到，我国人群中有近半数人感染了Hp，感染人口基数庞大；随着Hp耐药率的上升，根除已很不容易。因此，目前我国主动、全面筛查Hp阳性者并给予治疗并不现实[6]。

根除Hp治疗的获益在不同个体间存在差异。既然全面筛查并不现实，现阶段我们仍需要根除Hp的指征，以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和治疗。此外，已证实有Hp感染的个体，不管是否有根除指征，如无抗衡因素，均可作为根除对象。这是“治疗所有Hp阳性者”的一种被动策略。

2. 消化不良处理中我们应该实施Hp“检测和治疗”策略吗？

在胃肠病领域，因消化不良就诊的患者占半数以上。临床医师如何有效、安全地处理消化不良对医疗资源的合理使用有很重要的意义。

京都全球共识提出，功能性消化不良的诊断应排除Hp相关消化不良(根除后症状缓解时间>6～12个月)，根除Hp是Hp阳性消化不良处理的一线策略[1]。美国胃肠病学会早在2005年就强调，在消化不良的处理策略中根除Hp是最经济、有效的方法，因为一次治疗可获得长期效果[7]。功能性胃肠病罗马Ⅳ(2016年)也接受了美国胃肠病学会的上述观点[8]。因此目前消化不良处理中应该检测和根除Hp已在国际上获得了统一认识。

消化不良的初始处理有短期经验治疗、Hp“检测和治疗”以及内镜检查三种策略。在上消化道肿瘤发病率低、内镜检查费用高的西方国家，Hp“检测和治疗”是消化不良处理的主要策略。我国上消化道肿瘤发病率高、内镜检查费用低，内镜检查在总体上应是消化不良处理的主要策略。

但应该看到，我国胃癌发病率存在显著的地区差异，恐惧内镜检查、不愿意接受者不在少数。排除有报警症状、胃癌家族史者，将年龄阈值降低至35岁以下[9]，在胃癌低发区实施“检测和治疗”策略可显著降低漏检胃癌的风险，并能更好地实施消化不良处理最经济、有效的策略。

3. 尿素呼气试验是非侵入性诊断Hp感染的“金标准”吗？

目前非侵入性诊断Hp的方法主要有尿素呼气试验、粪便抗原试验和血清学试验。常规血清学试验检测血清Hp抗体IgG，其阳性不一定是现症感染，不能用于根除治疗后复查，因此临床应用受限。

排除血清学试验，非侵入性诊断方法仅有尿素呼气试验和粪便抗原试验。目前应用的单克隆抗体粪便抗原试验检测Hp的敏感性和特异性与尿素呼气试验相似，但临床应用不如尿素呼气试验广泛，其原因可能是应用不够方便和推广不够。Maastricht-5共识提出，13C-尿素呼气试验是诊断Hp感染最好的方法，具有高敏感性和特异性；14C-尿素呼气试验因为廉价也被建议，但有放射性，不能用于儿童和孕妇[3]。因此，尿素呼气试验是目前临床应用最广泛、检测准确性相对较高的检测方法，也就是说称得上是目前非侵入性诊断Hp感染的“金标准”。

但我们应该清醒地看到，尿素呼气试验是间接检测Hp，其依赖的尿素酶并非Hp所特有；影响尿素呼气试验检测准确性的因素很多，重要的因素包括试餐中是否包含柠檬酸、气体收集时间、临界值设定等[10-11]。韩国报道的一项验证研究[12]中，按照试剂(不含柠檬酸)提供方设定的临界值检测的假阳性率达到约30%，极大地影响了尿素呼气试验可作为“金标准”的信誉。我们也有必要对应用的尿素呼气试验进行验证，以提高Hp检测的准确率。

4. 基于药敏试验根除Hp治疗应该成为临床主流策略吗？

与一般细菌感染性疾病的治疗一样，根除Hp治疗也包括经验治疗和基于药敏试验治疗。影响选择经验治疗还是基于药敏试验治疗的因素很多，最主要的是经验治疗的Hp根除率。如果经验治疗根除率高，由于药敏试验存在可获得性、费用和可靠性问题，一般不会首选基于药敏试验的治疗。

目前采取选择已知耐药率低的抗菌药物(如阿莫西林、四环素、呋喃唑酮)、联合铋剂(即铋剂四联疗法)和增加甲硝唑剂量的方法，经验治疗仍可获得高根除率[5]。

如药敏试验证实克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星敏感，质子泵抑制剂(PPI)+阿莫西林+克拉霉素、PPI+阿莫西林+甲硝唑、PPI+阿莫西林+左氧氟沙星三种三联方案有很高的根除率(疗程2周，根除率>95%)[13]。但如果克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星耐药，则上述三联方案的根除率<50%。与四联疗法相比，三联疗法药物数量减少，费用、不良反应率降低，但增加了药敏试验的费用[14]。

目前国际相关共识(包括Maastricht-5共识和多伦多共识)均强调人群Hp耐药率监测，但对基于个体 药敏试验治疗仍有争议。美国《Helicobacter》杂志主编Graham教授强调，药敏试验是尽量减少误用 抗菌药物、有效提高根除率的最佳策略[15]。然而 Maastricht-5共识对药敏试验的推荐反而比Maastricht-4共识弱化[3]，因为Maastricht-5共识推荐第三次治疗时可行经验治疗或基于药敏试验治疗，而Maastricht-4共识第三次治疗时仅推荐药敏试验[16]。多伦多共识推荐了根除Hp的一线、二线、三线和四线方案，未推荐药敏试验[2]。此外，基于药敏试验的治疗究竟用于一线、二线还是三线的问题也未定论。因此，目前基于药敏试验根除Hp治疗不应成为临床主流策略。

