非酒精性脂肪性肝炎的无创诊断方法

胡梦琪， 徐有青， 张 涛， 徐宏团

(1 首都医科大学附属北京天坛医院 消化内科， 北京 100050；2 江苏省连云港市赣榆区人民医院， 江苏 连云港 222100)

专家论坛

非酒精性脂肪性肝炎的无创诊断方法

胡梦琪1， 徐有青1， 张 涛2， 徐宏团2

(1 首都医科大学附属北京天坛医院 消化内科， 北京 100050；2 江苏省连云港市赣榆区人民医院， 江苏 连云港 222100)

非酒精性脂肪性肝病从发病率方面来看已成为全球第一大肝病，并且正在逐渐成为发达国家肝移植的是首位病因，其疾病谱包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝纤维化及肝硬化，与单纯性脂肪肝相比，NASH并非良性疾病，可发展为晚期肝硬化及肝癌。目前NASH诊断的金标准为肝活组织检查，但因有侵入性及潜在的并发症出现几率而限制了其广泛应用。目前临床上尝试采用非侵入性诊断方法替代肝穿刺活组织检查来诊断NASH，但尚缺乏成熟可靠的无创判定方法，因此仍需要不断努力探索改进。现将近年来国内外对NASH无创诊断方法的有关进展作一概述。

非酒精性脂肪性肝炎； 诊断技术和方法

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的肝脏损害因素所致的、以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的一组临床病理综合征，其疾病谱包括单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝纤维化和肝硬化[1]。随着肥胖、血脂紊乱和糖尿病发病率的增加, NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一，发病率占总人口数的15%[2]。NAFL在大多数情况下是良性过程，而NASH并不被认为是良性疾病，可进展为肝硬化甚至肝癌。因此，将NASH与NAFL区分开来，对于这类患者的诊断与治疗具有重要意义。肝活组织检查是目前能够区分NAFL与NASH以及评估纤维化程度的有效手段，但肝活组织检查样本仅占肝脏体积的1/5000，故不可避免的会产生抽样误差[3]，并且肝活组织检查是一项侵入性技术，有0.3%的几率会出现严重并发症，故限制了其在临床上的普遍应用。为此，多年来研究者们致力于采用无创的诊断方法替代肝穿刺活组织检查来诊断和评价NASH。

1 影像学检查

1.1 腹部超声检查 腹部超声检查是传统的影像学检查方法，用于疑似NAFLD患者的常规非侵入性筛选方法，超声影像中脂肪肝的特征性表现为肝脏体积增大，肝实质回声弥漫性增强，其诊断敏感度为60%～94%，特异度可达84%～95%；随着脂肪变程度增加，超声诊断敏感度也相应提高[4]。但当脂肪浸润小于30%时，超声难以检测出脂肪肝的存在。CT检查对于脂肪肝的诊断也具有较高的敏感度(93%)，但是其对于检测低于30%的脂肪变性同样不敏感，并且被检测者需要暴露在一定剂量的辐射中[5]。此外，超声及CT检查难以区分NAFL和NASH，并且所评价的脂肪变、纤维化程度也依赖于操作者的主观判断，可能会导致一定的偏倚[6]。因此，传统影像学检查手段对NASH的诊断尚有待于深入研究。

1.2 瞬时弹性成像 瞬时弹性成像在肝脏疾病诊断中，根据脉冲回声测出低频弹性回波在肝脏组织中的传导速度，计算组织的弹性数值。剪切波在组织中的传导速度越快，弹性数值越大，表明肝组织质地越硬。瞬时弹性成像(FibroScan或FibroTouch)可用于肝脏脂肪的评价，且在检测肝纤维化分期方面价值更高。Wong等[7]对274例NAFLD患者进行了上述检查并通过肝活组织检查验证，结果显示：进展纤维化(F≥2)受试者工作特征曲线下面积(AUC)为0.84，晚期纤维化(F≥3)AUC为0.93，肝硬化(F=4)AUC为0.95。 在一项纳入了992例患者[BMI：(33.6±6.5) kg/m2]的1696项振动控制瞬时弹性成像检查中，研究者们实现了诊断NAFLD 94%的正确率，这一试验结论具有组织学结果支持[8]。总之，瞬时弹性成像技术经济、便捷，可重复性好，是一种具有良好临床应用前景的肝脏疾病无创诊断方法。但它易受腹水及肥胖的影响，从而限制了其对某些患者的应用。

1.3 磁共振弹性成像技术 磁共振弹性成像对肝纤维化的诊断具有较高的价值，其基本原理是利用磁共振技术检测体内组织或器官在外力作用下产生的质点位移，并通过运动敏感梯度而获得磁共振相位图像。Chen等[9]在2011年研究证实，磁共振弹性成像可以早期准确鉴定NASH患者(AUC为0.93)，用于区分NAFL和NASH。Tang等[10]进行的一项纳入了77例经活组织检查证实为NAFLD患者的前瞻性研究显示，磁共振成像评估对区分脂肪变性0级(n=5)与1级以上(n=72)的患者具有较高的诊断准确性[AUC：0.989,95%可信区间(95%CI)： 0.968～1.000]；鉴别脂肪变1级及以下(n=31)与2级以上(n=46)的AUC为0.825(95%CI：0.734～0.915)，鉴别脂肪变2级及以下(n=58)与3级(n=19)患者的AUC为0.893(95%CI：0.809～0.977)。可见磁共振弹性成像技术对肝脏脂肪变的诊断及脂肪程度的定量判断具有较高的准确性。但由于磁共振检查价格昂贵，临床中难以得到广泛应用。

