蛭龙活血通瘀胶囊对颈动脉狭窄患者粥样硬化斑块的影响

白雪+王欢+杨思进

摘要：目的 观察蛭龙活血通瘀胶囊对颈动脉狭窄患者粥样硬化斑块的影响。方法 纳入2013年1月—2013年12月在西南医科大学附属中医医院就诊、经颈动脉彩色超声证实为颈动脉狭窄的患者142例，其中轻度狭窄60例，中度狭窄60例，重度狭窄22例，按1∶1的比例简单随机分为蛭龙活血通瘀胶囊观察组（简称蛭龙组）和阿司匹林对照组（简称对照组），在生活方式干预和基础疾病治疗的基础上，蛭龙组给予蛭龙活血通瘀胶囊1.2 g，tid口服，对照组给予阿司匹林肠溶片100 mg，qd口服。疗程1a。观察蛭龙活血通瘀胶囊与阿司匹林对颈动脉粥样硬化斑块IMTmax、Grouse积分及斑块稳定性的影响。 结果（1）IMTmax：治疗后，颈动脉不同狭窄程度的患者IMTmax均有明显改善（P<0.05）。其中，在颈动脉轻度狭窄患者中，蛭龙组IMTmax值较对照组进一步降低，差异有统计学意义（P<0.05）。在颈动脉中度、重度狭窄患者中，蛭龙组与对照组疗效无差异（P>0.05）。（2）Grouse积分：治疗后，颈动脉轻度、中度、重度狭窄患者的Grouse积分均有明显改善（P<0.05）。在颈动脉轻度狭窄患者中，蛭龙组Grouse积分较对照组进一步降低（P<0.05）。在颈动脉中度及重度狭窄患者中，蛭龙组与对照组疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（3）不稳定斑块所占百分比：治疗后，蛭龙组与对照组颈动脉不稳定斑块均有所减少（P<0.05）。在颈动脉轻度狭窄患者中，蛭龙组不稳定斑块所占百分比较对照组减少更为明显（P<0.05）；在颈动脉中度及重度狭窄患者中，2组疗效无差异（P>0.05）。 结论 蛭龙活血通瘀胶囊能够降低颈动脉狭窄患者IMTmax、Grouse积分及斑块不稳定性，对颈动脉轻度狭窄患者的作用优于阿司匹林。

关键词：蛭龙活血通瘀胶囊；颈动脉狭窄；IMTmax；Grouse；斑块稳定性

中图分类号：R543.4 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2017）02-0031-04

颈动脉狭窄是脑卒中发病中的首要环节，其形成与动脉粥样硬化斑块有关，且易损性斑块破裂相比于颈动脉狭窄对于脑卒中发生的危险性更高[1-2]。因此，及早对颈动脉粥样硬化斑块及斑块稳定性进行干预治疗可以有效减少缺血性卒中的发病率。本研究拟观察蛭龙活血通瘀胶囊对颈动脉粥样硬化斑块的影响，为其用于脑卒中的一级预防提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 入选标准 经颈动脉彩色超声检查证实有颈动脉狭窄的患者， 其中狭窄程度为50%-69%者为轻度狭窄，狭窄程度为70%-89%者为中度狭窄，狭窄程度>90%者为重度狭窄。

1.2 排除标准 （1）颈动脉超声检查颈动脉完全闭塞者。（2） 有严重的心肝肾疾病、造血系统疾病、精神病、消化道溃疡或出血、免疫系统疾病、恶性肿瘤患者。（3）同时参加其他药物临床试验者。（4）妊娠或哺乳期妇女。（5）对蛭龙活血通瘀胶囊或者拜阿司匹林过敏者。（6）不合作的患者。

