腹腔镜治疗急性化脓性胆囊炎合并胆囊颈结石嵌顿体会

高玉明

(绩溪县人民医院 普外科，安徽 绩溪 245300)

腹腔镜治疗急性化脓性胆囊炎合并胆囊颈结石嵌顿体会

高玉明

(绩溪县人民医院 普外科，安徽 绩溪 245300)

目的：探讨腹腔镜治疗急性化脓性胆囊炎合并胆囊颈结石嵌顿的可行性和安全性。方法：对我科2013年1月～2016年7月收治腹腔镜手术治疗的急性化脓性胆囊炎合并胆囊颈结石嵌顿32例患者临床资料进行回顾分析。结果：32例患者中31例腹腔镜治疗成功，1例中转开腹。所有患者围手术期间无出血、胆漏等严重并发症的发生，门诊随访3个月无异常。结论：腹腔镜治疗急性化脓性胆囊炎合并胆囊颈结石嵌顿临床上安全可行，值得推广。

急性化脓性胆囊炎；胆囊颈部结石嵌顿；腹腔镜胆囊切除术

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.03.020

急性化脓性胆囊炎合并胆囊颈结石嵌顿是急性胆囊炎中最严重的一种，患者疼痛剧烈，具有明确的手术指征。随着腹腔镜手术技术熟练程度的提高，腔镜设备及器械的进一步更新，外科医生开始尝试腹腔镜治疗急性化脓性胆囊炎合并胆囊颈结石嵌顿，并在实践中积累了一些经验和体会。现对我科2013年1月～2016年7月腹腔镜手术治疗的急性化脓性胆囊炎合并胆囊颈结石嵌顿32例患者资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例中男11例，女21例；年龄27～74岁，平均(47.3±12.7)岁。右上腹痛发作时间最短3 h，最长15 d，以2～3 d居多，3 d以内27例，3 d以上5例。发作时腹痛剧烈20例，胀痛不适10例，隐痛2例。32例均有不同程度的白细胞升高。32例B超均显示胆囊肿大(88 mm×29 mm～153 mm×42 mm)；颈部结石嵌顿，颈部结石10 mm×8 mm～39 mm×20 mm；胆囊壁厚3～13 mm。术前诊断明确。

1.2 手术方法 患者术前常规查血常规、肝肾功能、电解质、凝血四项及传染病筛查，DR-胸片、心电图检查。术前常规禁食，术中采用气管插管全麻。采用四孔法手术，气腹形成后，先行腹腔探查，病人改头高左侧卧位，分离部分粘连，行胆囊底部烧灼后减压，助手用长齿抓钳，抓紧底部后分离粘连至显露胆囊三角，发作3 d内患者胆囊三角相对水肿严重，容易分离，烧灼开胆囊三角附近浆膜后，用吸引器头钝性分离(操作要轻柔)胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，如胆囊动脉与胆囊管太近，不必强行分离，可用钛夹一起夹闭，采用钝锐结合方法顺行切除胆囊[1-3]。超过3 d或胆囊三角致密粘连，胆囊管过短，显示不清，可先用电凝钩钩开胆囊壶腹部，取出结石，再仔细分离胆囊三角关系，分离出胆囊管及胆囊动脉后采用顺行切除。本组共25例采用顺行切除，其中有8例因胆囊炎症时间长，胆囊无法分离出正常间隙，且胆囊凹陷在肝床内，胆囊底部采用大部切除，切除后用电凝棒烧灼胆囊床[4]。6例因胆囊三角无法明确解剖，采用胆囊逆行切除至胆囊三角，再仔细分离，予以切除[5-6]。1例患者因胆囊与周围致密粘连，分离时无法准确判断周围脏器，及时中转，采用开腹胆囊切除术。另外术中胆囊水肿严重，可能有部分胆囊抓钳无法夹住操作，在解剖清楚情况下，也可改用短齿甚至长齿抓钳，以利操作。32例术后均放置负压引流管，术后引流量约5～50 mL，无胆汁样液体情况下3～5 d予以拔除。

2 结果

32例患者中31例行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)成功，手术时间为30～120 min，平均(77.8± 17.2) min，超过3 d的发作时间越长，相对手术时间延长；1例中转开腹手术。住院时间6～13 d，平均(6.7±2.1) d，所有患者术后未出现腹腔感染、胆漏、出血、创口感染、胆道损伤等并发症[7-8]。均痊愈出院，术后常规随访(复查肝、胆总管B超及肝功能)3个月无异常。

