骨盆骨折并发直肠损伤10例疗效分析

刘晓耕，李宏杰，喻单根

(1.冀中能源峰峰集团总医院外三科，河北 邯郸 056200；2.冀中能源峰峰集团总医院妇产科，河北 邯郸 056200；3.冀中能源峰峰集团总医院骨五科，河北 邯郸 056200)

·论 著·

骨盆骨折并发直肠损伤10例疗效分析

刘晓耕1，李宏杰2，喻单根3*

(1.冀中能源峰峰集团总医院外三科，河北 邯郸 056200；2.冀中能源峰峰集团总医院妇产科，河北 邯郸 056200；3.冀中能源峰峰集团总医院骨五科，河北 邯郸 056200)

目的探讨骨盆骨折并发直肠损伤的诊断及疗效。方法回顾性分析骨盆骨折并发直肠损伤患者10例，其中直肠返折线以上5例，返折线以下4例，返折线上下同时损伤1例；损伤程度按美国创伤协会器官损伤鉴定委员1990年提出的多个器官损伤程度分级，Ⅰ级损伤2例，Ⅱ级损伤5 例，Ⅲ级损伤2例，Ⅳ级损伤1例。结果Ⅰ期修补术6例均痊愈；Ⅱ期行修补+造瘘术3例，有1例出现切口感染，给予清创及切口换药，3周后痊愈；直肠血肿1例，经非手术治疗痊愈。结论严重的骨盆骨折常并发多脏器损伤，应考虑有直肠损伤的可能，早期诊断直肠损伤并给予修复手术治疗，可减少并发症，取得较好的临床疗效。

骨盆；骨折；直肠损伤；治疗结果

骨盆骨折是临床上比较严重的一种创伤，病情变化较快，并发症发生率较高。除可并发膀胱、尿道、直肠等盆腔脏器损伤外，骨盆骨折也可导致盆腔重要血管损伤，引起大出血，进而导致休克。大出血是最严重、最常见的并发症之一，也是骨盆骨折早期死亡的主要原因之一[1]。骨盆骨折并发直肠损伤为骨盆开放性骨折，增加了骨折的治疗难度，我院治疗骨盆骨折并发直肠损伤患者10例，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年1月—2015年1月冀中能源峰峰集团总医院收治的骨盆骨折并直肠损伤患者10例，男性6例，女性4例；年龄18～72岁，平均(38.5±12.4)岁。直肠损伤在返折线以上5例，返折线以下4例，返折线上下同时损伤1例；损伤程度按美国创伤协会器官损伤鉴定委员1990年提出的多个器官损伤程度分级[2](表1)。有1例患者为从外院转入我院，入院时已有感染，直肠损伤为漏诊，并发阴道损伤。骨折按Tile骨盆骨折分类分型：B1型2例、B2型3例、B3型1例、C1型3例、C2型1例。车祸伤6例，机器撕拉伤1例，高处坠落伤3例。所有患者在住院时均有休克症状，并发膀胱损伤2例，尿道损伤2例，阴道损伤4例，胸部损伤5例，颅脑损3例，四肢骨折6例。

表1 直肠损伤的分级

1.2 术前准备 立刻开通1～2路静脉通道，快速补液、输血扩容，补充患者的血容量，会阴部有活动性出血的患者给予纱布填塞压迫止血，密切监测患者的生命体征变化，同时并发头、胸、腹部外伤者请相关科室会诊协助处理，肌内注射破伤风抗毒素，静脉滴注抗生素预防感染，待患者病情相对稳定后完善部分必备的辅助检查。

