论气血理论在中医骨伤科中的地位

仇万兴⋆，郑 军，钱晋宇

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院骨伤科，上海 200437）

祖国医学在治疗骨伤科疾病时重视和强调人体气血的变化，认为气血是伤科辨治的关键所在，自《黄帝内经》以来，各代医家根据自己的临床实践，结合前人经验，不断总结，不断认识气血在伤科疾病的辨证及治疗中的作用，逐渐形成了比较完善的伤科辨证施治的方法。

1 气与血是生命的基础

气与血是构成人体的物质基础。如《灵枢?本藏》中说：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命也。”《难经·八难》说：“气者，人之根本也。”气与血维持和推动着人体的生命活动。气是人体内由精化生的运行不息的极精微物质，它的运行不息推动者人体的新陈代谢，维持着人体的生命活动。升、降、出、入是气的四种运动形式，对人体起着推动与调控，温煦与凉润，防御外邪，固摄体液，传递生命信息的作用。

血由先天之精（肾精）和后天之精（水谷之精）共同化生而成，如《灵枢?决气》中所说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，《诸病源候论?虚劳精血出候》说：“肾藏精，精者，血之所成也。”血液周流全身，将精华物质输送各脏腑器官及皮肤腠理，对全身的脏腑组织器官起着濡养和滋润的作用。如《素问·五脏生成》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”

2 气血理论在古代医家理论中的地位及应用

《黄帝内经》是我国最早的一部医学典籍，其中所载气血理论奠定了中医伤科的生理学、病理学的基础[1]。《素问?调经论》中有：“人之所有者，血与气耳”，指出人之根本在于气与血。其中“血气不和，百病乃变化而生”，说明血气运行的异常是疾病生成及变化的根本，因此准确判断气血的运行状态及气血变化趋势，把握病机，调和气血，使气血归于平衡，运行流畅，疾病才能得到有效治疗，正如《素问?至真要大论》所说：“谨守病机，各司其职属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”

汉代张仲景在其所著的《经匮要略》中认为对金疮、跌扑筋骨损伤，化瘀行血养气为第一要义，在《内经》活血化瘀的基础上继续发展，建立了针对症状用药与针对病因用药相结合的治疗原则。其所载王不留行散是现今发现最早的、配方较严谨的治伤专方。张仲景强调对于气血俱虚的疮家、亡血家，不可用汗法使气血进一步耗损，提出“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉”，“亡血家不可发汗，汗出则寒悸而振”，在伤科饮食方面，提出“梨不可多食，令人寒中，金疮产妇亦不宜食”、“樱桃杏多食，伤筋骨”，提示人们外伤患者中焦运化滞缓，过食生冷、酸敛之品，易伤及脾胃，使中焦健运失司，精血无以化生，筋骨无以滋养[2]。

隋代巢元方在《诸病源候论》详细记载了外伤、跌倒、坠堕、撞击、碾压、劳损等引起的各种损伤，并十分重视损伤导致的气血损伤，尤其是失血易导致多种症候。他认为失血后必致阴津耗伤，心血受损，元气消耗，从而引起“经络空竭，津液不足，肾脏虚燥”[3]。如其中记载：“金疮失血多者必惊悸，以其损于心故也。心主血，血虚则心守不安”，“金疮损伤血气，经络空虚则生热，热则烦痛不安也。”因此提出以补法治疗开放伤失血多者。创伤后“伤血损气”，人体正气偏弱，易感受外邪而生他病，因而外伤患者应避风寒，慎起居。此外，还强调了对开放性创伤发生内出血的危险性更应引起警惕和重视：“凡金疮通内，血多内漏，若腹胀满，两胁胀，不能食者死”。

唐代蔺道人所著《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的骨科专著，创造性得发展了前人的气血理论提出“凡肿是血作”的主张，认为瘀血是跌扑损伤引起肿痛的主要原因，因此在治疗跌打损伤疾病时应以活血化瘀为主。在治疗瘀血重症时，不单纯使用活血化瘀的方法，而是开创性地使用攻下逐瘀法，在化瘀的同时达到泻下导滞的效果，使瘀血消除更为快速有效。蔺氏治伤，还重视气的调治。他说：“凡伤重者，未服损药，先服气药，如匀气散之类”，并提出“凡损药必热，便生血气，以接骨耳”，提示骨折后用药促使气血生成助于骨折的愈合。蔺氏还开创了后世伤科三期辩证用药原则的理论源头，即初期活血化瘀，消肿止痛，中期祛除未尽之瘀肿，接骨续筋，后期补肝肾、壮筋骨[4]。