5. 在我国胃癌高发区实施Hp“筛查和治疗”策略具有费用-效益比优势吗？

这一问题中最大的疑惑是根除Hp是否可降低胃癌发生风险和如果能降低，幅度有多大。从几个共识的观点可以看出对这一问题存在分歧。京都全球共识提出“根除Hp可降低胃癌发生风险”，证据水平：高, 推荐强度：强[1]。Maastricht-5共识持相同观点，但标注的证据水平：低, 推荐强度：中等[3]。证据水平低意味着进一步研究很可能会改变观点[4]。在我国西安召开的亚太地区早期胃癌预防诊治共识(尚未发表)提出“目前认为Hp感染是预防胃癌最重要的可控的危险因素”，这一提法更客观，第五次全国Hp感染处理共识采纳了这一观点[5]。

大量证据显示，Hp感染在肠型胃癌的发生中起重要作用，这一结论是毋庸置疑的[17]。根据这一结论推理，根除Hp预防胃癌应该有很好的效果。但若干干预研究结果显示，效果并不如预期显著[18]。如何解释这一矛盾的结果呢？可以从最主要的几方面进行解释：第一，胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果，并非Hp感染单一因素作用的结果[17,19]。第二，根除Hp预防胃癌的时机很重要，胃黏膜萎缩/肠化生发生后根除预防效果下降[20]。胃癌高发区人群中发生萎缩、肠化生年龄低(30岁前已有近50%萎缩)[21]，进入根除治疗者多数已有胃黏膜萎缩、肠化生。第三，根除后的再感染率高，胃癌高发区报道的再感染率>5%/年[22]，照此计算根除后随访10年，70%以上的人会再感染，这将显著影响预防胃癌的效果。

目前在我国山东临朐进行的最大样本(约10万)的干预试验已随访了约5年[23]，根除Hp预防胃癌的效果究竟如何就要看这一研究结果。

我国检测和根除Hp的费用相对较低，根除Hp还可预防消化性溃疡等疾病，因此在胃癌高发区实施Hp“筛查和治疗”策略应具有费用-效益比优势。

6. 补充微生态制剂可提高Hp根除率吗？

补充微生态制剂主要是补充益生菌。“以菌制菌”这是一个很好的策略，如果有效，安全性高，应大力推广。然而相关研究显示了矛盾的结果[24-26]，尤其是安慰剂作对照研究的meta分析否定了补充益生菌可提高根除率的结论[26]。

由于各项研究中应用的益生菌不同，采用的剂量、时机、疗程不一，与益生菌合用的根除Hp方案不同，因此基于目前报道难以得出可信的结论。如果真正要探讨其作用，应该从益生菌单一治疗入手进行筛选，包括种类、剂量、给药时机等，在证实益生菌单一应用有效后，再与其他药物结合进行研究，这样的系列研究才能得出可信的结论。

7. 我们需要顾忌根除Hp的负面影响吗？

京都全球共识强调，治疗所有Hp阳性者，除非有抗衡因素[1]。这一共识中抗衡因素主要指伴存疾病、社区高再感染率、卫生资源优先度等。

根除Hp治疗的负面影响主要有两个方面：第一，抗菌药物的应用对胃肠道微生态的影响。出于任何目的应用抗菌药物都有可能对胃肠道微生态产生短期不利影响，但在老年、免疫功能受损或幼年儿童中不排除会有较长时间的影响[3]。第二，有报道称，根除Hp可能会增加胃食管反流病、肥胖、哮喘、炎症性肠病等疾病发生的风险，即所谓Hp感染对这些疾病的发生起保护作用。

根除Hp增加胃食管反流病风险应该小于不根除Hp增加胃癌发生风险，所谓“两害相权取其轻”，我们不需要有顾忌。根除Hp对肥胖、哮喘等疾病是否起保护作用，有不同观点的报道[27]。已明确的是与Hp感染呈正相关的胃肠外疾病，如不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、冠状动脉硬化性心脏病、脑卒中、阿尔茨海默病、帕金森病、皮肤疾病、结直肠癌等，远多于呈负相关的疾病[27]。

历史应该向前看。近十几年来，全球炎症性肠病发病率增加的因素之一被认为是与肠道寄生虫感染率下降有关[28-29]，也就是说肠道寄生虫感染对炎症性肠病的发生起保护作用，难道我们还愿意回到寄生虫肆虐的时代吗？同样，根除Hp肯定是利大于弊，我们不需要顾忌所谓的Hp保护作用。

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(2017-05-31收稿)

Interpretation of the Fifth Chinese National Consensus Report on Management ofHelicobacterpyloriInfection

LIUWenzhong.

DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity;ShanghaiInstituteofDigestiveDisease,Shanghai(200001)

The Fifth Chinese National Consensus Report on Management ofHelicobacterpyloriInfection has been published. Contents of the consensus consist of six parts, including indications forHelicobacterpylorieradication, diagnosis, treatment,Helicobacterpyloriand gastric cancer,Helicobacterpyloriinfection in special populations,Helicobacterpyloriand gastrointestinal microbiota. Most of the contents are understandable, and this paper mainly explains 7 controversial issues.

Helicobacterpylori; Infectious Diseases; Eradication; Dyspepsia; Stomach Neoplasms; Consensus

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.06.001