推动供需新平衡是卫生服务供给侧改革的关键

忽新泰

(深圳市卫生经济学会，广东 深圳 518020)



•聚焦医改•

推动供需新平衡是卫生服务供给侧改革的关键

忽新泰

(深圳市卫生经济学会，广东 深圳 518020)

从公益性理论、医疗与医保分离、PPP模式和健康服务业等几个方面，论述医疗卫生供给侧改革如何解决有效供给不适应市场需求变化的问题，提出医疗卫生供给侧改革应着眼于结构优化和提高质量，决策要从供需两个方面统筹考虑。寻求“供需在更高水平实现新的平衡”应当是在卫生改革进入深水区后的题中应有之义。

供给侧改革；供需平衡；医疗卫生

供给侧改革，是对社会发展所需基础物品的供给端进行的改革，通过提高供给的质量、结构，以增强对需求变化的适应性和灵活性，更好满足广大人民群众的需要，促进经济社会持续健康发展。供给侧改革的思路应用到医疗卫生领域，根本上也是要解决有效供给不适应市场需求变化的问题，从这个意义上说，医疗卫生服务供给侧改革的关键就是要使供给通过结构优化提高质量更好地满足需求，实现新的更高水平的平衡。本文讨论有关“平衡”的几个方面，以期为卫生服务供给侧改革带来一些思考。

1 公益性理论的平衡性

卫生事业的定位无疑首先要解决对公益性的认识。所谓“公益性”是以谋求社会效应为出发点，不以营利为目的的经营活动，它有受益面宽、受公共政策支撑等特点。在卫生改革之初，卫生经济研究从卫生事业的性质入手，针对国家“大包大揽”的医疗卫生服务单纯的福利性所造成的供给严重不足的问题，提出卫生事业具有“福利性和生产性”双重性，开始正视医疗卫生事业的经济属性，支持多种所有制形式办医，提出“优质优价”，强调医院的经营管理等。同时，卫生经济理论也强调医疗卫生领域是个特殊的服务市场。在此基础上，逐渐形成了医疗卫生事业根本属性是“公益性”的认识和实践。过去，改革之中确实存在忽视需求侧的问题，如从农村合作医疗解体到新农合建立，就经历了一段痛苦的时期，近年，“看病难、看病贵”的呼声就是来自需求侧的声音。其实，“公益性”本身是强调兼顾好供需两个方面的。

卫生改革在认识上提出卫生事业属于“公益性”，是认识上的飞跃。现在深化改革，大家都提出“回归公益性”、“以公益为导向”，特别强调公立医院改革要立足公益性，提法没有错，也是新一轮改革特别应当强调的，但肯定不应回到国家“大包大揽”的老路[1]。卫生改革要解决卫生资源总体不足、优质资源相对短缺、资源配置效率不高等问题，特别需要矫正供给侧要素(人、财、物)配置扭曲的现象，多着眼于优化结构、提高质量。总之，对“公益性”理论的认识和解读，就是寻找一条平衡发展的路子，防止偏差。

2 医疗与医保如何适应供需平衡

从医疗与医保的关系面考量供需平衡也具有现实意义。关于医保体制，国际上不乏有医疗与医保为一体的国家。我国现行的医保改革主要是从监督角度出发，医保交给医院和患者之外的第三方，分离了医疗和医保的统一管理。医疗与医保分离理论，认为有第三方监督机制的制衡，才能平衡(摆平)不同的利益主体。但有专家认为未必，认为分离是使医疗费用更快增长的一个刺激因素。

从现有体制医疗与医保的关系看，不协调的问题往往置医院于失衡的尴尬境地。一方面，医院供需角色双重性的尴尬。医保作为独立一方，把自己摆在了与医院“谈判”的角色，从经济关系上医疗服务主体变成了需求方，然而，医疗技术服务相对服务对象无疑是供给方，这种双重角色往往使社会对医院(无论是公立医院还是民营医院)定位多有非议。另一方面，医院(主要是公立医院)对医保支付补偿不足一直存在很强的诉求，对医保基金结余过多存有异议[2]。如，前些年一些大城市到年底医保就没有能力支付了(定额预付制管理)，造成医院(供方)的压力和患者(需方)的恐慌。还有，有的地方的改革提出补偿政策要“从补助供方逐步到补助需方”[3]。这里的需方是指患者的医保水平。作为代表需方谈判的医保一方，也要以双重角色去平衡医患经济关系，而不可缺位，否则“看病贵”的普遍抱怨和指责往往更多指向医院(包括那些逐利行为)。强化医保支付和监控作用两者不可偏废。

当前，一方面，大的政策是推动二者(医疗与医保)的联动、三者(医疗、医保和医药)的联动，以解决供需平衡问题；另一方面，尽管不少专家不停地呼吁将医保交给卫生部门统一管理才有助于平衡，但现有体制继续维持不变。总之，核心问题还是在完善支付制度等方面的改革，使现有体制能适应更为复杂的供需变化。