1.3 病例選择 纳入2013年1月—2013年12月在西南医科大学附属中医医院就诊，且经颈动脉彩色超声证实为颈动脉狭窄患者共142例，其中轻度狭窄60例，中度狭窄60例，重度狭窄22例。颈动脉轻度狭窄组平均年龄（63.70±14.340）岁；男36例（64.6%），女24例（40.0%）；高血压病33例、糖尿病18名、冠心病13名。中度狭窄组平均年龄（61.92±14.038）岁；男35例（58.3%），女25例（41.7%）；高血压病30例，糖尿病19例，冠心病15例。重度狭窄组平均年龄（64.06±10.520）岁；男12例（54.5%），女10例（45.5%）；高血压18例、糖尿病4例、冠心病2例。按1：1的比例简单随机分为蛭龙活血通瘀胶囊观察组（简称蛭龙组）和阿司匹林对照组（简称对照组）。各组患者在年龄、性别、基础疾病方面具有均衡性。

1.4 试剂与仪器 飞利浦iU22彩色多普勒超声仪；蛭龙活血通瘀胶囊（四川医科大学附属中医医院院内制剂，批号：Z20140528）；阿司匹林肠溶片（Bayer S.p.A）

1.5 方法 所有试验病例均采取生活方式干预和基础疾病治疗。蛭龙组给予蛭龙活血通瘀胶囊（西南医科大学附属中医医院制剂室；批号：20151200）口服，每次1.2 g，每天3次；对照组组给予拜阿司匹林口服，每次100 mg，每天1次。

1.6 观察指标

1.6.1 斑块稳定性 稳定斑块（硬斑块）：呈强回声且表面光滑者；不稳定斑块（易损斑块）：呈无回声或低回声暗区，表面不光滑，有火山口样龛影，斑块内有血流信号（提示斑块溃疡或斑块内出血），包括软斑块和混合斑块[3-6]。

1.6.2 IMTmax值 颈动脉粥样硬化诊断标准：IMT正常值为0.8mm～1.0 mm，以颈总、颈内、颈外动脉IMT≥1.0 mm或颈总动脉分叉IMT≥1.2 mm为动脉内膜增厚；IMT≥1.5 mm为动脉硬化斑块形成。取最大IMT值作为IMTmax进行记录[7]。

1.6.3 Grouse积分 判断IM增厚的标准国内外尚不统一，本研究将IMT≥1.3 mm视为斑块形成，忽略各斑块的长度，分别将双侧颈总动脉、颈动脉分叉处、颈内动脉、颈外动脉各个孤立性斑块的最大厚度（mm）相加，得到的颈动脉粥样斑块积分之和[8]。

1.7 统计学方法 定量资料采用均数±标准差、中位数（四分位数间距）表示，定性资料采用百分比表示；t检验、单因素方差分析及秩和检验用于定量资料的组间比较，协因素方差分析用于比较不同治疗组治疗后相关指标的差异；卡方检验及秩和检验用于定性资料、等级资料组间比较。

2 结果

2.1 IMTmax的变化 治疗后，颈动脉轻度、中度、重度狭窄患者的IMTmax均有明显改善（P<0.05）。对蛭龙组与阿司匹林组治疗后IMTmax值的疗效差异进行协因素方差分析，分析结果显示：治疗后，颈动脉轻度狭窄蛭龙组IMT值较对照组低，差异具有统计学意义（P<0.001）。在颈动脉中度狭窄及重度狭窄中，蛭龙组与对照组疗效差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 Grouse积分的变化 治疗后，颈动脉轻度、中度、重度狭窄患者Grouse积分均有改善（P<0.05）。以治疗前Grouse积分作为协变量采用协因素方差分析显示：治疗后，颈动脉轻度狭窄患者，蛭龙组Grouse积分较对照组进一步降低，差异有统计学意义（P=0.002）。颈动脉中度及重度狭窄患者，蛭龙组与对照组疗效差异无统计学意义（P>0.005），见表2。

2.3 斑块稳定性比较 治疗后，颈动脉轻度、中度、重度狭窄患者不稳定斑块均有所减少（P<0.05）。在颈动脉轻度狭窄患者中，蛭龙组不稳定斑块所占百分比较对照组减少更为明显，（P<0.05）；在颈动脉中度及重度狭窄患者中，2组疗效无差异（P>0.05）。见表3。

