后腹腔镜肾切除术肾蒂处理技巧与疗效分析

江敏 吴福敏 刘仲 吴海涛 刘绪飞

1湖北省荆州市石首市人民医院泌尿外科 434400 湖北荆州

后腹腔镜肾切除术肾蒂处理技巧与疗效分析

江敏1吴福敏1刘仲1吴海涛1刘绪飞1

1湖北省荆州市石首市人民医院泌尿外科 434400 湖北荆州

目的：探讨后腹腔镜下肾切除术肾蒂处理技巧与疗效分析。方法：回顾性分析自2011年5月～2014年10月间34例行后腹腔镜下肾切除术的患者临床资料，重点分析肾蒂血管的解剖和处理方法，并观察围手术期相关指标。 结果：1例因肾肉瘤肾蒂血管周围严重粘连而中转开放手术外，其余33例均成功在腹腔镜下完成手术。手术时间80～245 min，平均117.2 min；术中寻找肾蒂时间12～50 min，平均28 min；术中出血量30～900 ml，平均156 ml。术中3例输血，1例术后血压骤升致小动脉出血，经对症处理后11 d治愈。结论：后腹腔镜下肾切除术成功的关键是肾蒂处理，熟悉掌握后腹腔镜下的解剖标志，合理处理肾血管是手术安全、成功的保障。

后腹腔镜技术；肾脏切除术；肾蒂

近年来，后腹腔镜技术在泌尿外科领域应用日益广泛，腹腔镜肾切除已成为治疗肾功能丧失、肾恶性肿瘤等肾脏疾病以及无远处转移或浸润的肾盂输尿管癌的标准手术方式[1]。我院于2011年5月～2014年10月对34例不同病因导致的肾脏病变患者行后腹腔镜下肾切除术，效果较好，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共34例，男21例，女13例，年龄28～73岁，平均46.1岁。其中肾细胞癌7例，肾盂癌2例，肾肉瘤1例，上尿路结石肾巨大积水致无功能22例，萎缩肾2例。所有患者术前均行泌尿系彩超、静脉肾盂造影、肾脏CT平扫+增强、输尿管重建、肾动脉重建并检查肾图评估对侧肾功能是否正常。

1.2 手术方法

后腹腔空间建立参照张旭等[1]创立的方法。首先用超声刀切开肾脏背侧肾门处Gerota筋膜，沿腰大肌前缘钝性与锐性相结合向内侧分离显露外侧弓状韧带和内侧弓状韧带，在内侧弓状韧带稍下方继续向内分离右侧可见下腔静脉、左侧可见腹主动脉，然后沿下腔静脉前沿或腹主动脉前沿较疏松的组织，向上分离形成一隧道。若为右侧视野内可见隧道上方为一横跨的搏动带，即右肾动脉所在，不受腹主动脉搏动影响，后侧为下腔静脉，前内侧为肾静脉。若为左侧，视野内可见隧道前方为一横跨的搏动带，同样不受主动脉搏动影响，即左肾动脉，后侧为腹主动脉，上前方为生殖血管。将肾动脉周围组织，包括小血管和淋巴管，利用负压吸引器及超声刀分成小束状，锐性切断，使肾动脉完全脉管化，在远心端用1个Hem-o-lok，近心端用2个Hem-o-lok夹闭并剪断。再分离肾静脉，远端用1个Hem-o-lok，近端用2个Hem-o-lok夹闭并剪断。在肾筋膜外或肾包膜外游离肾脏，肾下极腰大肌前面找到并游离输尿管至腹主动脉分叉处 ，钛夹夹闭切断。超声刀充分分离肾脏腹侧和肾上极与膈下筋膜相连组织(根据病情确定是否需要切除肾上腺)，将切除的肾脏放入自制的标本袋内，经扩大的腰部切口(5～7 cm)取出肾脏标本。放置引流管，缝合关闭穿刺孔及切口。

2 结果

1例因肾肉瘤肾蒂血管水肿、增粗明显及严重粘连而中转开放手术外，其余33例均成功在腹腔镜下完成手术。手术时间80～245 min，平均117.2 min，术中寻找肾蒂时间12～50 min。术中出血量30～900 ml，平均156 ml，下腔静脉撕裂1例，术中3例输血，1例术后血压骤升至小动脉出血，经对症处理后11 d治愈。腹膜后引流管2～3 d拔除，术后3～6 d下床活动。

3 讨论

经后腹膜入路较经腹入路行腹腔镜肾切除术能够更快地控制肾蒂且手术时间更短[2, 3]。但由于手术操作空间狭小，对初学者镜下解剖知识要求更高，尤其是肾蒂的处理。我们通过几年不断的总结，得出以下经验和方法。

由于后腹腔空间相对狭小，解剖标志不明显，要快速准确地定位肾门寻找肾蒂、及早控制和适当的处理肾门血管这三点至关重要。我们采取沿两大血管，即下腔静脉和腹主动脉，在内侧弓状韧带下方略向内、向上分离出一间隙，能充分暴露肾蒂血管，直视下完成脉管化，更好地避免血管及其他脏器的损伤。