1.3 治疗方法

1.3.1 直肠损伤的修复 6例患者伤后<6 h，盆腔污染不太严重，5例Ⅱ级损伤、1例Ⅰ级损伤，骨盆外固定架临时给予固定，盆腔给予大量盐水冲洗，探查盆腔脏器损伤的程度，有阴道、尿道或膀胱损伤者请相关科室医生会诊手术修复，直接行直肠修补手术，术后放置引流管；2例Ⅲ级损伤患者，损伤部位为直肠返折线以下，腹腔污染较严重，骨盆给予外固定架临时固定，彻底清除腹腔内的污物，大量盐水冲洗盆腔，并给予脉冲大量盐水冲洗，结肠造瘘，1例直肠损伤范围较小，没有修复，另1例同时行经腹部切口直肠修补手术，12周后均Ⅱ期行造瘘还纳手术；1例Ⅳ级损伤患者，入院时已有感染，为漏诊，并发有阴道损伤，给予骨盆外固定架固定，结肠造瘘手术，创面清创及放置引流，应用敏感抗生素，2周后会阴部创面较新鲜，阴道损伤请妇产科医师行修复手术，12周后均Ⅱ期行造瘘还纳手术；直肠损伤患者1例，为直肠血肿，是Ⅰ级损伤，经非手术治疗后治愈。

1.3.2 骨盆骨折的复位及固定 所有患者均行骨盆外固定架临时固定，其中2例患者受伤时距手术时间短，<6 h，盆腔污染较轻，骨盆骨折仅为骨盆前环损伤并骶髂关节不稳定，骨盆前环行钢板固定后，再行直肠修复手术；8例患者并发伤较重，入院时给予外固定架临时固定，待患者病情稳定后(7～14 d)维持外固定架固定2例，同时加骨盆前环钢板固定，4例给予行骨折切开复位骨盆前后环钢板固定，1例经皮骶髂螺钉固定，1例患者因并发有盆腔感染，外固定架固定为终极固定治疗。

1.4 术后处理 术后给予广谱抗生素及抗厌氧菌药物治疗5～7 d，全肠外营养7～10 d，大量补液，纠正贫血及低蛋白血症，术后12 h开始用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。临床效果评价根据Majeed标准[3]：对患者的疼痛、站立、坐、性生活以及工作恢复情况进行评价，评分85～100分为优，70～84分为良，55～69分为可，<55分为差。术后1周、2个月、3个月、6个月、12个月复查X线观察骨折愈合情况。

2 结 果

Ⅰ期修补术6例均痊愈；Ⅱ期行修补+造瘘术3例，其中从外院转入我院的漏诊患者出现造瘘口感染，给予清创及切口换药，3周后切口愈合；直肠血肿1例，经非手术治疗后痊愈。3例造瘘患者12周后行还纳手术，切口愈合良好。末次随访时Majeed骨盆骨折术后功能评分55～96分，平均(83.7±9.3)分，优 5 例、良3例、可2例、差0例。骨盆骨折术后3个月随访骨折愈合良好。

3 讨 论

3.1 骨盆骨折的分型及与直肠损伤的关系 骨盆骨折占全身骨折的4.21%，开放性骨盆骨折病死率可达30%～50%，继发感染后致残率及病死率更高[4]。骨盆是由两侧的髋骨和其前面的耻骨、坐骨以及骶骨组成。骨盆的稳定性与骨盆内韧带的完整有直接的关系，骶髂关节的前后韧带、骶棘和骶结节韧带、耻骨联合韧带的损伤，使髂骨与骶骨之间变形。骨盆的稳定性还有赖于前环与后环的完整。如果耻骨联合或耻骨上下支损伤，则可导致骨盆前环不稳；而骶髂关节、关节囊及韧带损伤，则可导致骨盆后环不稳定。骨盆内有阴道、尿道、膀胱、直肠等脏器，当出现骨盆骨折后，骨盆内的脏器可能出现损伤。骨盆骨折的分类分型方法较多，Tile总结了各种骨盆骨折的分类后提出了系统的分类[5]。A型(稳定型)：骨盆环骨折，移位不大，未破坏骨盆环的稳定性。B型(旋转不稳定型)：骨盆的旋转稳定性遭受到破坏，但垂直方向无移位，根据受伤机制不同分为B1型即分离型骨折，B2型即骨盆侧方压缩骨折，B3型即骨盆受侧方压缩而对侧发生骨折。C型(旋转及垂直不稳定型)：根据受伤机制不同分为C1型即单侧骶髂关节脱位，C2型即双侧骶髂关节脱位，C3型即骶髂关节脱位并有髋臼骨折。本研究的骨盆骨折分型采用了Tile分型法。对于稳定性的A型骨盆骨折，直肠损伤的可能性较小，而对于不稳定性的B、C型骨盆骨折，直肠损伤的可能性较大，尤其是C型骨盆骨折，骨盆出现旋转不稳定及垂直不稳定，骨盆骨折后骨折端错位明显，明显增加直肠损伤的机会。

