老年骨科围术期患者尿失禁的治疗护理研究进展

单 娟,尤春芳(综述),许方蕾(审校)

同济大学附属同济医院外科重症监护室,上海 200065

尿失禁(urinary incontinence,UI)是指排尿失去控制,尿液不自主流出或溢出的病理状态。当膀胱功能神经传导受阻或神经损伤,均可使膀胱括约肌失去作用而出现尿失禁[1]。老年骨科围术期患者因骨折伴随疼痛、担心骨折端移位、抬臀活动受限、行动不便、排尿方式改变等原因,均可出现尿失禁症状。例如胸腰椎骨折患者,伤势严重时会造成脊髓损伤。患者可以出现膀胱失去神经支配而产生排尿障碍,即神经源性膀胱,其主要临床表现为尿失禁、尿潴留、泌尿系统结石等[2]。骨盆骨折的患者,由于解剖位置的特殊性,常合并尿道损伤,因此会伴随尿失禁、尿道狭窄、阳痿等并发症[3]。由于闭孔内肌、股方肌旋转包绕在髋关节的周围,所以当髋部骨折时可能损伤这些肌群,使其张力下降,继而使盆底肌张力也下降,患者也会出现尿失禁的症状[4]。

1 流行病学调查

UI是老年人的常见病,国内研究报道我国老年人UI的患病率为33.4%[5]。Weltz-Barth等[6]研究发现德国约有200万老年人因UI需要进行治疗护理,80岁以上伴有UI症状的老年人超过30%。Frank等[7]的研究发现加拿大居家照护的老年人UI患病率为20%,老年医院为25%,护理之家达到50%。陈园等[8]研究发现我国武汉市和吉林、河北、福建省的UI患病率从18.1%～55.4%。Teunissen等[9]调查显示美国居家老人的尿失禁患病率为15%～30%,美国护理之家65岁以上老年人UI患病率高达58%。Palmer等[10]研究发现,髋部骨折患者UI患病率为21%。

2 尿失禁分类[11]

2.1 压力性尿失禁(stress urinary incontinence)

此型发病机制与尿道周围支撑组织的损伤松弛,导致尿道高移动性有关。

2.2 急迫性尿失禁(urge urinary incontinence)

指膀胱处于充盈状态时,患者无法主动控制排尿。临床表现为先有强烈的尿意,后出现尿失禁,或者在最强烈尿意的同时并发尿失禁。此型患者因神经病理性伤害、下尿路传入冲动增加以及膀胱过度兴奋,逼尿肌活动亢进,患者的尿液会不自主的从尿道流出。

2.3 混合性尿失禁(mixed urinary incontinence)

此型是SUI和UUI两者的结合。二者同时存在,但以某一类型为主,症状之间有相互影响、相互加重。

2.4 持续性尿失禁(continuous urinary incontinence)

此型经常发生在手术或产科损伤之后,由各种瘘道引起。括约肌系统功能缺陷也会引起此型。

2.5 充溢性尿失禁(overflow urinary incontinence)

此型因膀胱出口梗阻,尿液无法正常排空,大量残余尿使膀胱承受较高压力,当膀胱压力高于括约肌压力时,即可发生充溢性尿失禁。

2.6 无意识性尿失禁(unconscious urinary incontinence)

此类尿失禁是受到上运动神经元病变引起。由于神经中枢对排尿的抑制作用消失,患者在排尿过程中仅依靠脊髓反射,所以患者会不自主的间歇性排尿,在这过程中没有任何感觉。

3 神经支配

刘晓琳等[12]研究发现,膀胱逼尿肌受骶髓S2～S4发出的副交感神经支配。盆底肌肉包括尿道旁、肛门旁肌(如肛提肌、耻骨肌)及括约肌,受骶髓支配。其中尿道括约肌受Onuf核内小运动神经元支配,肛门内括约肌主要为平滑肌细胞,受自主神经支配。肛门外括约肌受Onuf核发出的阴部神经和S4神经发出的会阴神经支配。膀胱与括约肌之间的协调依赖于大脑与脊髓之间复杂的神经环路联络。支配下尿路的上行传入纤维通过脑干近导水管灰质神经元到大脑桥的排尿中枢。排尿中枢可以控制腰骶排尿反射,协调膀胱和尿道括约肌活动,平衡储尿和排尿。

