复发性髌骨脱位矫形术后效果欠佳原因分析

张 亮，张 宪，杨 镇，周 伟，刘 阳，郑 江

·经验交流·

复发性髌骨脱位矫形术后效果欠佳原因分析

张 亮，张 宪，杨 镇，周 伟，刘 阳，郑 江

目的 探讨复发性髌骨脱位的治疗方法，髌骨脱位矫形术后患者症状改善情况及膝前痛、膝关节活动受限等不良事件的原因。方法 回顾性分析收治的复发性髌骨脱位237例，其中有症状的患者23例纳入研究，术后患者症状主要有膝前痛、膝关节活动受限，根据患者病情及手术方式分析效果欠佳的原因。结果 23例患者随访6～24个月，外侧支持带松解加内侧髌股韧带重建12例，外侧支持带松解加内侧髌股韧带重建加胫骨结节截骨移位11例。患者表现膝前痛15例，膝关节屈曲受限7例，膝关节内侧疼痛1例。出现症状原因主要有髌骨脱位匹配关系恢复欠佳，包括外侧复位欠佳及矫枉过正；高位髌骨因素未得到有效纠正；对于髌股关节高压患者，胫骨结节未能有效抬高或未进行结节抬高；股骨及胫骨旋转因素未有效解决；滑车发育异常，特别是滑车出现骨性凸起引起髌股关节炎；锻炼方法不当；术中对关节面的损伤引起髌股关节症状。结论 复发性髌骨脱位是多因素作用的结果，手术需充分考虑各因素的作用，努力平衡髌骨应力，采用个体化的治疗方案，以有效保证患者矫形术后治疗效果。

髌骨脱位；疗效；术后；分析

复发性髌骨脱位是骨科医师临床工作中常见的一种膝关节疾患。髌骨脱位涉及许多解剖异常因素，针对这些解剖学改变治疗复发性髌骨脱位的术式达百种之多。随着学者对膝关节解剖及髌骨脱位治疗研究的深入，以内侧髌股韧带重建为基础的多术式联合治疗方案受到广泛应用，取得了较为理想的效果。我们在复发性髌骨脱位治疗方面进行了大量尝试，通过系统的随访后发现，髌骨脱位矫形术后仍有部分患者效果难以理想，值得所有医务工作者思考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2013年7月-2014年7月我科收治的复发性髌骨脱位237例，有症状者患者23例纳入研究，其中男10例，女13例，年龄17～36岁；左膝15例，右膝8例；初次脱位年龄7～26岁，平均19岁；手术时年龄18～36岁，平均21岁。脱位次数2～6次，初次脱位均为外伤，其中绝大多数患者将脱位归咎为运动伤。术前体检测量髌骨内移活动度，髌骨倾斜角，在膝关节侧位片上计算Insall指数。

1.2 手术指征：复发性髌骨脱位患者，骺板已经闭合或者生长高峰期已过，无严重股骨外髁发育不良者均可采用本术式。手术方式的选择，以MPFL重建为基础髌骨倾斜角<30°者行外侧松解术，TTTG>15 mm者行胫骨结节内移抬高术，Insall指数>1.2者行胫骨结节内下移术。

1.3 术后功能评价:采用Lyshoml评分，对评分改善不理想的患者资料进行回顾性分析，探讨复发性髌骨脱位的治疗策略。

2 结果

2.1 手术方式及膝关节症状相关性分析：所有复发性髌骨脱位均采用了MPFL重建及外侧支持带松解，对于TT-TG大于15 mm者联合胫骨结节移位术，术后患者下蹲困难7例，膝关节内侧弹响1例，膝前痛15例。

2.2 引起膝关节症状的原因分布：在23例有膝关节症状的患者中19例存在滑车发育不良，7例髌骨内侧倾斜，17例不同程度的软骨损伤，7例患者MPFL止点位置不在解剖点，3例胫骨结节移位不理想，见表2。明显的滑车发育不良、髌股关节匹配度差、髌骨向内侧倾斜，是引起膝前痛及下蹲困难的主要原因。胫骨结节移位后胫骨结节有轻度塌陷，会引起髌股关节压力改变，可能是引起膝前疼痛的原因。MPFL股骨止点偏前造成MPFL变短，屈伸过程中改变了髌骨轨迹。髌骨软骨损伤，包括髌骨脱位过程中撞击及手术操作过程的继发损伤，都可能是患者膝关节存在症状的原因。

3 讨论

复发性髌骨脱位好发于青少年，其发病因素纷繁复杂。随着学者对膝关节解剖及生物力学研究的深入，多数学者认为复发性髌骨脱位的主要因素是股骨滑车发育异常、髌骨倾斜、高位髌骨及TT-TG。针对解剖异常国内外学者尝试各种方法矫正髌骨脱位，术式多达上百种。目前以MPFL重建为基础的多术式联合治疗复发性髌骨脱位取得较为满意的效果[1-2]，但是笔者在临床工作中发现仍有9.7%的患者难以满意。