2 血清学指标

2.1 血清CK-18 CK-18是一种由上皮细胞凋亡或坏死时产生的细胞内蛋白质，血清中存在CK-18 M65和CK-18 M30抗原。CK-18片段与脂肪变性严重程度、小叶炎症和纤维化分期呈显著正相关(P<0.05)，说明CK-18可能是NASH相关的血清学标记[11]。 Yilmaz等[12]的一项研究表明，NASH患者的M30抗原和M65抗原的水平显著增高；M30抗原的临界值(>121.60 IU/L)和M65抗原水平的临界值(>243.82 IU/L)诊断NASH的敏感度和特异度分别为60.0%、68.9%和97.4%、81.6%，提示CK-18水平对NASH的诊断意义较大 。近年国内的一项纳入了10项研究838例NAFLD患者的Meta分析[13]结果表明，CK-18片段对NASH的诊断具有83%(95%CI： 0.80～0.86)的敏感度和71%(95%CI： 0.66～0.76)的特异度，而总CK-18的敏感度和特异度分别为77%(95%CI： 0.70～0.83)、71%(95%CI: 0.65～0.77)，提示从整体诊断准确性来讲，CK-18片段可能是筛选NASH更可靠的生物标志物。这两项研究结果的差异可能与所研究人群异质性有关，但都支持CK-18可作为一项有效的血清标志物诊断NASH，并有助于区分NASH与NAFL。

2.2 microRNA(miRNA) miRNA是一种非编码RNA，长度约为22个核苷酸，其在调节细胞分裂、增殖、分化、凋亡等过程中发挥着重要作用[14]。在一项针对84个血清miRNAs的研究[15]中，发现与正常健康个体相比，NASH患者血清miRNA-122、miRNA-192和miRNA-375的水平升高，并且升高幅度与组织病变程度有关。在34例诊断为NAFLD的患者中，血清miRNA-122水平较健康对照增加了7.2倍(P<0.000 1)，miRNA-16水平增加了5.5倍(P<0.000 1)，miRNA-34a从不可检测上升到2.2×104拷贝/ml；与NAFL相比，NASH组的16例患者miRNA-122和miRNA-34a水平进一步增加，分别为2倍(P=0.05)和2.8倍(P=0.009)[16]。miRNA-122在肝脏较丰富，与血清CK-18浓度呈正相关(P<0.03)[15]。如果将miRNA-122与CK-18联合起来作为NASH诊断指标，或许可以得到更高的诊断效益。

3 炎性细胞因子

3.1 IL-6水平 Tarantino等[17]在研究IL-6与NASH的关系时发现，当使用4.6 pg/ml为IL-6的截断值时，可以将NASH与简单的脂肪变性区分开(AUC为0.817，敏感度为58.1%，特异度为100%)，因此作者认为，IL-6水平正常可以作为排除NASH的参考依据。不仅IL-6细胞因子本身，其可溶性受体在NASH患者中也明显高于单纯脂肪变性患者。

3.2 铁蛋白 NASH患者铁蛋白含量的增高也得到了广泛关注，与铁离子相关的氧化应激可能在NAFLD的进展中起一定的作用。Yoneda等[18]报道，在86例组织学诊断为NAFLD患者中，NASH患者的血清铁蛋白浓度显著高于单纯脂肪变性患者(P=0.006)，最佳临界值为196 ng/ml，其AUC为0.732(95%CI: 0.596～0.856)，敏感度为64.2%，特异度为76.5%。当临界值提升为240 ng/ml时，血清铁蛋白对NASH的检测敏感性得到改善(AUC为0.82，敏感度为91%)，但特异度降低(70%)。2012年的一项大型队列研究[19]表明，当铁蛋白高于基线值1.5倍(女性为> 300 ng/ml，男性为> 450 ng/ml)时，NAFLD的组织学特征包括脂肪变性、气球样变、NASH和肝纤维化(P<0.026)更加显著。