4 危险因素

4.1 年龄[1,5-6,8,13]

杨传俊等[5]发现,将UI患病率按年龄分层后,UI的患病率随着年龄的增长程升高趋势。年龄越大,UI发生率越高。其原因与膀胱及骨盆结构改变、盆底肌肉的韧带松弛、尿道括约肌退行性改变、逼尿肌的收缩力下降等因素有关。

4.2 肥胖[7,13-14]

刘跃华等[13]和Bailey 等[14]发现肥胖加重了腹内压,从而增加膀胱和尿道的流动压力,导致逼尿肌的不稳定与膀胱过动症,使患者出现UI。体质指数(BMI)与腰臀比值均是UI发生的强大的、独立的、可改变的危险因素。每获得5～10 kg体质量,UI的风险增加44%(OR=1.44,95%CI:1.05～1.97);获得30 kg体质量,UI的风险增加30倍。Townsend等[15]发现,BMI>30 kg/m2患者的UI发病率比BMI 22～24 kg/m2的患者高3倍。Vissers等[16]发现,BMI增加5 kg/cm2,UI风险增加60%。

4.3 合并疾病[1 6-7,13,17]

Bettez等[17]发现患者合并疾病种类越多,发生UI的比例越高。不同疾病老年人发生UI的比例不同,UI患病率相对较高的前3位疾病依次是视力下降(不易辨清厕所标识或视力下降引起的行动迟缓)、神经性疾病(控尿能力,自理能力下降)、慢性骨关节炎(活动障碍引起的如厕困难)。而行动障碍、痴呆、帕金森、脑卒中、高血压(舒张压升高为主)、糖尿病、心肺疾病(心肺功能低下,活动后咳嗽气促,腹压增加)、慢性咳嗽(长期腹内压增加压迫膀胱颈,致膀胱颈不能关闭)、盆腔脏器脱垂、慢性盆腔痛、孕产史、子宫切除手术史等,这些因素都可影响储尿、排尿、控尿功能,导致UI的发生。

4.4 自我健康评价[6,13]

随着老年患者自我评估健康程度的下降,UI的发病率逐步上升。自我健康评价能力的下降,会使患者对自己的UI的实际严重程度,出现误判或错判,从而导致不重视或延误治疗等结局。

4.5 婚姻状况[1,13]

无配偶的老年患者的UI 发生率高于有配偶的的老年患者,这可能与孤寡或空巢老人生活单调、孤独所致的抑郁、焦虑等心理负面影响有关。

4.6 生活方式[ 6-7,9,13,17]

饮酒、吸烟(尼古丁和毒素从尿液中排出,同时增加咳嗽风险,间接增加腹内压)、便秘、体育锻炼、饮食等生活方式都与尿失禁的发生有关。吸烟女性的UI发病率是不吸烟女性的1.723倍。有便秘的女性发生UI的风险是无便秘女性的1.245倍。经常参加体育锻炼可以降低UI的发病率,但是一些特殊的锻炼方式,如跳伞等,会使得盆腔支持组织变得薄弱,更易发生UI。饮食对UI的发病率也有影响,全脂肪,尤其是饱和脂肪酸、胆固醇、维生素B12、咖啡因摄入过多都会增加UI的发病风险。

4.7 药物和环境[6,13]

镇静催眠药物、麻醉镇痛药物、精神抑制药物、抗胆碱能制剂、抗抑郁药、抗帕金森药物、α受体拮抗与激动剂、钙通道阻滞剂、强效利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物均可增加UI的患病率。Hyo等[18]研究发现低血清维生素D与女性UI发生无明显相关。

4.8 如厕能力[1,13]

老年患者如厕能力下降,移动受限,如厕时间延长,这些因素都可以引起功能性UI。

4.9 性别[13,23,27,32]