3.1 股骨滑车发育不良:髌股关节是人体运动轨迹最为复杂的关节之一，髌骨与股骨滑车所特有的凹凸匹配关系是发挥其生物力学效能的解剖基础和重要保障[3-4]。大量文献[5-6]证实股骨滑车发育不良能会引起髌骨脱位，但股骨滑车发育不良与髌骨脱位的因果关系至今仍是讨论热点之一。笔者研究观察的237例髌骨脱位患者中137例存在滑车发育不良，在术后症状改善不理想的23例患者中20例存在滑车发育不良，表明滑车发育不良是引起患者髌骨关节症状的因素之一。本资料所示，明显的滑车发育不良，髌股关节匹配度差，即使恢复了髌骨的稳定性，但不能改变髌股关节匹配度，甚至使髌骨与滑车匹配度下降，可能是引起膝前痛及下蹲困难的重要原因。通过分析患者CT片发现，这些患者中B型及D型发育不良占80%。笔者认为对于B型及D型滑车发育不良髌骨脱位复位后髌股关节仍不能有效适配，特别是骨突较大的患者，势必引起在髌股关节局部高压，甚至改变髌骨的运动轨迹，加速髌股关节退变。因而学者开始尝试行滑车成型治疗复发髌骨脱位，取得了一定进展。

3.2 髌股关节复位欠佳:髌骨在股骨滑车内的运动受到动力装置及静力装置共同作用，因而对于髌骨脱位患者需要恢复髌股关节的良好位置，同时要注意髌周动力装置的平衡。在内侧髌骨韧带重建的过程中笔者发现有为追求髌骨复位而过度牵拉内侧髌股韧带，髌骨向内侧倾斜，髌股关节难以达到有效匹配，引起患者内侧主观感觉不适及膝前疼痛。侧松解过度，合并内侧重建的MPFL过紧引起内侧髌骨脱位将是灾难性的。笔者认为在打好髌骨及股骨骨洞后，在关节镜监视下进行MPFL韧带的固定，可以有效评估髌股关节对合关节，避免髌骨过度内迁及翻转。

3.3 髌股关节压力异常:髌股关节的压力随着膝关节屈伸位置的不同而相应改变，但是不容忽视的一点是外科干预同样会打破这种平衡，引起髌股关节压力异常，常见因素有胫骨结节未能有效抬高、MPFL股骨止点定位错误及高位髌骨等。胫骨结节移位的术式多种多样，但都是以改变Q角、纠正髌骨在滑车内轨迹为目的，术者的经验及对手术适应证的差异，临床工作中发现有胫骨结节内移后髌腱止点陷于胫骨内侧，造成髌股关节压力增高，患者下蹲困难。本资料显示，胫骨结节移位未能保持结节高度，甚至下陷，造成髌股关节压力改变，从而影响手术效果。随着MPFL解剖学研究的不断深入，MPFL重建技术日趋成熟[7-10]，但是由于股骨内髁与大收肌结节处为骨性滑坡，临床中个别出现MPFL止点偏近端或偏前的情况，MPFL股骨止点偏前造成MPFL变短，屈伸过程中改变了髌骨轨迹，增加了髌股关节应力，在屈膝过程中，重建的MPFL会过度牵拉髌骨，加重髌股关节应力而引起症状。

3.4 膝关节软骨损伤：髌骨脱位的过程势必引起髌骨与股骨的撞击，这种撞击在关节镜下有明确的表现，包括软骨损伤、软骨骨折有立体形成，甚至反复撞击后引起大面积软骨缺损、骨性关节炎。本资料显示，撞击引起髌骨软骨缺损，造成髌股关节匹配度变差，这些撞击损伤必然是患者膝关节症状的根源之一，术中需要对损伤进行有效的处理，以减轻术后膝关节症状。同时要避免医源性软骨损伤，特别是采用髌骨骨道法固定MPFL髌骨端时，需要丰富的经验控制骨道方向。因为方向控制不当可能引起医源性软骨损伤，这种损伤范围不大，一般也能自行修复，但仍然是膝关节局部症状的原因之一。

复发性髌骨脱位需要综合治疗才能取得较为满意的效果，除了上述因素之外功能锻炼的进程、依从性差异、个体因素、受伤时间长短等均有可能影响患者膝关节恢复。本研究样本量尚较小，手术方式较为单一，不能全面地体现髌股关节紊乱的复杂性，如何使髌股关节紊乱患者获得满意疗效仍需要运动损伤医务工作者不懈探索。

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10.13621/j.1001-5949.2017.01.0071

R684.7

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西安交通大学附属红会医院运动损伤科，陕西 西安 710054

郑江，Email：zhengjiang1010@126.com

2016-10-20 [责任编辑]王凯荣