外科常见老年急腹症的诊断与鉴別诊断体会

李国栋

（山西省大同市第五人民医院，山西 大同 037000）

外科常见老年急腹症的诊断与鉴別诊断体会

李国栋

（山西省大同市第五人民医院，山西 大同 037000）

目的 总结外科常见老年急腹症的诊断与鉴别诊断体会。方法 选取2015年12月～2016年12月于我院就诊的老年急腹症患者100例，对研究对象的临床资料进行回归性分析，总结老年急腹症的诊断、鉴别体会。结果 100例患者均为急腹症，69例患者行急诊手术，17例行保守治疗后收效满意，12例患者经保守治疗无效后转行手术治疗，2例患者死亡。结论 老年急腹症起病急，有的症状不典型，误诊率较高，早期诊断和鉴别诊断对改善患者预后意义重大。

外科；常见老年急腹症；诊断；鉴别诊断

急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的外科腹部疾病，具有发病急、病情重、进展快、变化多、诊断鉴别难度大的特点[1]。急腹症既包括外科急腹症，又包括内科急腹症，两者有相似之处，也有各自的发病特点，临床诊断与鉴别诊断具备一定的难度。老年急腹症往往需早期诊断、紧急处理，若延误诊断或治疗不当，可影响预后，严重时可导致患者死亡。本文将对外科老年急腹症的诊断与鉴别诊断体会进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2016年6月于我院就诊的老年急腹症患者100例，对其临床资料进行回归性分析。全部研究对象的临床症状、生命体征提示为外科急腹症，并经辅助检查手段确诊，其中男性患者67例，女性患者33例，年龄60～88岁，平均（70.65±3.44）岁；病程2 h～7天，平均（1.75±0.66）天；其中诊断肠梗阻25例（占25.0%）、胆结石伴胆囊炎20例（占20.0%）、急性阑尾炎22例（占22.0%）；消化道穿孔14例（占14.0%），急性胰腺炎7例（占7.0%），其他（包括未明确诊断者）12例（占12.0%）。合并症有：高血压病、冠心病、糖尿病、肺心病、脑血管病等。

1.2 临床表现

全部病例均以腹痛为初始症状，伴或不伴肌紧张、压痛、反跳痛体征。患者均起病急，部分患者病程长，就诊晚，丧失了最佳治疗时机。

1.3 一般方法

收集临床资料医师应以严肃、负责的态度收集患者的临床资料，了解腹痛诱因、发病缓急、腹痛部位及演变过程，判断腹痛性质、腹痛程度，询问患者病史，通过体格检查、专科检查、辅助检查等初步判别疾病类型。

辅助检查视患者实际情况为其选择辅助检查手段以确诊疾病，包括实验室检查、B超检查，X线检查、内镜检查、CT检查等。

老年急腹症治疗疾病确诊后视患者实际病情给予保守治疗或手术治疗。

2 结 果

100例老年患者，均于我院确诊为外科急腹症，从治疗方式看，69例患者行急诊手术，17例行保守治疗后收效满意，12例患者经保守治疗无效后转行手术治疗，2例患者病死。

3 老年急腹症的诊断与鉴别诊断体会

3.1 老年急腹症的特点

受年龄因素影响，老年人的周围神经系统和中枢神经系统的功能有不同程度的减退，肌肤不紧致，松弛度大，腹肌紧张度亦差于年轻人群，故急腹症发生后，老年患者对疼痛反应比较迟钝，容易延误诊疗时机。与此同时，老年人合并高血压、糖尿病、冠心病、支气管炎等多种基础疾病，以上疾病会掩盖某些症状，此外，老年人多行动不便，腹痛时因经济条件不足或害怕给儿女找麻烦而选择自己强撑。以上特点决定了老年患者手术的风险较高，术后易发生多种并发症，病死率较高[2]。