3 PPP模式能起到平衡作用吗

PPP模式(企业行业混改)是经济领域供给侧改革的一大亮点，它通过开放一些传统的垄断市场，引进社会资本，进行企业结构性改革，解决有效供给不适应市场需求变化的弊端。卫生领域引进PPP模式可行吗？它会促进医疗卫生事业的平衡发展吗？卫生领域PPP在英国等国家确有成功的案例，典型的PPP是社会资本投入基建(以取得长期、微利的收益)，经营由国家医疗系统负责，最后完全交给国家。PPP模式在许多国家都能够推广，说明PPP有供需平衡的基础。在我国实行PPP，无论从理论上(如产权界定问题)还是实践上，都困难重重。我国类似PPP模式的一种设想，可以把公立医院的“特诊服务”(能力)分离出来，与社会资本合作；有的地方认为，把不同所有制医院组合到一个医疗联合体内，也是PPP；深圳港大医院是通过政府负责基建、先期提供一定运营经费支持，由港方负责运营，也有一定PPP特征。社会民营医院作为独立法人，没有争议，至于把公立医院改为股份制的PPP，质疑声音比较多，如：公立医院与社会资本合作，国有资产会不会流失？它的法人地位有没有法律依据？私方会不会打着“公立”医院的招牌赚钱?总之，卫生领域PPP改革举步维艰，无非是人们担心PPP会使卫生事业发展结构失去平衡，特别是公立医院改为PPP 更不被社会广泛认同。国外成功的基本经验是，PPP需要法律和制度的有力保障，这些方面我国目前还很滞后[4]。

4 健康服务业助推全民健康事业平衡发展

随着人口结构的变化，老龄化加快、疾病谱的变化，特别是群众医疗保健需求的释放，显然，光靠医疗卫生系统已实现不了健康服务新的供需平衡。卫生事业在统计中往往被列入第三产业。卫生产业的概念也多有提出，但是，卫生产业常常被认为是那些为医药卫生服务提供物质生产的行业(如医药、器械、私人医院)。健康服务业的提出，比卫生产业概念涉及面大得多，从供给侧改革角度看，发展健康服务业毫无疑问是供给侧改革的重要内容。健康服务业供给与群众健康需求方方面面有效对接，可以使自身得以兴起和不断发展，也使医疗服务得以延伸，如“医养结合”的养老院、特色老年社区、健康旅游等。健康服务业发展有利于改变人们的健康概念，也有助于促进“分级诊疗体系的”的建立和完善[5]。

但是，健康服务业的发展，还缺乏科学缜密的划分及评估。如：健康服务业是否有一个独立的体系？对个人支付的医疗卫生消费与一般健康需求消费的界定(深圳曾有人设想把医保个人账户结余用于体育锻炼消费)？“医养结合”对各部门的定位要求？健康服务业的分类分层以及服务综合效益分析等。在我国社会经济发展新形势下，健康服务业要真正成为新的支柱性产业，也还有很长的路，人民群众、医疗卫生单位、企业和顶层管理者们都有很大的期待。

综上所述，国家提出“在适度扩大总需求的同时，着力加强供给侧结构性改革”的战略，其思路和着力点同样用于卫生领域的改革，寻求“供需在更高水平实现新的平衡”，是卫生改革进入深水区后的题中应有之义。

[1] 廖新波.公立医院应该突出公益性[N].南方日报，2015-05-05(B02).

[2] 余丰慧.加大医保体制改革降低结余率[EB/OL].(2013-12-03).http：//jjckb.xinhuanet.com/opinion/2013-12/03/content_479854.html.

[3] 深圳市人民政府办公厅.深圳市深化公立医院综合改革实施方案[EB/OL].(2015-05-28).http：//www.yjbys.com/news/394483.html.

[4] 江耀睦，徐文辉，林朝鲜，等.PPP模式在医院运行机制改革中的实践[J].中华医院管理杂志，2012，28(3)：163-165.

[5] 国务院.关于促进健康服务业发展的若干意见[EB/OL].(2013-09-28).http：//www.sdpc.gov.cn/zcfb/zcfbqt/201310/t20131014_562308.html.

(本文编辑：闫云丽)

云南省卫生计生委与平安医疗签订“智慧卫生”专项合作协议

2017年3月14日，云南省卫生计生委主任李玛琳与平安医疗健康管理股份有限公司董事长高菁在昆明签署“智慧卫生”专项合作协议。按照协议，双方将根据贯彻“保基本、强基层、建机制”等医改思路，重点围绕家庭医生签约，慢病管理，电子病历等内容开展多领域、多层次的合作。同时，双方的专项合作将为全省建立开放式管理医疗服务平台，完善分级诊疗制度，推进电子健康档案规范化进程，协助信息化平台搭建，不断提高全省医疗卫生服务水平，满足人民群众日益增长的健康需求。协议的签署，标志着我省在贯彻落实全国卫生与健康大会“以基层为重点、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境”的会议精神，进一步深化医药卫生改革，建立完善分级诊疗制度，推进我省基层信息化道路迈上新的一步。

(转自：云南省卫生计生委网站)

Promote new balance of supply and demand is the key of health service supply and demand side reform

HU Xin-tai

(ShenzhenHealthEconomicSociety，ShenzhenGuangdong518021，China)

This paper explains that health service supply and demand side reform how to solve the problem of that effective supply is maladjustment of market demand change from several aspects like that public welfare theory，separation of medical treatment and medical insurance，PPP model and health service. We suggest that health service supply and demand side reform should aim at structure optimization and quality improvement，and the decision making needs to consider the two aspects. Looking for “ supply and demand carries out new balance at the higher level” should be a necessary discussion after health care reform getting more complicated.

supply and demand side reform，balance of supply and demand，medical and health

2017-02-23

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.05.001 作者简介：忽新泰(1949-)，男，北京人，大学，编辑，主要从事卫生总费用与卫生改革方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2017)05-0003-02