3.3 穿透素(pentraxin,PTX)3 关于PTX3与NASH发生发展关系的病例对照研究[20]显示：NASH患者的血浆PTX3水平明显高于NAFL患者(P=0.002 1)，当采用1.61 ng/ml作为临界值时，PTX3在区分NASH与NAFL方面具有良好的价值(AUC为0.755，敏感度为66.7%，特异度为78.6%)。随着肝纤维化的发展，血浆PTX3水平逐渐升高(P<0.000 1)。这项研究[20]招募了70例日本NAFLD患者(42例NASH和28例非NASH)以及10例健康对照受试者，所有对照受试者肝功能正常，无酗酒史及病毒性肝炎病史；所有NAFLD患者均进行了肝活组织检查确诊。Boga等[21]在2015年的一项病例对照研究中发现在NAFLD患者中，NASH患者血清PTX3水平明显升高[(4.6±2.2)ng/ml vs (2.2±1.7)ng/ml，P=0.001]。PTX3诊断NASH的最佳临界值为2.45 ng/ml，其敏感度为91.1%，特异度为71.4%。

目前对炎性细胞因子与NASH的关系有了一些了解，但是这些因子在机体其他炎性损伤过程中也可能出现，缺乏特异性，故对其诊断NASH的效果尚未得到肯定，未来还需要大量的研究去验证其价值。

4 NASH相关评分系统

4.1 NashTest 欧洲学者提出的NashTest[22]由13项参数组成，包括年龄、性别、身高、体质量、血清甘油三酯、胆固醇、α2巨球蛋白、载脂蛋白A1、触珠蛋白、GGT、 ALT、AST和TBil水平。其诊断NASH的AUC为0.78(95%CI: 0.69～0.86)，特异度达到了94%，但敏感度只有33%，上述结果有肝活组织检查结论支持。Poynard等[23]在另一项包含494例NAFLD患者的试验中发现，110例由NashTest推定为非NASH患者中，经活组织检查证实95例(86%)为非NASH，10例为疑似NASH，5例为NASH患者；在29例由NashTest推定为NASH的患者中，经组织学证据确诊为NASH的患者为12例(41%)，6例为疑似NASH，11例为非NASH。因此NashTest更适合作为一种排除标准，经NashTest除外NASH的患者大多可免于肝活组织检查。

4.2 BARD及BARDI评分系统 BARD[24]评分系统由BMI、糖尿病和AST/ALT比值组成，其中BMI≥28 kg/m2记1分, AST/ALT (AAR)≥0.8 记2分,患有2型糖尿病者记1分。它是通过对2008年827例患者进行回顾性分析[24]而得出的，其对于NASH具有很高的阴性预测值(96%)，可用于除外NASH的存在，然而，BARD低阳性预测值(42%)导致许多没有NASH或纤维化的患者被列为高危人群。此后，一项关于104例波兰NAFLD患者的交叉验证试验[25]显示，当BRAD得分为2～4分时，其对于肝脏晚期纤维化的阴性预测值达到97%。2013年Lee等[26]对107例患者进行回顾性研究，将国际标准化比值增加到BARD评分，创建了BARDI评分，这一改进的评分系统将NASH诊断的阳性预测值提高到51%，阴性预测值提高到100%。

5 小结

总之，NASH是NAFLD的进展形式，且可能发展成为非良性病变，早期诊断及干预对这类患者的临床预后具有重要意义。某些细胞因子及代谢因素等可作为NASH的辅助诊断指标，影像学检查手段也在逐步发展，但到目前为止，仍没有任何一种无创诊断方法可以替代肝活组织检查。上述多种无创NASH的评价方法，其准确性及特异性有较大差异，适用范围也不同，联合不同的评价指标或方法可以提高诊断的准确率，减少肝穿刺活组织检查的必要性，对此仍需要进一步深入研究。

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Researchadvancesinnoninvasivediagnosticmethodsfornonalcoholicsteatohepatitis

HUMengqi,XUYouqing,ZHANGTao,etal.

(DepartmentofGastroenterology,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) has become the most common liver disease in the world in terms of incidence rate and is gradually becoming the first cause of liver transplantation in developed countries. The spectrum of this disease includes simple fatty liver, nonalcoholic steatohepatitis (NASH), liver fibrosis, and liver cirrhosis. Compared with simple fatty liver, NASH is not a benign disease and can progress to advanced cirrhosis and liver cancer. At present, liver biopsy remains the gold standard for the diagnosis of NASH, but its application is limited by its invasive and potential complications. Noninvasive diagnostic methods have been developed for the diagnosis of NASH in clinical practice to replace liver biopsy; however, there still lack mature and reliable noninvasive methods, and continuous efforts should be made for further exploration and modification. This article reviews the recent research advances in noninvasive diagnostic methods for NASH in China and foreign countries.

nonalcoholic steatohepatitis; diagnostic techniques and procedures

R575.5

A

1001-5256(2017)12-2288-04

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.006

2017-09-06；修回日期：2017-09-20。 作者简介：胡梦琪(1993-)，女，主要从事脂肪肝与酒精性肝病的 研究。 通信作者：徐有青，电子信箱：youqingxuttyy@163.com。

引证本文：HU MQ, XU YQ, ZHANG T, et al. Research advances in noninvasive diagnostic methods for nonalcoholic steatohepatitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2288-2291. (in Chinese)

胡梦琪， 徐有青， 张涛， 等. 非酒精性脂肪性肝炎的无创诊断方法[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(12): 2288-2291.

(本文编辑：林 姣)