老年女性由于雌激素缺乏引起尿道黏膜和黏膜下血管萎缩,使尿道闭合能力减弱,也可因多产或不良分娩造成括约肌和盆底组织损伤,所以女性患病率高于男性[13]。

5 治疗

5.1 手术治疗

5.1.1 尿道旁注射

尿道黏膜下注射聚四氟乙烯、戊二醛交联牛胶原、自体脂肪、硅颗粒、碳珠、羟磷灰石钙、乙炔乙烯醇共聚物等填充剂可以产生人工尿道垫,从而促进尿道接合,恢复尿控。但患者需要每1～2年巩固治疗。主要适应对象为不能够适应其他UI手术治疗的患者。

5.1.2 尿道中段悬吊带术

手术路径包括经耻骨后入路、经闭孔入路。耻骨后入路现已作为压力性UI(SUI)的首选术式(A级证据)。经闭孔路径的适应证为尿道高活动性压力性尿失禁、尿道固有括约肌缺陷型SUI、以SUI为主的MUI[19]。Kranz等[20]发现该手术方式适用于治疗女性SUI的第一次手术治疗,这项治疗具备很好的安全性,尤其在短期和中期的疗效都是显著的。而且也有不断累积的证据证明实施这项手术的患者,她们的长期疗效也是值得肯定的。

5.1.3 膀胱颈悬吊术

可分为耻骨后膀胱颈悬吊术和经阴道膀胱颈悬吊术。耻骨后膀胱颈悬吊术可通过开腹和腹腔镜两种途径完成,主要适用于尿道高活动性的SUI。腹腔镜下悬吊术是一种微创治疗SUI的方式,可以避免许多损伤,缩短住院时间和恢复快等优点,Kranz 等[21]研究发现,该项手术对UI是一种有效的治疗方式,特别是从长远来看。在治疗的第一年,患者控尿率大约是85%到90%。5年后,大约70%的女性尿道口可保持干燥,不漏尿。

5.1.4 髋关节置换术

Tamaki等[22]及Baba等[23]研究发现,对于髋部骨折的患者行人工髋关节置换手术后,不但可以治愈骨折,同时在手术过程中会改善盆底肌肉的张力,继而会使UI的症状得到不同程度的改善。

5.2 药物治疗

目前普遍应用于临床的有两种口服药物:管通(盐酸米多君)是d受体激动剂,作用于外周交感神经系统的受体,其主要药理作用为兴奋膀胱颈和后尿道α受体,使该处的平滑肌收缩,提高尿道闭合压,防止尿液渗漏,改善UI症状。此外麻黄素也可增加尿道阻力,但可能效果稍差[24]。

5.3 针灸治疗

Xu等[25]发现取列缺、三阴交、太溪、太冲、中极、关元穴位进行针灸。具体机制:针刺可以激发大脑多巴胺的合成,对排尿中枢的产生刺激,通过相关递质的释放激活了骶髓低级排尿中枢,从而提高膀胱的顺应性及稳定性。

5.4 盆底肌电刺激治疗

杨素勉等[26]发现电刺激盆底肌的主要作用途径为:(1)刺激尿道外括约肌收缩;(2)抑制膀胱收缩。通过盆底肌电刺激能达到提高膀胱的顺应性、增加膀胱容量、降低膀胱收缩力、延长尿道控尿带长度的效果。Elser等[27]发现,经皮的胫后神经电刺激对治疗难治性的神经源性膀胱可有整体性的改进,且在治疗过程中没有不良反应。

5.5 激素替代治疗[24,28]

妇女膀胱、尿道和盆底肌肉存在雌激素受体,性激素对女性膀胱有显著影响,雌激素降低可能引起女性UI,流行病学研究提示SUI的发病高峰年龄是自然绝经前后,70%的绝经后妇女有UI。雌激素治疗不仅被用于急迫性(UUI),也用于膀胱过度活动或排尿困难的患者。

6 骨科围术期护理

6.1 术前护理

6.1.1 心理护理[29,37,38-42]