3 讨论

急性化脓性胆囊炎是由于胆囊结石直接损伤受压部位的黏膜引起，胆囊结石移动到胆囊管附近时，因狭窄进入后发生胆囊管受阻塞或胆囊颈部结石嵌顿，使黏膜受损，胆汁排泄受阻。胆汁具有细胞毒性，引起黏膜损害，加重水肿，结石不能回纳胆囊，使胆囊肿胀加重。胆囊张力增高，胆囊血供受影响，增加了坏疽穿孔可能性。急性炎症浸润至邻近器官，可穿破至结肠、十二指肠形成内瘘。

急性化脓性胆囊炎合并胆囊结石颈部嵌顿患者疼痛剧烈，保守治疗效果较差。保守过程中可能出现穿孔、中毒性休克等并发症。具有明确的手术指征，传统手术是经腹胆囊切除，采用肋缘下切口或右上腹腹直肌切口，切口约10 cm以上，创伤大，恢复较慢，时间长。随着腹腔镜技术的普及和提高，高清、超高清腹腔镜系统的出现，利用腹腔镜对急性化脓性胆囊炎合并胆囊结石颈部嵌顿患者手术并不困难。传统观点认为，在急性化脓性胆囊炎发作3 d后不主张腹腔镜手术治疗，但随着手术技巧的提高，1周以内甚至更长时间的急性化脓性胆囊炎患者，在我院均有采用腹腔镜治疗，取得了不错的效果。术中根据局部解剖情况，采用顺行切除法、逆行切除法或顺行逆行结合切除法切除胆囊。我们对32例典型患者进行LC术，除1例术中中转开腹外，均取得了成功。未出现副损伤及严重并发症，术后均痊愈出院。

术中操作时要注意以下几点：①患者均处在急性炎症期，胆囊张力高，加上胆囊颈部结石嵌顿，大多数胆囊三角解剖关系不清晰，解剖时要注意先行胆囊减压，如胆囊管较短患者可先行取出结石，避免结石颈部影响胆囊管的分离。②术中最好使用高清或超高清显示器，并注意助手的配合。③胆囊水肿严重，无损伤钳可能难以持紧胆囊而不利操作，在解剖清楚时，可用短齿或长齿抓钳以利于抓取，方便操作。④在胆囊三角以上分离时，能用分离钳分离出来时尽量用分离钳分离，尽量不用电钩，分离后用钛夹夹闭，以防迷走胆管漏。⑤胆囊内陷严重，胆囊分离界限不清时，为避免损伤肝床，可以考虑行胆囊大部切除，胆囊床用电凝棒烧灼，破坏胆囊黏膜[9-10]。⑥胆囊三角无法解剖时，可以考虑逆行切除。⑦胆囊与周围界限不易分离时，特别是周围脏器无法判断时，需及时中转开腹手术。⑧胆囊三角处操作要轻柔，避免大块钳夹及电凝，以免损伤胆管，造成严重后果。一般常规放置负压引流管，一方面能吸尽胆囊床渗液和少量渗血，避免术后局部感染。另外也利于早发现术后胆漏、出血情况，以便早期及时处理。

本组32例患者行LC术，其中31例成功，术后恢复良好。我们体会，只要术前精准判断，术中仔细小心操作，选用合适的器械、清晰的图像系统，助手完美的配合，辨析胆囊三角关系，LC治疗急性化脓性胆囊炎合并颈部结石嵌顿行是安全可行的，适合在基层医院推广使用。

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Experience of laparoscopic cholecystectomy for acute suppurative cholecystitis withgallbladder calculi incarceration

GAO Yuming

Department of General Surgery,Jixi County People′s Hospital,Jixi 245300,China

Objective：To assess the feasibility and safety of laparoscopic cholecystectomy(LC) for acute suppurative cholecystitis complicated with gallbladder calculi incarceration.Methods: Clinical data were reviewed in 32 cases of acute suppurative cholecystitis complicated with gallbladder calculi incarceration treated with LC in our hospital between January 2013 and July 2016.Results: LC were successfully completed in 31 patients,and another one was converted to laparotomy.No serious complications,including perioperative bleeding and bile leakage,occurred in all patents,and follow-up in 3 month on outpatient basis showed no other complications.Conclusion: LC may be feasible and safe for acute suppurative cholecystitis with gallbladder calculi incarceration and worthy of clinical recommendation.

acute suppurative cholecystitis;gallbladder calculi incarceration;laparoscopic cholecystectomy

1002-0217(2017)03-0266-03

2016-11-09

高玉明(1973-)，男，副主任医师，(电话)13965660366，(电子信箱)13965660366@163.com。

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