3.2 骨盆骨折并发直肠损伤的诊断 骨盆骨折一般都为高能量损伤，常并发盆腔内重要脏器的损伤，傅佰圣等[6]认为，膀胱、尿道、直肠损伤是骨盆骨折常见的并发伤，已引起临床骨科医生和研究者的广泛重视，在近年来获得了较大的进展。李敬中等[7]报道45例严重骨盆骨折患者，有5例并发直肠损伤。对于伴有直肠损伤的开放性骨盆骨折，应早期诊断，在患者生命体征较稳定的情况下，早期给予骨盆的外固定架临时固定及直肠的早期修复。魏人前等[8]治疗16例伴会阴部损伤的开放性骨盆骨折患者，认为治疗这类严重创伤的患者，应早期积极抗休克、保护重要脏器功能，早期诊断出骨盆骨折并发直肠损伤，尽早恢复骨盆环稳定性，早期修复重建直肠肛管及尿道功能，以获得较好疗效。直肠损伤是腹部损伤中较严重的损伤之一，直肠位于消化道的末端，肠内细菌较多，容易感染，且直肠周围间隙多，血运差，感染后易扩散。因此，在首次接诊骨盆骨折患者时，不能被骨盆的严重骨折假象所蒙蔽，应该考虑有盆腔内重要脏器的损伤，如直肠、阴道、输尿管、膀胱等损伤，甚至可能有重要血管及神经的损伤。接诊这类严重创伤的患者应注意：①注意询问患者受伤的经过，受伤部位、受力的方向及大小等情况；②尽早行肛门直肠指检，如发现指套染血或肠腔有血块有助于诊断，损伤低时可以摸到破裂口，此方法经济实用、操作简便，应该作为常规检查；③应仔细查体，腹膜返折线以上的直肠损伤主要表现为下腹痛及下腹膜炎，腹膜返折线以下的直肠损伤主要表现为肛门流血与肛周间隙感染；④如怀疑患者有直肠损伤，应尽早行腹腔穿刺，如穿刺出粪性液体有助于诊断；⑤如患者生命体征较平稳，怀疑有直肠损伤，而行肛门直肠指检及腹腔穿刺结果阴性时，可以考虑行直肠镜检查，以明确直肠损伤的部位及范围。