蔡伟等[4]提出了按位置、牵拉、隆起、搏动、纤维等五步骤快速寻找肾动脉。在寻找肾动脉方面，我们采取首先沿腰大肌向深面分离，右侧常首先显露下腔静脉，左侧先显露腹主动脉。约平肾脏中段水平可见肾动脉搏动，周围覆有淋巴、脂肪组织。在血管搏动处，在搏动最明显处用吸引器配合超声刀，采用钝性加锐性沿血管方向分离表面组织，逐渐可见肾动脉轮廓，打开肾动脉血管鞘，用直角分离钳即可分离出肾动脉。通常在肾动脉前下方见到浅蓝色、管壁薄，且管壁塌陷的深静脉。如果寻找肾蒂困难还可采用先在肾脏下方腰大肌的前面找到输尿管，切断并提起向上，逐渐向肾门处分离脂肪也可找到肾蒂。对于肾积水由于肾脏体积大而影响暴露时，可采取先分离部分肾脏，在肾脏最薄处切开放出肾脏内积液，使肾脏体积缩小后再寻找肾蒂；对于萎缩肾，由于肾蒂血管相对变细，分离痉挛后显得更细，需根据术前肾动脉重建图确定肾蒂血管位置及数目。

暴露肾动脉所在部位后，我们使用负压吸引器及超声刀，将组织分离成小束状锐性切断，因为未做分离地大块切割组织易出现组织块滑脱，导致大出血，也容易误伤周围脏器、血管等。超声刀切开动脉鞘直角钳游离肾动脉腹侧，将肾动脉完全脉管化。术中处理肾静脉时需注意牵拉力度，避免肾静脉撕裂。右肾静脉较短，分离时易出现肾静脉与腔静脉交角处撕裂；左肾静脉相对较长，但有肾上腺中央静脉、生殖静脉、腰静脉及腰升静脉汇入，解剖关系复杂，分离时易损伤，如损伤，可上Hem-o-lok或钛夹夹闭。由于1/10的人存在肾血管的变异，国内王杭等[5]统计出肾动脉的变异较肾静脉为多。肾动脉变异率为8.8%(46/525)，肾静脉变异率为2.8% (15/525 )。2支肾动脉占4.0% (21/525)，2支肾静脉占2.5%(13/525)，副肾动脉占4.8%(25/525)。所以结扎完肾动脉后，我们一般通过钳夹肾静脉观察肾静脉壁是否塌陷以及肾脏颜色是否发白来判断是否有副肾动脉存在的可能。另外部分患者通过术前肾动脉重建来了解肾血管的分布。本组中有 1例术中发现副肾动脉存在。

总的来说，对于后腹腔镜下肾切除术：即遵循的步骤从背侧的腰方肌前缘开始沿肾周无血管平面进行分离，早期处理肾蒂血管。后腹腔解剖标志多为肌肉和韧带，肌肉的位置相对固定，而韧带又为肌肉移行形成，界限清楚。以后腹壁的肌肉定位，韧带指引，为肾蒂的寻找及处理简化了步骤，节省时间，可作为后腹腔镜肾脏手术寻找并处理肾蒂的一种有效方法。

[1]张旭.泌尿外科腹腔镜手术学.北京:人民卫生出版社,2008:9-14.

[2]Desai MM, Strzempkowski B, Matin SF, et al. Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Urol, 2005,173(1):38-41.

[3]Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ, et al. Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy:lessons learned from 111 consecutive cases. Ann Surg, 2000,232(6):796-803.

[4]蔡伟,李宏召,张旭,等.后腹腔镜下肾脏手术解剖标志的应用研究.中华泌尿外科杂志,2012,33(12):898-902.

[5]王杭,王国民,罗宝国,等.国人肾血管应用解剖学研究及其临床意义.复旦学报(医学版),2007,34(1):119-121.

The technique of handling renal pedicle and its effect for retroperitoneal laparoscopic nephrectomy

JiangMin1WuFumin1LiuZhong1WuHaitao1LiuXufei1

(1Department of Urology, Shishou People's Hospital of Jingzhou City, Jingzhou 434400, China) Corresponding author: Jiang Min, 1641676563@qq.com

Objective: To investigate how to handle renal pedicle and its effect for retroperitoneal laparoscopic nephrectomy(RLN). Methods: A total of 34 patients underwent RLN during May 2011 to October 2014 in our hospital. The technique of handling renal pedicle was critically summarized and the clinical and perioperative data were retrospectively studied. Results: A total of 33 successful RLNs and 1 conversion to open surgery due to severe adhesion around sarcoma renal pedicle were carried out. All the operations were successfully performed, with a mean operation time of 117.2 min (80-245 min) and a mean time of 28 min (12-50 min) for looking for renal pedicle. The mean estimated blood loss was 156 mL (30-900 mL). Three blood transfusions were needed during surgery, and postoperative small artery bleeding occurred in one case because of sudden blood pressure increase and became stable in 11 days. Conclusions: Handling renal pedicle is the key step of RLN. It is safe and effective to be familiar with retroperitoneal anatomy and the rational strategy to handle renal hilum vessels.

retroperitoneal laparoscopy; nephrectomy; renal pedicle

江敏，1641676563@qq.com

2016-12-02

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.02.005

论 著