患者由于骨科疾病需行外科手术治疗,且伴有尿失禁症状,由于对疾病的预后、手术的恐惧、生活的不能自理,患者往往伴随紧张、焦虑、恐惧等负面情绪。此时,医护人员一定要关心、体贴患者。对待患者主动热情,针对患者的年龄、文化等个体化差异,给予有针对性的心理疏导,解除或减轻患者的心理负担。

6.1.2 疼痛护理[30,37-38,41]

骨科围术期的镇痛护理提倡多模式、超前、个性化镇痛等多元化镇痛护理。正确进行疼痛评估;术前给予超前镇痛,术前3日遵医嘱予以口服塞来昔布200 mg,bid,提高患者痛阈;根据患者局部肿胀情况给予局部冷敷等物理措施减轻疼痛。

6.13 生活管理[30]

饮食:术前应给予患者优质蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的饮食;鼓励患者多饮水,既能预防便秘,又能冲洗尿路,防止泌尿系统感染。术前胃肠道准备根据快速康复的理念,术前2 h禁饮清亮液体,术前4 h禁食碳水化合物(稀饭、馒头),术前6 h禁食蛋白质类流质(牛奶、肉汤)。睡眠:给予患者营造良好的睡眠环境。疼痛与睡眠密切相关。在镇痛的基础上,联合运用镇静催眠类药物,不仅能改善睡眠,缓解焦虑,同时能提高患者舒适度及满意度。术前还要教会患者床上翻身、大小便,以尽早适应排便方式的变化。Imamura等[31]发现,生活方式的改变常被推荐用于治疗各种类型UI,因为它们的治疗成本低,且几乎没有不良反应。生活方式的改变主要包括:控制体质量、饮食控制、调整液体的输入量、减少咖啡因或酒精的摄入量、避免便秘和精神紧张,戒烟限酒。

6.1.4 功能锻炼指导

(1) 深呼吸、有效咳嗽及拉杠训练[32-33]。术前教会患者深呼吸及有效咳嗽,可以有效预防老年患者呼吸道感染,尤其是肺部感染的发生率。拉杠训练可以增加机体的代谢率,改善老年患者的心肺功能,同时也提高了手术的耐受力。

(2) 专科肢体训炼[32-33,37,39]。通过双侧足趾和踝关节背伸、跖屈、旋转运动、双侧股四头肌舒缩运动、健侧下肢屈伸、直腿抬高练习,患肢远端关节的屈伸,肌肉的等长收缩运动等肢体训练,以保持肌肉的张力,提高患肢肌力,防止患肢发生废用性萎缩,关节僵硬等并发症。

(3) 定时排尿管理。Ostaszkiewicz 等[34]发现,定时排尿是根据一个固定的时间间隔作为不能独立排尿的UI患者制定个人卫生辅助计划。它包括对患者进行排尿的干预、习惯的再培训和定时排尿。Jang等[35]发现,促进排尿是作为一种UI患者的行为疗法在北美疗养院广泛推广。它的目的是为了改善膀胱的控制功能,它的手段是通过语言提示和正强化来进行实施。

(4) 盆底肌肉功能锻炼[19,23-24 36,41-42]。Kim 等[36]、Baba等[23]、黄薇[24]的研究均认为,凯格尔运动(Kegel exercises)锻炼可以提高尿道周围肌肉及盆底肌肉的张力,对女性SUI患者有很好疗效,可以使50%～75%的SUI患者改善漏尿症状。方法为每日定时进行肛门及会阴部肌肉的舒缩运动。借助阴道重锤可增强凯格尔锻炼的效果。阴道重锤由一组6个不同重量和体积的圆锥体组成,能增强凯格尔锻炼的效果。它的训练效果体现在增加尿道压力、支持膀胱颈、强化腹横肌,协调盆底肌功能。

6.2 术后护理

监测病情变化[37],密切观察患者的意识、生命体征及四肢活动度、尿液渗漏的情况。

体位,术后根据手术及麻醉方式给予患者安置合适的体位,神经阻滞麻醉术后2 h,臂丛神经麻醉术后4 h,全麻及腰硬联合麻术后6 h去枕平卧,防止呕吐物反流及误吸。根据手术的部位,放置肢体功能位,适当抬高患肢,促进血液回流,减轻肿胀。髋关节置换患者患肢禁止内收内旋,防止人工关节脱位;脊柱损伤者术后平卧于硬板床,严格轴线翻身,防止脊柱移位。