3.3 骨盆骨折并发直肠损伤的全身情况及其他损伤的处理 骨盆骨折并发直肠损伤通常受伤的暴力比较大，常并发有头、胸、腹部等全身重要脏器的损伤，也可能并发盆腔内直肠、膀胱、尿道、重要血管及神经等损伤，治疗上应考虑全面、周到，否则患者随时可能出现病情加重、死亡的可能，治疗这类多发性复合伤应特别注意。①首先快速开放静脉通道，必要时开通多路液体通道，快速输血、输液、抗休克治疗，抢救生命。②待生命体征相对稳定后，可快速完善必要的相关辅助检查，明确患者损伤的脏器及骨折类型、并发伤及继发病变等情况，及时请相关科室会诊协助处理。③对于患者病情较危重、骨盆骨折错位明显、估计短期内不能行手术治疗时，为减轻患者的痛苦及预防骨折致盆腔内脏器的二次损伤，可应用损伤控制骨科原则进行治疗，先行骨盆外固定架临时固定，待患者病情稳定后再更换内固定。刘连涛等[9]认为，骨盆外固定架在开放型骨盆骨折的治疗中取得了良好效果，但应用内固定所提供的生物力学稳定性优于骨盆外固定架。因此，如病情允许，可早期将外固定架更换为内固定。而随着内固定器材的更新换代，应用微创技术治疗骨盆骨折也成为可能。吴涛等[10]认为，应用微创可调式接骨板联合单枚骶髂螺钉固定骨盆后环比单纯使用2枚骶髂螺钉能更好地恢复力学的传导。④如会阴部出血较快，大量输血后患者血流动力学仍然不稳定，早期行骨盆容积控制及纱布填塞止血[11]。如病情允许，可早期行64排CT检查。郭志刚等[12]认为，64排螺旋CT能较好显示骨盆骨折后骨盆血管的损伤情况，对骨折造成的血管损伤具有快速、微创、特异度高的诊断价值。⑤骨盆骨折并直肠损伤为开放性损伤，如会阴部软组织损伤严重，应早期彻底清创及充分引流，必要时48～72 h后再次清创，因为此时组织水肿基本消退，失活组织界线相对清晰。⑥尽早应用广谱抗生素，同时应用抗厌氧菌药物，防止严重感染等并发症的发生。本研究有1例Ⅳ级损伤患者，入院时已有感染，为漏诊，并发阴道损伤，给予骨盆外固定架固定，结肠造瘘手术，创面清创及放置引流，应用敏感抗生素，2周后会阴部创面较新鲜，阴道损伤请妇产科医师行修复手术，12周后均Ⅱ期行造瘘还纳手术。

3.4 骨盆骨折并发直肠损伤时对直肠的处理 骨盆骨折并发直肠损伤多由骨折端移位刺伤或骨盆骨折移位较大造成撕裂伤，是骨盆骨折较为少见的并发损伤，发生率为1.25%～6%[13]。骨盆骨折并发直肠损伤患者，如病情允许，需早期行手术治疗。直肠损伤的修复手术方案主要有2种：一种是Ⅰ期修复，直接修补裂口或切除破损肠管吻合；另一种是Ⅱ期修复，先行结肠造瘘或外置, Ⅱ期再行吻合还纳腹腔。Ⅰ期修复主要适用于腹膜返折线以上的Ⅰ、Ⅱ级损伤或腹膜返折线以下的Ⅰ级损伤，受伤时间<6 h，无明显感染征象。本研究有6例患者伤后<6 h，盆腔污染不太严重，其中5例Ⅱ级损伤、1例Ⅰ级损伤，直接行直肠修补手术，术后放置引流管，无肠漏发生；2例Ⅲ级损伤患者，损伤部位为直肠返折线以下，盆腔污染较严重，骨盆给予外固定架临时固定，均给予结肠造瘘，其中1例直肠损伤范围较小，没有修复，另1例同时行经腹部切口直肠修补手术，12周后均Ⅱ期行造瘘还纳手术。本研究行造瘘的3例患者仅漏诊者出现了造瘘口感染，给予清创及切口换药等处理，3周后切口愈合。而对于直肠损伤较轻、无血运障碍的血肿，可以非手术治疗，本研究1例血肿患者，经非手术治疗后直肠愈合良好。赵山红等[14]认为，以下情况不应行Ⅰ期修复直肠手术，而应行结肠造瘘Ⅱ期修复手术：①休克为不可逆且已造成重要器官衰竭者；②老年且并发基础疾病或全身情况差者；③损伤肠管已出现血供障碍者；④毗邻脏器修补或吻合者；⑤延误诊断致腹腔感染者；⑥Ⅳ级和Ⅴ级损伤急诊修补耗时且困难者；⑦需施行损伤控制外科手术者。对于直肠损伤患者行修复手术时应注意：①彻底清创。对于会阴部软组织损伤严重的，应给予彻底清创，必要时放置负压封闭引流，促进创面的早期修复；行盆腔切开修复直肠时，由于直肠损伤，大便已进入盆腔，盆腔内污染严重，应给予大量盐水冲洗，必要时脉冲冲洗。翁伟峰等[15]对便携式脉冲冲洗装置的清创效果进行动物实验研究后发现，与对照组相比可以明显降低创面内细菌的数量和种类，脉冲间液体流动压力规律的增加和减低，使得组织得以收缩和舒张，使黏附于组织上的异物、细菌等脱落冲走，从而达到清创的目的，可有效延长清创术的时限，有效降低感染的发生率。②抗生素应早期、足量应用。术前、术中均需要及时应用抗生素，如手术时间超过3 h，应追加1次抗生素，抗生素为广谱抗生素及抗厌氧菌药物，术后应用抗生素5～7 d。③引流管的位置放置适当，引流要充分。④术后全肠外营养7～10 d，全肠外营养能够提供患者足够的能量及蛋白质，同时能够明显减少排泄物的产生，保持了肠道的清洁，也使肠道处于“休息”状态，有利于直肠损伤的修复。

