超声引导下腹横肌平面神经阻滞在疝修补术中的研究进展

孔 丽 ，杨 剑⋆

（1.贵州医科大学麻醉学院，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院麻醉科，贵州 贵阳 550004）

疝修补术是最常见的外科手术方法之一，世界范围内每年约有2000万台[1]。疝气手术的麻醉方式较多，可采用椎管内麻醉、全麻、局麻等多种方式。而随着超声仪器的便携化，可视化，使得超声引导下区域神经阻滞（TransversusAbdominisPlane， TAP）越来越成为主流[2,3]。与传统的椎管内麻醉和局部浸润麻醉方法相比[4]，具有镇痛效果确切、对患者全身影响小和术后镇痛时间长等优点，尤其适合老年儿童患者疝气手术的麻醉及镇痛[5-7]。2001年，Rafi[8]正式提出TAP神经阻滞，至今已被证实是一种安全有效的方法，可应用于各种手术[9,10]。现就TAP神经阻滞技术应用于疝修补术的研究进展予以综述。

1 腹横肌平面阻滞技术

1.1 传统两次突破法

患者取仰卧位，操作者位于阻滞侧对面，定位Petit三角后，将针尖朝向髂嵴进针，由浅入深穿刺直至遇到阻力，说明针尖已经位于腹外斜肌筋膜。继续向前进针，当针尖突然感觉有突破感或者阻力消失的时候，说明已经到达腹外斜肌筋膜及腹内斜肌筋膜之间。再慢慢进针就会再次出现阻力感，此时说明针尖已经位于腹内斜肌筋膜，此时就进入了腹横肌平面，回抽无血后，给予适量的局麻药[11]。

1.2 超声引导下TAP神经阻滞

Hebbard[12]首次阐述超声引导下TAP阻滞，操作方法如下：消毒皮肤，将超声探头放置于肋缘与腹部髂嵴之间的前外侧区域，然后向腋中线移动探头。可采用平面内技术，将穿刺针垂直腋中线平面进针，通过实时成像技术,确认穿刺针达到指定位置后回抽无血后注入所需局麻药。此刻，即可以在TAP层看到成楔形扩散的超声影像。研究发现，局麻药的扩散受不同的注射位点影响，可产生不同的TAP神经阻滞效果[13]。因此，Hebbard建议，根据TAP神经阻滞注射位点进行分类。具体分类如下：①上肋缘TAP阻滞：深至腹直肌，覆盖T7和T8平面；②下肋缘TAP阻滞：侧面至腹直肌，覆盖T11平面；③侧面TAP阻滞：在髂嵴与肋缘之间的腋中线上，覆盖T11和T12平面；④骼腹股沟TAP阻滞：髂棘侧面与髂前上棘之间，覆盖T12和L1平面；⑤后部TAP阻滞：在Petit三角区域内注射局麻药。

2 TAP阻滞与其他神经阻滞

目前，II/IN阻滞多用于下腹部手术的麻醉，当它应用于成人腹股沟疝修补术时，提供了与脊髓麻醉可比较的麻醉和镇痛。当结合全身麻醉时，术后患者可以应用更少的阿片类药物，且重启饮食和运动更早。

有研究表明，在腹股沟疝修补术中，超声引导下TAP神经阻滞与II/IN阻滞相比，两者镇痛效果相似，且镇痛效果均较为满意[14]。另有研究表明，与超声引导下TAP阻滞相比，II/IN阻滞能为腹股沟区手术术后的患儿提供更为安全、高效的镇痛，是该区手术术后镇痛的较佳选择[15]。Sahin L等[16]人将TAP神经阻滞，骶管阻滞和II/IN神经阻滞用于小儿腹部手术的术后镇痛方面进行比较，最终发现在术后早期，骶管阻滞和TAP神经阻滞的镇痛效果比II/IN神经阻滞效果好。 可见，TAP阻滞与II/IN阻滞相比，镇痛优劣仍有争议，但镇痛效果均较为满意。此外，有报道指出II/IN阻滞成功率方面仍然有经验的变量，最可能原因是：解剖变异和操作者不知道针尖的确切位置引起。由此可见，超声的引入提高了阻滞的成功率，并使优化药物用量成为可能。腹直肌鞘阻滞，已经应用于小儿脐疝修补术。术后产生的镇痛效果较为满意。因为腹直肌后鞘的深度与身高、体重和体表面积之间缺乏相关性，所以不能为临床穿刺提供参考意见。目前，只能通过超声引导下实施该神经阻滞方法。

3 TAP阻滞与其他麻醉方式

连续外周神经阻滞(Acontinuousperipheral nerveblock，CPNB)，是指采用一个经皮导管，尖端插入并靠近指定目标神经丛，通过注射局麻药到达该区域神经来管理麻醉。通常采用延长滴定时间可以达到预期镇痛效果。

Niraj等[17]人研究表明，TAP阻滞的镇痛效果不如椎管内麻醉，但连续的TAP神经阻滞可以为硬膜外术后镇痛提供一种有效的替代，且可以有效避免术后尿潴留等椎管内麻醉并发症。Nanze Yu等[18]人对TAP阻滞与局部浸润法进行比较，发现在短期镇痛方面，TAP神经阻滞和局部浸润效果相似；但在长期镇痛方面，TAP神经阻滞效果更好。全麻可以提供患者舒适化的体验，并能起到良好的镇痛、肌松效果，满足外科医生对手术的需求。Stoving[19]实验证明，连续性的TAP神经阻滞，也会起到显著的肌肉松弛效果，历时约10小时，但是变化较大，不能满足外科医生对所需手术的肌松要求。此外，全麻对患者的生理影响较大，对于老年体弱，合并有严重心肺疾病等症患者，全麻风险较大，而TAP神经阻滞局部用药，生理影响小。

4 TAP阻滞的并发症及禁忌症

为了避免了许多并发症的出现，操作者在实施TAP阻滞技术前，多需经过一定的培训。文献中提及的并发症包括：局麻药误入入血管引起的局麻药中毒，感染、腹腔内注射、神经缺血、神经麻痹、阻滞不全[22]。TAP阻滞的绝对禁忌症包括：穿刺部位异常、皮肤感染，患者拒绝。而凝血功能异常现在还存在争议。

5 小 结

传统的神经阻滞法是通过解剖特点定位，穿刺过程中需要寻找阻力消失感或者突破感而进行阻滞，对麻醉医生的经验要求较高；而超声引导下神经阻滞，因其可视化，能够实时的监视穿刺针的位置，从而判断穿刺针深度，进而避免了因穿刺过深而刺破其他组织器官或损伤神经等并发症，从而大大减少了一些并发症的发生。此外，超声引导可以克服解剖变异带来的穿刺困难，因而提高了神经阻滞穿刺的镇痛效果 及成功率[21]。TAP阻滞注射位点多样，阻滞的镇痛效果也不尽相同，可以满足多种疝气手术麻醉及镇痛的需要，而II/IN阻滞与腹直肌鞘阻滞，应用范围较为局限，限制了其在临床上的广泛应用。

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