切口及引流管护理[37],观察手术切口敷料有无渗血渗液,局部有无红肿热痛等感染征象。敷料如有渗液,应及时更换。严格无菌操作原则。保持各引流管的通畅,妥善固定,防止受压、堵塞、逆流。

疼痛护理[37-38],术后根据疼痛的类型,给予对症护理。对于创伤性疼痛,应妥善放置石膏、夹板,牵引后患肢的体位,减轻疼痛;炎症性疼痛,遵医嘱使用抗生素控制炎症,同时注意切口、引流液及患者体温变化。缺血性疼痛,应立即查找原因,如果由于绷带包扎过紧等原因,应给予松解绷带,改善缺血;神经性疼痛,遵医嘱给予理疗、按摩、消炎镇痛等对症处理,减轻炎症肿胀对神经的压迫。功能锻炼也应循序渐进,防止运动过激,造成患肢疼痛。

尿失禁护理[29,39-42],术后拔除导尿管后要求患者早排尿、勤排尿;做好排尿日记,记录排尿时间、排尿量、漏尿量、发生诱因、摄入量等内容;诱导排尿,帮助患者建立正常的排尿反射;保证每日饮水量在2 000～2 500 mL;保持会阴及肛周皮肤清洁,及时更换潮湿的病裤,床单及尿垫;坚持膀胱功能训练,当患者有尿意时,集中注意力放松膀胱,抑制尿意,留一定时间弧,再进行排尿,帮助恢复控制能力;坚持耻骨肌锻炼,排尿过程中,主动终止排尿,再继续排尿;坚持盆底肌训练,有意识地对肛提肌为主的盆底肌进行自主收缩。每日3组,每组60～90次,每次持续收缩3～4 s后放松;遵医嘱合理使用抗胆碱能药物,控制或减轻症状。由于老年患者的听力、理解力、行动能力下降,会导致功能锻炼的依从性下降,护理人员可寻求社会支持力量督促患者功能锻炼的落实。此外,临床工作者应采取有效的管理措施,保证锻炼方法可操作性、实用性强、不乏趣味性、促使患者集中注意力、调动患者积极性,提高患者功能锻炼的依从性,保证各项功能锻炼的实施与落实[43]。

下肢深静脉血栓管理[33,37,39,41],护士进行静脉穿刺操作时尽可能避免对血管内膜造成损伤。长期输液患者制定静脉穿刺计划,避免在同一位置反复穿刺;鼓励并督促患者进行趾、踝、膝等部位的屈伸练习,并辅以股四头肌、小腿三头肌及腓肠肌等下肢肌肉的向心按摩,可使用下肢间歇性充气装置行气压治疗。对于高危患者术前即可使用低分子肝素抗凝治疗。行人工关节置换等骨科大手术的患者,术后常规抗凝治疗。在病情允许的前提下,早期下床活动,防止下肢深静脉血拴的形成。

心理护理,患者术后常伴有担心、焦虑等心理问题,我们应该针对其心理问题,采用心理安慰、启发、疏导、暗示和支持等技术,以及在病区开展集体座谈等行之有效的心理康复措施[44]。