总之，骨盆骨折并发直肠损伤为高能量损伤，常并发有多脏器损伤，具有较高的病死率及致残率，应早期诊断。在患者病情允许的情况下，尽早行手术治疗，能够减少并发症。骨盆骨折给予及时有效的固定、充分的彻底清创引流、恰当的直肠修复方式，可极大地提高骨盆骨折并发直肠损伤的救治成功率。

[1] 马超，白玉，吴大鹏.不同类型骨盆骨折与大出血的临床相关性研究[J].中国现代医学杂志，2012，22(25)：62-65.

[2] Moore EE，Cogbill TH，Jurkovich GJ，et al. Organ injury scaling,Ⅱ: Pancreas,duodenum,small bowel,colon,and rectum[J]. J Trauma,1990，30(11)：1427-1429.

[3] Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fractures[J]. J Bone Joint Surg Br，1989，71(2)：304-306.

[4] 李百川.早期前后联合入路切开复位内固定治疗性开放性Tile C型骨盆骨折[J].中国修复重建外科杂志，2014，28(5)：554-557.

[5] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005： 649-655.

[6] 傅佰圣，周东生，李连欣，等.骨盆骨折合并阴道损伤的早期诊断和治疗[J].中华骨科杂志，2013，33(2)：152-157.

[7] 李敬中，黎华茂，靳建军.损伤控制在严重骨盆骨折治疗中的应用[J].中国矫形外科杂志，2014，22(24)：2289-2291.

[8] 魏人前，曹兴海，涂大华.伴会阴部损伤的开放性骨盆骨折治疗[J].中国修复重建外科杂志，2012，26(5)：550-553.

[9] 刘连涛，任栋，王鹏程.不稳定骨盆骨折内外固定方法的生物力学研究[J].河北医科大学学报，2012，33(4)：485-489.

[10] 吴涛，崔蕴威，张奇，等.应用2种内固定方法对骨盆后环应力传导的生物力学比较[J].河北医科大学学报，2015，36(2)：125-128.

[11] 杨永良，周东生，王鲁博，等.纱布填塞术治疗骨盆骨折大出血[J].中华创伤杂志，2015，31(6)：521-525.

[12] 郭志刚，韩杰.64排螺旋CT对创伤性多发骨盆骨折合并盆腔出血的诊断意义[J].河北医科大学学报，2014，35(3)：341-342,封3.

[13] Mason WT，Khan SN，James CL，et al. Complications of temporary and definitive external fixation of pelvic ring injuries[J]. Injury，2005，36(5):599 -604.

[14] 赵山红，高劲谋，胡平，等.结直肠损伤的诊断和手术治疗[J].中国普通外科杂志，2014，29(2)：112-114.

[15] 翁伟峰，张阳，刘宁，等.便携式创伤脉冲冲洗装置清创效果的实验研究[J].骨科，2010，1(3)：113-115.

(本文编辑：赵丽洁)

2016-07-05；

2016-08-29

刘晓耕(1970-)，男，湖南邵阳人，冀中能源峰峰集团总医院副主任医师，医学硕士，从事胃肠外科、肝胆外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：9853914@qq.com

R683.3

B

1007-3205(2017)02-0220-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.024