股骨颈骨折致全髋置换法医学伤残评定2例

李红玉

（无锡市中西医结合医院司法鉴定所，江苏 无锡 214000）

·病例报告·

股骨颈骨折致全髋置换法医学伤残评定2例

李红玉

（无锡市中西医结合医院司法鉴定所，江苏 无锡 214000）

在法医临床的司法鉴定过程中，损伤以骨折多见，骨折中下肢骨折又多见，下肢的三大关节中，髋关节损伤常见，股骨头、股骨颈骨折后，经常会出现股骨头坏死的现象，本文就以几例股骨头坏死后进行全髋置换者为案例，进行分析，给出合理公正的伤残评定。

股骨颈损伤；全髋置换；损伤参与度

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情及病史摘要

胡某，男，50岁，2013年6月8日因车祸致全身多处受伤2小时余入院，既往有双股骨头坏死病史多年，约1年前行右全髋关节置换术，查体：右下肢外旋畸形，右下肢较左侧明显肿胀，右大腿中上段压痛、叩击痛，右髋及右膝关节活动受限，无明显假关节活动，X线示右全髋关节置换术后假体周围骨折，左股骨头缺血性坏死，入院后急诊予右胫骨结节牵引术，对症处理后于2013年6月27日行右股骨近端骨折切开复位内固定术+右人工全髋关节翻修术，术中显露人工股骨头及假体柄，见假体有松动，股骨近端长斜形骨折，彻底显露股骨上段，见断端周围已有骨痂增生，清除增生骨痂，小心取出人工股骨头及假体柄，复位股骨近端，安装标准颈股骨头假体，术后对症处理，2013年7月1日患者出现右髋部疼痛加剧，活动受限，右下肢短缩，复查X线示右髋关节脱位，手法复位失败，于2013年7月1日急诊行右髋关节脱位切开复位术，术毕右单髋石膏外固定，术后对症处理，予以出院，诊断：右全髋关节置换术后假体周围骨折。

2013年6月8日X线报告单（A0400653）：左股骨头缺血坏死表现，右侧髋关节人工关节置换术后改变。

1.1.2 法医学检验

查体：走路跛行，右髋部外侧纵斜形手术疤痕长28 cm，右髋关节轻压痛，活动严重受限，右髋关节功能大部分丧失，下蹲不能。

某2013年7月1日X线片：左股骨头坏死，右全髋关节置换术后股骨上段骨折内固定中，髋关节假体脱位。

某医院2013年10月14日X线片：左股骨头坏死，右全髋关节置换术后股骨上段骨折内固定中，骨痂修复畸形。

1.1.3 鉴定意见

被鉴定人胡某，其右髋关节活动严重受限，右髋关节功能大部分丧失，经测量计算右下肢功能丧失50%以上（未达75%）伤残等级依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.8.10.f之条款，评定为八级；被鉴定人胡某本次外伤前有右全髋关节置换手术史，本次外伤致右股骨上段（髋关节假体周围）骨折，复查影像片示骨痂修复畸形，其髋关节活动受限是其自身疾病（全髋关节置换）和本次外伤（右股骨上段骨折）共同作用的结果，其外伤参与度拟定为50%。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情及病史摘要

程某，男，83岁，2015年7月7日因“摔伤左髋疼痛、活动受限3小时”入院，左下肢短缩1 cm，外展、外旋畸形，左腹股沟中点压痛，左髋关节屈伸活动受限，纵向叩击痛阳性，远端足趾感觉、血运、活动良好。左髋正侧位片（本院，2015-7-7）：左股骨颈骨折，明显移位。

那天晚上，麦小秋被这个叫饶建的老乡请进了“万客圆”。就是在“万客圆”，饶建已经从瓦塘亲戚关系的缠绕中成为了麦小秋的饶哥。

住院过程：患者入院后完善检查，排除手术禁忌症后于7月14日全麻下行左人工股骨头置换术，术中见股骨颈骨折，明显移位。手术顺利，术后安放病房，术后予抗炎等对症处理，并指导患者功能锻炼，现患者病情稳定，应患者要求予以出院。

出院诊断：左股骨颈骨折（头下型）。

1.2.2 法医学检验

左髋外侧可见一纵行手术瘢痕长12 cm，左髋部轻压痛，活动受限，左下肢肌肉较健侧肌肉稍有萎缩，双下肢长度未见明显差异。

阅片：①某医院2015年7月7日X线片：左股骨头骨折，断端错位；②某医院2015年7月22日X线片：左股骨头人工骨置换术后。

1.2.3 鉴定意见

被鉴定人程某于2015年7月7日因交通事故致伤，外伤史明确。诊断为“左股骨颈骨折（头下型）”，予“左人工股骨头置换术”治疗。现已治疗终结。目前本所检验左髋外侧遗留瘢痕，左髋部轻压痛，活动受限，左下肢肌肉较健侧肌肉稍有萎缩，双下肢长度未见明显差异。阅片证实左股骨头骨折，断端错位。其左下肢损伤的伤残等级比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.8.10.f之条款，综合评定为八级。