明代医家薛己对气血理论伤有了进一步发展，他认为外在损伤不但可引起内在脏腑经络气血的病变，反过来脏腑功能变化又可影响局部创伤的愈合进程，如《正体类要》中所言：“肢体损于外，则气血伤于内；营卫有所不贯，脏腑由之不和[5]。”他对损伤的认识以气血为主，治法也多从气血入手，并且将脏腑功能和气血的盛衰及损伤的愈合紧密联系起来，尤重肝脾肾。他认为：由于肝藏血、脾统血的关系，损伤后易出现肝木生火侮土，以致肝火炽，肝血伤，脾气虚的病症，故在治疗上为使“瘀血不致凝滞，肌肉不致遍溃”，主张“宜先清肝养肝血”，“次壮脾健胃”。元气阴血是由脾胃后天所化生的，而其本源又归于肾与命门。肾与命门是元气之根，水火之宅，五脏之阳气非此不能发，五脏之阴气非此不能滋养。因此，他在重视调治脾胃的同时，也不忘调摄肾与命门[6]。

明代医家汪机强调损伤之后必然引起气血的改变，气血的变化又有虚实之分，不单有气滞血瘀，也有气血亏虚，瘀血之证，根据人的年龄、性别、体质不同，治疗用药时也应有别，不能一味活血祛瘀或者补益气血，以防虚虚实实之祸，而影响损伤的修复。正如《外科理例》中说：“有诸中，然后形诸外，治外遗内，所谓不揣其本而齐其末，殆必己误于人[7]。”

《正骨心法要旨》系统地总结了清代以前有关骨伤科的诊治经验，十分重视内外用药。根据气血的盛衰、变化，选用不同的内服方、外敷方或熏洗防。它认为外伤不仅伤及人体筋骨，同时也伤及人体气血，造成气滞血瘀或气虚血瘀等证，治疗时应“专从血论”[8]，但伤血需分清虚实。如书中所言：“须先辨或有瘀血停积，或为亡血过多，然后施以内治之法，庶不有误也。夫皮不破而内损者，多有瘀血，破肉伤，每致亡血过多。二者治法不同，有瘀血者，宜攻利之；亡血者，宜补而行之。但出血不多，亦无瘀血者，以外治之法治之，更察其所伤上下轻重浅深之异，经络气血多少之殊，必先逐去瘀血，和荣止痛，然后调养气血，自无不效。”同时，《正骨心法要旨》认为内伤之证，败血必归于肝，治疗时常常针对肝经症状采用清肝降火、疏肝理气等方法。

清代著名医家王清任在其所著的《医林改错》中非常重视瘀血理论，他在《医林改错·气血合脉说》中指出：“治病之要诀，在明白气血。无论外感内伤，要知初病伤人何物，……所伤者无非气血。”进而提出“气有虚实”、“血有亏瘀”的论断，并说明气血相关，“气行则血行，气滞则血瘀”的道理。同时，他强调气在人的机体中的决定作用：“人行坐动转，全仗元气。若元气足，则有力；元气衰，则无力；元气绝，则死矣。”“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”说明气虚是导致血瘀的主要原因。以此为理论基础，他将活血化瘀同补气、理气相结合，结合病位的不同，创制出多首治瘀方剂，并沿用至今[9]。

《血证论》在对伤科进行论述时，指出外伤和内伤有别，外伤出血，“无偏阴偏阳之病”，而内伤出血则“出于偏阴偏阳之病气”，故治法自然有异，若跌打、刀伤出血则“一味止血为主，或以热药敷上，或以凉药敷上”，而内伤出血则“必治主病”，后又提出“刀伤三日后，则与吐衄略同”，出血过多损及阴份以致阴阳失调，故病机和治法又有类似。外伤出血多，必致阴伤，证见心烦、口渴，是因为“破其皮肤，气先漏泻”，而后有阴伤，故治宜补气生血。此外，作者还说“跌打最危险者，则有血攻心肺之症”，指出血攻心肺为外伤危症，以补肺气为主要治法，气得补则可摄血归经，次则行血，血溢于脉道之外，停留于体内，必成为瘀，故宜辅以行血之法[10]。

3 气血理论在现代伤科中的地位及应用

平乐正骨是一个理论体系完整的中医骨伤科学术流派，它的第七代传人郭艳锦、郭艳幸构建了平乐正骨“平衡理论”体系，而其中的气血平衡理论正是平乐正骨理论体系的核心。平乐正骨理论认为，气血是人体之至宝，是人生命过程的根本。人体内的气血运行保持着动态平衡关系，既对立制约，又相互依存，气血平衡关系遭到破坏则是疾病产生的原因。外部暴力受限损伤人体气血，因此治疗伤科疾病，必须首先恢复气血动态平衡关系，气血通畅，筋骨自然能够得到滋养，使疾病得以治愈。平乐正骨认为损伤后可分为早、中、后三期，人体气血在三期中各有特点，因此治疗时有“破”、“和”、“补”等方法，其核心思想就是早期行气祛瘀，中期调气和血，晚期补益气血，同时强调慢性劳损以行气为主，急性损伤则活血为先，用药上强调气血互根，活血药与行气药并用，治疗手法上强调运用手法后配合功能锻炼，旨在使筋骨放松，气血流通[11]。

