门诊药房发药差错的原因分析及防范对策

郑 迪

（上海市静安区中心医院（复旦大学附属华山医院静安分院），上海 200040）

门诊药房是医院面向患者开放的重要窗口，药品的正确安全的发放直接影响到患者的治疗效果和生命安全。门诊药房发药差错严重影响了患者用药的安全性和有效性，鉴于此，笔者结合自身在门诊药房的经历及门诊药品差错的特点，汇总2015年1月～2016年12月两年发药差错数据，共54条记录，并对药品差错进行分类，寻找导致差错原因，提出防范措施，以保证患者用药安全[1]。

1 门诊药房发药差错类型

1.1 药品外观近似造成配方差错[2]

达到5例，占总数的9.3%。其中包括阿卡波糖片（卡博平）发吡格列酮片（卡斯平），氨氯地平片（络活喜）发阿托伐他汀钙片（立普妥），米诺环素片（美满）发伐西洛韦片（明竹欣），地奈德乳膏（力言卓）发特比萘芬乳膏（兰美抒）。原因：药品外包装相似而引起的差错。

1.2 药名相近导致配方差错

发生此类差错的次数15例（27.8%）。丹参注射液发丹红注射液，那格列奈片（唐力）发依帕司他片（唐林），米多君片（米维）发酪酸梭菌活菌片（米雅），头孢克洛胶囊（申洛）发头孢氨苄胶囊（申嘉），阿卡波糖片（卡博平）发吡格列酮片（卡斯平），厄贝沙坦（安博维）发厄贝沙坦氢氯噻嗪片（安博诺），西格列汀片（捷诺维）发西格列汀二甲双胍片（捷诺达），兰索拉唑发雷贝拉唑，心律平片发心痛定片，诺和灵R发诺和灵N等。此类药品均存在通用名、商品名等药名近似情况，易引发药师印象式发药造成差错发生。

1.3 数量差错

此类差错发生的频率最高差错有16例，占总数的29.6%。此类差错均为药师在调配和核对处方时产生，发生比例也最高。

1.4 药品一品两规引起的差错

此类差错有11例，占总数的20.4%。其中包括：水飞蓟素胶囊（利加隆）发水飞蓟素胶囊（水林佳），生物合成人胰岛素（优泌林）发诺和灵，（西维尔）发硒酵母（富硒康），苯溴马龙片（尔同舒）与（立加利仙），（开斯亭）错发依巴斯汀片（思金）等

1.5 药品剂型差错

差错5例（9.4%）。同种药品有不同的剂型。例如，平消片发平消胶囊，非诺贝特片发非诺贝特缓释胶囊，可乐必妥片发可乐必妥眼液，妥布霉素地塞米松滴（典必舒眼膏）发典必殊眼液，阿莫西林胶囊发阿莫西林克拉维酸钾分散片

1.6 剂量规格错误

差错3例（6%）。药品具有两种或两种以上的规格，容易引起剂量规格的错误。例如，两个5 mg与2.5 mg剂量的两种比索洛尔片搞错，沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）50/100发50/250。这些差错危害很大：1.患者使用药品时会发生剂量出现严重误差，不能达到满意的治疗效果，还会有可能引发药物产生的不良反应。

1.7 药品错发其他病人

差错有2例（3.7%）。前后2位病人药品相互发错。后果非常严重。

2 差错原因分析

2.1 医生处方书写不规范

医生处方书写潦草，用法、用量和规格均不按规范书写，据赵人杰等报道[3-4]，处方书写差错占总差错处方的21.56%，经常有药师因不熟悉医生笔迹，仅凭主观臆测或习惯发药，频频出现发药差错的情况。

2.2 药房药品管理不完善。

对于名称相近、包装外型相似（比如辉瑞的蓝白药盒、诺华黄白药盒等）虽然可以极高的提高该厂家的药品辨识度，但对于药师调剂药品时极易产生差错；另外同种药品不同规格、同种药品剂型不同、一品两规易引起混淆的药品没有分开摆放等。

3 防范发药差错的措施

3.1 医生处方要清晰准确

认真全面审查处方，药师应定期向医护人员进行处方分析，提出合理用药，规范处方管理。

3.2 规范处方调配规程

医院可以通过定期举办讲座、汇报等形式，强化对药师的思想教育，重视取药调配环节，培养药师从接手处方开始，就严格遵守配方，查对制度，严格执行“四查十对”，即查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理性，并核对科别、姓名、年龄、药名、规格、数量、标签、药品性状、用法用量、临床诊断，发药时还要严格执行双人核对制度[5]。

3.3 加强药房药品科学管理

门诊药房内由于药物品种丰富，许多药品存在药名近似、同一厂家包装颜色相同、一品两规等药品。对这些易混淆药品增设统一的易混淆药品标识并分开分柜摆放十分必要，并通过信息系统在药师审核处方及药品时再次对相应药物发出提醒；制作图文告示版张贴于药房通知墙，对一些易产生差错的药品通过图文展示时刻提示药师相关注意事项；近年来随着药房管理水平不断提高，许多先进的智能机械发药系统得以应用于医院药房系统，这类系统的启用将大大降低人为因素的调剂差错，极大优化药房的科学管理。

3.4 提高药学人员的专业素质

在门诊药房工作，专业性很强，要求知识面要广，为了给患者提供优质服务，药学工作人员必须在掌握药学基础理论知识的基础上，通过不断的学习和继续教育，提高业务技能素质。汲取新知识，及时掌握新增药品的药理作用、注意事项储存条件等，提高理论和实际操作水平，以便更好地对患者进行药学服务。

[1] 胡胤填.门诊药房发药差错的原因及防范对策[J].中国医药导报,2010,10(7).

[2] 李 翔.医院药房工作常见失误及防范[J].中国误诊学杂志,2008.

[3] 赵人杰.处方药名缩写浅淡[J]. 中国药房,2003,1(4):33.

[4] 许江涛.门诊药房差错事故的心理学分析和对策[J].海峡药学2006,18(2).

[5] 贾艳玲.医院门诊药房药品差错分析与防范对策[J].中国现代医生,2011,5(13).