输尿管硬软镜联合治疗复杂性输尿管上段结石

卓 栋，李茂林

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 泌尿外科，安徽 芜湖 241001)

输尿管硬软镜联合治疗复杂性输尿管上段结石

卓 栋，李茂林

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 泌尿外科，安徽 芜湖 241001)

目的：探讨输尿管硬软镜双镜联合治疗复杂输尿管上段结石的疗效及安全性。方法：回顾性分析62例复杂输尿管上段结石行输尿管硬、软镜联合治疗的手术效果。结果：62例均应用输尿管镜碎石，35例有较大块结石逃逸进入肾脏，应用输尿管软镜进一步碎石成功，总的结石清除率96.8%，手术时间25～70 min，术后住院时间2 d，无输尿管穿孔、撕脱，无感染性休克发生，无输血病例。结论：输尿管硬软镜双镜联合治疗复杂输尿管上段结石安全有效，结石粉碎率高、结石排净率高、并发症少、住院时间短。

输尿管镜；输尿管软镜；复杂输尿管结石

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.01.013

输尿管上段结石治疗方案多样，包括药物排石、体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、经皮肾镜取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔镜输尿管切开取石、开放输尿管切开取石、输尿管镜取石(ureteroscopic lithotomy，URL)、输尿管软镜取石(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)等。随着输尿管软镜设备的发展与技术的进步，输尿管软镜技术已成为处理上尿路结石极其重要的手段之一。本文回顾性分析2015年1月～2016年2月弋矶山医院收治的62例复杂输尿管上段结石患者的临床资料，探讨URL结合FURL双镜联合治疗复杂输尿管上段结石的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组62例，男35例，女27例，年龄23～72岁。术前超声、静脉尿路造影(KUB+IVU)及CT平扫确诊输尿管上段结石，其中左侧39例，右侧23例。结石最大径10～28 mm。其中21例曾行ESWL失败。15例合并糖尿病、高血压等慢性疾病。4例体质量指数达30～35 kg/m2。尿培养有感染者选用敏感抗生素治愈感染。如果患者腰部症状明显，可能有梗阻以上积水伴感染，试膀胱镜下置入F6双J管，如置管成功，观察引流出的尿液颜色性状，并再次尿常规检查并尿培养。

1.2 方法 患者取截石位，静脉复合麻醉。助手手工注水，术前留置双J管者在F8/9.8 Wolf输尿管硬镜下拔除双J管。斑马导丝插入患侧输尿管，沿导丝输尿管硬镜进入输尿管，直至窥见结石。选用200 μm光纤，连接钬激光机，能量选择0.8～1.2 J/20～30 Hz。碎石同时注意是否有可能较大碎石块逃逸进入肾脏，如有则退硬镜并留置斑马导丝，沿导丝置入Cook 14F输尿管鞘至输尿管肾盂连接部。组装铂立可拆卸式输尿管软镜，沿输尿管鞘进入肾内，寻找观察结石，并用激光将结石碎成2～3 mm大小的碎块。术后留置5F双J管；导尿管留置24 h后拔除；围手术期静脉应用抗生素。术后2 d出院。两周后复查KUB平片或泌尿系CT平扫，评估结石粉碎效果，如无>4 mm结石，则拔除双J管。嘱患者药物及体位排石。术后3个月复查结石排石效果。

2 结果

62例均顺利应用输尿管镜碎石，35例有较大块结石逃逸进入肾脏，在导丝引导下放置输尿管鞘成功，并置入输尿管软镜钬激光碎石。如输尿管上段扭曲严重，输尿管鞘仅到达原结石停留位置下方，可在斑马导丝引导下输尿管软镜通过扭曲段。软镜下钬激光碎石全部成功。手术时间25～70 min，术后住院时间2 d。1例术后2 h即发热，体温达39℃，经积极抗感染治疗，术后第2天体温恢复正常。无输尿管穿孔、撕脱。无输血病例。3个月后复查KUB平片或泌尿系CT平扫，结石总清除率96.8%(60/62)。

3 讨论

随着微创技术的发展，大多数输尿管上段结石都可避免行开放手术。单纯输尿管结石，结石停留时间短、直径≤1.0 cm者首选ESWL治疗。结石直径>1.0 cm、形状不规则、嵌顿时间较长、炎性肉芽包裹、患侧肾功能差、阴性结石、ESWL定位困难或ESWL治疗失败以及ESWL治疗后形成石街者，属于复杂输尿管结石，宜采用URL。但URL治疗输尿管上段结石过程中极易导致结石逃逸进入肾脏。影响URL治疗输尿管上段结石效果的主要原因有：碎石过程对结石向上的击打作用、灌注冲洗的压力以及结石上方输尿管腔扩张，结石容易向上移动，上段结石离肾盂距离较近，结石很容易进入肾脏，脱离输尿管硬镜的视野。结石本身的特点是影响治疗效果最需要克服的问题[1]。因此，临床医生URL处理输尿管上段结石都比较谨慎。结合输尿管软镜可以方便处理结石逃逸的问题。逃逸进入肾脏的结石，可以在输尿管软镜下进一步碎石。本研究中结石最大径10～28 mm，合并输尿管炎性息肉36例，硬镜结合软镜全部碎石成功。