安全护理,指导患者使用床档,防止患者坠床。当患者可以下床进行功能锻炼时,注意患者的安全,指导患者使用助步器并且需要有人陪护的情况下进行活动,预防患者跌倒。

7 结语

UI、阿尔兹海默症和脑卒中是三大最影响老年患者生活质量的慢性疾病。骨科患者由于骨折伴随疼痛,担心骨折断面移位,抬臀活动受限,排尿方式的改变,使尿失禁发生率增高。老年围术期患者,由于其年迈,如厕能力下降,自我评价能力下降,丧偶独居,不良生活方式,肥胖,合并疾病,药物环境等相关因素会使UI的患病率进一步增加。目前给予尿失禁的治疗主要有手术治疗,药物治疗,针灸治疗,盆底肌电刺激治疗与激素替代治疗等。骨科围术期的护理:术前护理包括心理护理、疼痛护理、生活管理及功能锻炼指导;术后护理包括病情监测、体位护理、伤口及引流管护理、疼痛护理,尿失禁护理、下肢深静脉血栓护理、心理护理及安全护理。老年骨科围术期患者对UI态度和行为的主要特点是对UI的认识与重视不足,使患者在术后康复期间因UI,不但增加了患者身理及心理上的痛苦,同时增加了其跌倒及再次手术的风险。对于医护人员而言,UI的治疗护理没有采取团队支持与集束化的措施来对UI进行管理。为今之际,我们要充分重视此类患者UI发生的相关因素,并在此基础上给予系统的综合干预,预防UI的发生。一旦发生UI,也要提高重视,做到早诊断,早治疗,早护理,防治症状加重。

[1] 邓泽蓉,陈茜,何红艳.中西南地区居家非卧床老年人尿失禁的相关因素分析[J].中国实用护理杂志,2016,32(11):859-862.

[2] 曹香花,黄其方.综合护理干预对脊髓损伤患者膀胱功能的影响[J].中国药物与临床,2012,12(10):1376-1378.

[3] 向军,邱刚,朱钦龙.骨盆骨折合并后尿道损伤的早期治疗[J].中国临床实用医学,2009,3(10):57-58.

[4] Okumura K,Yamaguchi K,Tamaki T,et al.Prospective analyses of female urinary incontinence symptoms following total hip arthroplasty[J].Int Urogynecol J,2017,28(4):561-568.

[5] 杨传俊,罗淑娴,陈茜,等.非卧床老年住院患者尿失禁现状调查分析[J].中国现代护理杂志,2016,22(7):945-948.

[6] Weltz-Barth A.Incontinence in old age:a social and economic problem[J].Urol A,2007,46(4):363-367.

[7] Frank C,Szlanta A.Office management of urinary incontinence among older patients[J].Can Fam Physician,2010,56(11):1115-1120.

[8] 陈园,杜广辉,杨为民,等.武汉市社区人群尿失禁发病情况的流行病学调查.临床泌尿外科杂志,2004,19(5):297-299.

[9] Teunissen TA,Lagro-Janssen AL,Vanden Bosch WJ,et al.Prevalence of urinary,fecal and double incontinence in the elderly living at home[J].Int Urogynecol J,2004,15(1):10-13.

[10] Palmer MH,Baumgarten M,Langenberg P,et al.Risk factors for hospital-acquired incontinence in elderly female hip fracture patients[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2002,57(10):M672-M677.

[11] 刘会.从尿失禁分类及发病机制探讨个性化护理[J].中国继续医学教育,2015,7(3):114-115.

[12] 刘晓琳,郑宪友,盛加根.盆腔内脏器官神经支配研究进展[J].国际骨科学杂志,2010,31(6):333-335.

[13] 刘跃华,何桂香,李艳群,等.老年尿失禁流行病学研究进展[J].中国老年学杂志,2015,35(23):6935-6937.

[14] Bailey G,Blackburne A,Lightner D.Manegement of urinary incontinence in women after orthopic neobladdder diversion[J].J Urol,2015,193(4):E644.

[15] Townsend MK,Curban GC,Resnick NM,et al.BMI,waist circumference,and incident urinary incontinence in older women[J].Obesity,2008,16(4):881-886.

[16] Vissers D,Neels H,Vermandel A,et al.The effect of non-surgical weight loss interventions on urinary incontinence in overweight women:a systematic review and meta-analysis[J].Obes Rev，2014,15(7):610-617.

[17] Bettez M,Tu le M,Carlson K,et al.2012 Update:guidelines for adult urinary incontinence collaborative consensus document for the Candian urological association[J].Can Urol Assoc J,2012,6(5):354-363.

[18] Lee HS,Lee JH.Vitamin D and urinary incontinence among Korean women:a propensity score-matched analysis from the 2008-2009 Korean National Health and Nutrition Examination Survey[J].J Korean Med Sci,2017,32(4):661-665.