3 讨论

IMTmax是反映全身动脉粥样硬化程度的一个指标，其增厚是动脉粥样硬化的早期表现。斑块Grouse积分可以很好反映颈部粥样硬化斑块情况。临床常用这两个指标对颈动脉粥样硬化程度进行描述。Tsivgoulis G等通过实验研究發现颈动脉内膜厚度每增加1.0 mm，脑卒中的发生率相应地增加约18%[9]。动脉粥样硬化斑块主要由血管平滑肌细胞和炎症细胞以及细胞外脂质组成，分为稳定性斑块和不稳定性斑块（易损斑块）。对于颈动脉狭窄患者，斑块的不稳定和破裂才是发生急性缺血性脑卒中的直接和重要的原因。Braganza、Bennett等研究发现，斑块的性质不仅与急性缺血性脑卒中的发生密切有关，更与急性缺血性脑卒中病情的轻重相关[10]。国外学者对颈动脉易损斑块与缺血性脑卒中风险的关系进行研究，结果显示，对传统卒中危险因素、颈动脉狭窄程度和斑块厚度进行校正后，易损斑块仍然与脑卒中发病风险独立相关。刘国荣等通过对脑卒中伴颈动脉粥样硬化患者进行研究发现，易损斑块组脑卒中患者的短暂性脑缺血发作、脑血管事件发生率明显高于稳定斑块组[11]。

动脉粥样硬化斑块的形成过程是一个涉及脂代谢异常、非特异性炎症反应、血管平滑肌细胞异常增殖等多种因素调控的综合性过程，实质是全身大血管的慢性炎症和免疫反应。西医治疗主要以降脂、抑制血小板聚集等药物为主。血脂异常可导致动脉粥样硬化性脑血管疾病发病率、患病率乃至致死致残率显著增高。故早期发现和治疗颈动脉粥样硬化斑块，对减少缺血性脑卒中的发生有十分重要的意义。他汀类药物是目前首选的最广泛的调脂药物，通过降低LDL-C水平、升高HDL-C水平等调脂作用，以及改善血管内皮功能、抗炎、抗氧化、抑制平滑肌细胞增殖和迁移、抑制血小板聚集和防血栓形成等调脂外作用，从而稳定动脉粥样硬化斑块、明显降低脑血管事件的风险[12]。也有研究发现，血小板活化直接或间接参与了动脉粥样硬化斑块的形成和发展，且与斑块的不稳定性密切相关，阿司匹林可通过抑制核因子减少各种黏附分子和炎症因子表达从而发挥稳定斑块及抗动脉粥样硬化斑块作用[13]。

古籍尚无颈动脉粥样硬化的相应命名，现代中医习惯将其归为“脉痹”范畴。目前对颈动脉粥样硬化的发病机制中，“痰浊血瘀论”得到大家的认可[14]。《丹溪心法》提到“痰瘀同病”，痰浊内生，气机运行不利而瘀血内生。于俊生[15]针对动脉粥样硬化斑块形成提出“痰瘀毒”学说，认为痰浊壅塞脉道，痰血胶结，气血运营不畅，遂成斑块。丁书文认为动脉粥样硬化属痰瘀热交阻，脉络损伤之证[16]。

蛭龙活血通瘀胶囊由黄芪、水蛭、地龙、大血藤、桂枝等药组成。功效为益气活血、通络化痰。前期的动物实验及临床研究证实[17-18]：蛭龙活血通瘀胶囊具有降低红细胞聚集性，降低血液黏滞度，调节NO/ET的比值，减少炎性细胞因子TNP-α和IL-6的升高，减少粘附分子等作用。本研究通过1年的观察随访，证实：蛭龙活血通瘀胶囊能够减少颈动脉狭窄患者动脉粥样硬化斑块IMTmax及Grouse积分，稳定斑块，且对颈动脉轻度狭窄患者的疗效优于阿司匹林。其具体的机制有待进一步研究。

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（收稿日期：2016-10-11）