部分输尿管上段结石可导致输尿管扭曲成角。输尿管镜通过扭曲成角段输尿管较困难。通过调整手术床至头低臀高位，肾脏位置向上移动，同时患侧腰部垫高，被动拉伸使得扭曲的输尿管得以舒展，提高输尿管镜通过扭曲段的成功率。应用超滑导丝，可以减少斑马导丝进入输尿管黏膜下的风险。如果输尿管镜下观察，近心段输尿管位置偏视野下方，可以请助手托抬肾脏，有利于输尿管镜通过扭曲段。复杂输尿管上段结石多伴有输尿管息肉形成并包裹结石，钬激光碎石不必过于追求在原位粉末化，因反复局部钬激光碎石，可导致输尿管黏膜损伤后期引起输尿管狭窄，尤其对嵌顿性结石要注意操作技巧。钬激光对输尿管局部造成热损伤，输尿管损伤后形成增生性瘢痕是导致梗阻的主要病理表现[2]。我们推荐激光碎石的同时，利用输尿管镜体将结石推移到肾内，再用输尿管软镜进一步碎石，可有效避免输尿管局部损伤狭窄。

输尿管硬镜结合软镜治疗输尿管上段结石术前应积极控制感染，避免严重感染的发生。本组所有病例术前行尿培养及尿常规检查，如有感染者积极抗感染治疗至尿培养阴性，并观察尿常规白细胞计数尽量低值。部分患者梗阻严重并伴有近期腰部不适症状，予以膀胱镜下置入双J管，即刻取尿标本再次培养并尿常规检查。其中5例患者置管后见浑浊尿引出，尿培养阳性。Bag等[3]报道，术前口服抗生素预防性使用可明显降低术后SIRS及感染性休克的发生率。但术前尿培养阴性者仍有1%发生感染性休克。本组仅1例有糖尿病史的老年女性，术前尿培养及尿常规均阴性，术后2 h发热达39°，心率110次/分，经充分积极干预，患者预后良好。有作者提出，术中或术后血白细胞下降时间早于患者休克的临床表现[4]，术中或术后2 h内的血白细胞水平低于4×109/L，应高度注意发生感染性休克的可能，可作为早期预警指标。本组全部病例术中人工注水，避免用灌注泵，注水仅仅保持术野清晰即可，避免了高压灌注导致的感染甚至肾破裂等严重并发症。已粉末化的结石较容易排出体外，不必浪费时间去套出或冲出[ 5]。

Saidi等[6]指出，约10%患者会因为输尿管管腔狭小导致软镜进镜困难，此时可依具体情况选择合适的输尿管扩张方式，球囊扩展、输尿管鞘内芯扩张，或留置双J管2周后二期手术。术前留置双J管，可以增加手术成功率和安全性，并降低手术难度。有文献报道FURL在治疗肥胖患者上尿路结石同样安全有效。资小龙等[7]对比分析FURL与mini-PCNL治疗82例肥胖患者输尿管上段结石的疗效以及安全性，FURL与mini-PCNL一期结石清除率分别为92.3%和74.4%，并发症发病率分别为10.3%和34.9%。由此得出，FURL较mini-PCNL治疗肥胖患者输尿管上段结石成功率和安全性较高，并发症较少。本组4例体质量指数达30～35 kg/m2，全部碎石成功。

输尿管硬软镜双镜联合治疗复杂输尿管上段结石安全有效，结石粉碎率高、结石排净率高、并发症少、住院时间短，是一种值得推广的有效技术。

[1] YU W，CHENG F，ZHANG X，etal.Retrograde ureteroscopic treatment for upper ureteral stones:a 5-year retrospective study[J].J Endourol,2010,24(11):1753-1755.

[2] WANG CJ,KONG DB,SHEN BH,etal.Ureteral obstruction an urinary fistula due to fibrin glue after partial nephrectomy:A case report and review of the literature[J].OncolLett,2013,5(3):825-828.

[3] BAG S,KUMAR S,TANEJAN,etal.One week of nitrofurantoin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection an urosepsis:a prospective controlled study[J].Urology,2011,77(1):45-49.

[4] 吴海洋,张志根,李新德,等.上尿路腔内碎石术后急性感染性休克10例报告[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(2):157-158.

[5] SEJINY M,AL-QAHTANI S,ELHAOUS A,etal.Efficacy of flexible ureterorenoscopy with lolmium laser in the management of stone-bearing calicealdiverticula[J].J Endourol,2010,24(6):961-967.

[6] SAIDI A,COMBES F,DELAPORTE V,etal.Flexible ureteroscopy and Holmium-Yag laser:material and technique[J].ProgUrol,2006,16(1):19-24.

[7] 资小龙,阳旭明,陶学庭,等.输尿管软镜和微通道经皮肾镜碎石取石术治疗肥胖患者输尿管上段结石的对比分析[J].中国内镜杂志,2014，20(5):1007-1989.

Treatment of complicated upper ureteral calculi with rigid ureteroscope and flexibleureteroscope

ZHUO Dong,LI Maolin

Department of Urology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To evaluate the efficacy and safety rigid ureteroscope and flexible ureteroscope in treatment of complicated upper ureteral calculi.Methods:The operative outcomes were reviewed in 62 cases of complicated upper ureteral calculi treated with rigid ureteroscope and flexible ureteroscope.Results:Of the 62 patients received rigid ureteroscopic lithotripsy,escaping of the large stones into the kidney occurred in 35,and was successfully managed with flexible ureteroscope lithotripsy.The total stone-free rate was 96.8%,and average operative time was 50 min.Postoperative hospital stay was 2 days on average.No incidence,including ureteral perforation,avulsion,septic shock and blood transfusion,occurred.Conclusion:Treatment of upper ureteral calculi can be safe and effective with rigid ureteroscope plus flexible ureteroscope,and leads to higher lithotriptic rate and stone-free rate as well as fewer complications and shorter postoperative stay.

rigid ureteroscope;flexible ureteroscope;complicated ureteral calculi

1002-0217(2017)01-0044-03

2016-07-22

卓 栋(1968-)，男，主任医师，(电话)13705535953，(电子信箱)whzhuo2008@sina.com。

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