[19] 中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组.女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(试行)[J].中华妇产科杂志,2011,46(10):796-798.

[20] Kranz J,Schmidt S.Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women[J].J Urol,2016,55(5)654-657.

[21] Kranz J,Schmidt S.Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women[J].Urologe A,2017,56(4):508-508.

[22] Tamaki T,Oinuma K,Shiratsuchi H,et al.Hip dysfunction-related urinary incontinence:a prospective analysis of 189 female patients undergoing total hip arthroplasty[J].Int J Urol,2014,21(7):729-731.

[23] Baba T,Homma Y,Takazawa N,et al.Is urinary incontinence the hidden secret complications after total hip arthroplasty?[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2014,24(8):1455-1460.

[24] 黄薇,胡丽娜.女性尿失禁治疗的循证医学评价[J].实用妇产科杂志,2009,25(11):648-651.

[25] Xu H,Liu B,Wu J,et al.A pilot randomized placebo controlled trial of electroacupuncture for women with pure stress urinary incontinence[J].PLoS One,2016,11(3):1-13.

[26] 杨素勉,丁秀平,张彦赏,等.神经肌肉电刺激结合盆底肌肉锻炼预防产后压力性尿失禁[J].中华物理医学与康复杂志,2011,33(5):382-383.

[27] Elser DM.Recognizing and managing common urogynecologic disorders[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2017,44(2):271-284.

[28] 朱灵平,迟春花.绝经后女性激素替代治疗与尿失禁关系的Meta分析[J].中国全科医学,2016,19(11):1318-1321.

[29] 何瑞琼,李春晓,卢珠倩.早期膀胱康复训练对脊髓损伤性截瘫患者排尿功能恢复的影响[J].中国实用护理杂志,2013,29(31):26-27.

[30] 周总可,翁习生,曲轶兵等.中国髋、膝关节置换术加速康复-围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(1):1-10.

[31] Imamura M,Williams K,Wells M,et al.Lifestyle interventions for the treatment of urinary incontinence in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2015,(12):CD003505.

[32] 刘连芳.髋部骨折围术期护理[J].临床合理用药,2012,5(11C):113-114.

[33] 谢林萱.综合护理干预对骨科围术期患者的影响[J].齐鲁护理杂志,2015,21(14):82-83.

[34] Ostaszkiewicz J,Roe B,Johnston L.Effects of timed voiding for the management of urinary incontinence in adults:systematic review[J].J ADV NURS,2005,52(4):420-431.

[35] Jang Y,Kwon BE,Kim HS,et al.Knowledge and practice behaviors regarding urinary incontinence among Korean healthcare providers in long-term care hospitals[J].Int Neurourol J,2015,19(4):259-264.

[36] Kim HL,Yoshida H,Suzuki T.The effects of multidimensional exercise treatment on community-dwelling elderly Japanese women with stress,urge,and mixed urinary incontinence:a randomized controlled trial[J].Int J Nurs Stud,2011,48(10):1165-1172.

[37] 李顺英.骨科高龄患者围术期护理体会[J].现代护理,2009,6(35):107-108.

[38] 覃爱雯.骨科围术期多元化镇痛护理[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(23):227.

[39] 李琳,应梅.创伤骨科下肢骨折手术围术期深静脉血栓形成的预防与护理[J].中国疗养医学,2016,25(7):728-730.

[40] 罗敬.改良TVT-O术治疗女性压力性尿失禁68例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(17):1-3.

[41] 叶育红.老年女性盆底重建术的围术期护理[J].护士进修杂志,2013,28(14):1332-1334.

[42] 李欣,王建龙,张耀光.尿道中段悬吊术围术期护理对压力性尿失禁治疗的意义[J].中国医刊,2013,48(11):94-96.

[43] Dumoulin C,Hay-Smith J,Frawley H,et al.2014 consensus statement on improving pelvic floor muscle training adherence:International Continence Society 2011 State of the Science Seminar[J].Neurourol Urodyn,2015,34(7):600—605.

[44] 李娟,徐燕.骨科康复护理工作模式的理论框架[J].解放军护理杂志,2009,26(2A):1-4.