2 讨 论

在涉及下肢损伤道路交通事故中案件中，股骨颈骨折占较大比例。股骨为下肢最粗大的长骨，股骨颈所在高度又是比较容易受到撞击的高度，股骨颈作为髋关节和下肢长骨的连接点，极易遭受损害，约占全身长骨骨折的2/5，且合并见于骨盆骨折的多发损伤，对伤者的后期生活造成极大的功能障碍。

2.1 股骨颈骨折后行全髋置换术的预后

对于交通事故致股骨颈骨折的患者，视患者骨折的程度给予不同的治疗方式，对于年轻患者，一般采用复位内固定手术治疗，对于老年患者或者股骨头有坏死表现的患者，考虑采用全髋或半髋置换手术治疗。本文中上述两个案例均是采用的全髋置换手术。对于四肢大关节假关节置入者，不仅预后差，并且后期还需定期更换假关节，给患者身心带来巨大的不适影响，因此，对于人工关节置换术的残疾程度的评定，一般以关节功能完全丧失或关节功能丧失75%以上评定，较常见老年的股骨颈骨折后人工股骨头置换术后。《道交》条款中，引入人体各大关节权重系数的概念，结合全髋置换术后关节活动的丧失情况，可以依据《道交》第4.8.10.f之条款，综合评定为八级伤残。

2.2 伤残评定

本文中案例1中，胡某伤前即由于自身疾病致双侧股骨头坏死，已行右全髋置换术，外伤致右髋假体周围骨折，对症行右全髋翻新置换术，本所认为，胡某外伤前既已存在右髋关节功能部分丧失，外伤后又行人工关节置换翻新术，致患者鉴定时走路跛行，右髋关节功能大部分丧失，下蹲不能。外伤前虽是置换的假体，但经过长时间的磨合，患者在一定程度上适应了假体的存在，髋关节的功能也有了一定程度的恢复，外伤后，再次重新置换假体，使患者髋关节功能再次大部分丧失。因此，被鉴定人胡某，其右髋关节活动严重受限，右髋关节功能大部分丧失，经测量计算右下肢功能丧失50%以上（未达75%）伤残等级依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.8.10.f之条款，评定为八级；被鉴定人胡某本次外伤前有右全髋关节置换手术史，本次外伤致右股骨上段（髋关节假体周围）骨折，复查影像片示骨痂修复畸形，其髋关节活动受限是其自身疾病（全髋关节置换）和本次外伤（右股骨上段骨折）共同作用的结果，其外伤参与度拟定为50%。委托方收到本所的鉴定结论后，当事双方也未提出异议，使矛盾得以圆满解决。

本文中案例2中，程某的情况就相对比较简单，外伤致股骨颈骨折，对症对其进行全髋置换术，致使其髋关节功能大部分丧失，本所鉴定意见为：被鉴定人程某于2015年7月7日因交通事故致伤，外伤史明确。诊断为“左股骨颈骨折（头下型）”，予“左人工股骨头置换术”治疗。现已治疗终结。目前本所检验左髋外侧遗留瘢痕，左髋部轻压痛，活动受限，左下肢肌肉较健侧肌肉稍有萎缩，双下肢长度未见明显差异。阅片证实左股骨头骨折，断端错位。其左下肢损伤的伤残等级比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.8.10.f之条款，综合评定为八级。

2.3 鉴定要点

对于全髋置换术的鉴定，首先要根据伤者的髋关节功能活动情况，结合《道标》中的各关节的权重系数，计算出患肢功能丧失的数值，给予患者相应的伤残等级。另外，还要结合伤者病例伤情资料，结合影响资料，准确判断伤者伤前的伤情或者病情，给予伤病关系的分析，这样，才能准确，公平，合理的得出鉴定结论。

[1] (GB-18667-2002)道路交通事故受伤人员伤残评定宣贯教材[S].四川辞书出版社.

[2] 郑思党.系统解剖学[M].第三版.北京:人民出版社.

[3] 朱广友.法医临床司法鉴定实务.法律出版社.

本文编辑：吴 卫

R683.42

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ISSN.2095-8242.2017.23.4501.02