顾氏伤科为浙江著名伤科，其推崇“气为血之帅”、“气行则血行”，治疗核心思想为“行气为先”。顾氏后人认为： 跌打损伤造成瘀血内停，虽然理当活血祛瘀，但要使瘀祛，必先使用行气药，气行则瘀自祛，单用活血祛瘀药所得疗效远不及行气药配伍活血药所得疗效。且顾氏用药以和为贵，选用血药十分平和，极少使用地鳖虫、三棱、莪术等破血药。在三期辩证用药上，初期善“祛瘀”，中期宜“和血”，后期常“补骨”[12]。

湖南岳阳张氏正骨的理论核心是“以气为先”[13]，基本原则是理气活血，重视全身和局部统筹兼顾及内外结合用药。张氏认为伤科疾病中气机失调是导致血运失常的原因，因此不论病在何处，治疗重首先需理气，使气机归于调畅，阴阳归于平衡，其次才为活血，所以张氏治病以理气活血为治疗大法。

浙江劳氏伤科的治疗核心是“活血祛瘀为先”，其认为损伤造成人体血瘀，血瘀阻碍骨折的愈合，治疗必须以活血之法祛瘀，瘀祛则新骨能生，断骨能接，其创立了以活血化瘀为中心，分期论治的理论体系，其损伤的内治法可归纳为“四期八法”，四期为损伤期、修复期、功能恢复期、后遗症期，损伤期采用攻下破瘀法、顺气活血法；修复期采用清热凉血法、益胃和血法；功能恢复期采用接骨续筋法、舒筋通络法；后遗症期则采用气血双补法、补肝益肾法[14]。

上海石氏伤科认为伤科疾病无论在脏腑、经络，或在皮肉筋骨，归根结底都离不开气血。气属阳而血属阴，故气血是阴阳的物质基础，气血不和，即是阴阳不平而有偏胜，所以因损伤而致的疾病亦关乎气血阴阳之变。因此形成了“以气为主，以血为先”的治疗理念。通常治伤用药多为活血化瘀药，石氏治伤“气血兼顾而不偏废”[15]。石氏认为形体之抗拒外力，百节得以能屈伸活动，气之充也；血的化液濡筋，成髓养骨，也是依靠气的作用，所以气血兼顾而宜“以气为主”。不过积瘀阻道，妨碍气行，又当祛瘀，则应“以血为先”。以新伤来说，一般的内伤，有时发作缓慢，受伤后，有时或不觉得什么，过后乃发作，对此类病情，治法多“以气为主”而与以通气、利气。倘为严重一些的外伤，如骨折、伤筋、脱臼等，其病态出现，其治就需“以血为先”而予以祛瘀、化瘀。“以气为主”是常法，“以血为先”是变法。

4 结 语

气血作为构成人体及维持生命活动的基本物质，外部因素伤及人体必然损及气血，而气有虚实，血有亏瘀，气滞血瘀者可出现肢体肿、痛、局部瘀斑等症状，气血亏虚者可出现神疲乏力，愈合困难等症状，甚至失血过多者气血亡脱，危及生命。且气血不单纯为虚为实，亦可虚实夹杂，随着病程的进展，气血关系亦随之变动，初期以实证为主，故当以祛瘀为主，中后期渐转为虚证，故治法当逐渐偏重于补，同时需考虑患者的年龄、性别、工作及生活等相关影响因素，关键在于准确辨明患者的气血运行状态及相互关系，针对用药。气为血之帅，血为气之母，气能生血，血能载气，气血可以相互影响，因此祛瘀的同时可添加补气行气的药物使祛瘀而不伤正，亦能增强祛瘀的功效，补血的同时亦可添加补气的药物，增强生血的能力。气血受损又易伤及脏腑经络，脏腑经络受损亦会影响气血及病情的进展。败血归肝，可引起肝经郁火之胸胁作痛、瘀血泛注、作呕及少腹引阴茎作痛等症，肝木生火侮土，可造成脾虚，脾统血，脾虚则气血失摄，引起出血过多，脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则气血生化乏源，影响愈合，肾与命门乃元气之根，且肾主骨生髓，肾气亏虚则骨生长缓慢，骨生而不坚，故治病时需看清气血与脏腑的关系，选择合适的药物，使气血生化有源，行而有力，筋骨肌肉才能得以较快较好的愈合。自《黄帝内经》以来，历代医家结合临床实践对伤科的气血理论进行不断的发展及完善，有以气为重，有以血为重，然皆以气血为立论依据，对气血盛衰及关系进行辨证论治，补气、行气、理气、活血、化瘀、补血等各治疗方式灵活运用，且形成了骨伤科三期辩证治疗的共识，即初期活血化瘀、消肿止痛，中期和营止痛，续筋接骨，后期补益气血。由此可以看出，气血理论骨伤科的辨证施治及病情转归上有者不可取代的重要地位。

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