3.2 老年急腹症的诊断

询问病史接诊后，首先应询问病史，对言语不利者则可询问其家属，注意了解腹痛诱因、腹痛缓急、腹痛性质[3]。医师可根据腹痛诱因进行疾病诊断，举例而言，过食油腻后的疼痛可考虑急性胆囊炎，因外伤导致的腹痛一般为腹内脏器损伤，过饱饮食所致的疼痛则可能是胃十二指肠溃疡穿孔，剧烈活动后腹痛则可能为肠扭转、泌尿系结石[4]。腹痛缓急能够提示腹痛类型，起病急的多为实质性脏器破裂、肠扭转、肠梗阻，起病缓由轻逐渐加重的多为炎症性病变。关于老年急腹症疼痛的性质，可分为3种类型，分别是持续性腹痛伴阵发性加重、阵发性疼痛、持续性钝痛或隐痛，此3种类型的疼痛可出现在同一疾病的不同病程中，且可以相互转化，临床区分难度较大。一般疼痛多从病变部位开始，腹痛从一个痛点开始，并围绕痛点扩散至全腹，则考虑为空腔脏器穿孔或实质性脏器破裂，举例而言，对于胃十二指肠溃疡患者，其疼痛感从上腹开始，后逐渐拓展至整个腹部。

体格检查，首先了解患者就诊时的生命体征，如体温、心率（包括心律）、呼吸、血压等情况，观察患者的面色表情、体位、姿态等一般情况，并给予专科检查：腹部视诊、触诊、叩诊、听诊，并行肛肠指诊，对于女性患者，不排除有妇科疾病的可能，对高度怀疑外合并妇科疾病时，行腹部双合诊[5]。若病史询问结果与体格检查结果相符，则可明确诊断，若两者不相符，则为患者行进一步的辅助检查。

辅助检查，视患者实际情况为其选择辅助检查手段以确诊疾病，包括实验室检查、B超检查，X线检查、内镜检查、CT检查等。不同的辅助检查手段能够提示不同的疾病，举例而言，若是血、尿、腹腔穿刺检查，见液淀粉酶水平增高，则考虑为急性胰腺炎；实验室检查若见白细胞水平高于正常，则考虑为炎症性疾病[6]；血清、尿胆红素异常增高提示梗阻性黄疸。除能有效诊断胆管结石、管壁增厚、阑尾粪石、阑尾脓肿、之外，B超检查对实质性脏器损伤、破裂、占位病变的诊断也十分敏感。X线检查若显示膈下游离气体，则提示消化道穿孔或破裂；若见较大液气平面或多个液气平面，多提示有机械性肠梗阻。CT可有效诊断实质性脏器的破裂，急性胰腺炎的出血坏死、液体积聚以及囊肿形成。内镜检查可明确消化道急性出血的出血部位及病变性质。需注意的是，辅助检查结果只是一个参考值，需与临床资料相结合分析。

3.3 老年急腹症的鉴别诊断首先应与内科急性腹痛鉴别

外科急腹症往往以腹痛为首发症状，同时腹痛也是外科急腹症患者最突出、最严重的症状，因性质差异，外科急腹症主要可分为6类：急性出血、急性炎症、急性穿孔、动脉血管的急性栓塞、空腔器官的急性梗阻、脏器的扭转或绞窄。若为内科急腹症病例，其腹痛感觉较轻，患者不但无腹膜刺激征的表现，也不存在腹式呼吸的症状，且无明显的压痛和腹肌紧张，一般先有体温升高（或体温正常），后有腹痛，白细胞计数增高不明显或不增高。所以，一般情况下，先腹痛后发热的多为外科腹痛，而先发热后腹痛的一般为内科腹痛。

3.4 老年急腹症的诊治体会

老年急腹症患者面对生理上疼痛，难免情绪紧张，提供病史资料时容易出错，病情严重者会合并意识障碍和休克症状，难以向医师提供病史资料。这在无形当中加大了疾病诊断难度，为迅速确诊，医师收集病史时应注意抓住患者的关键性症状和体征，不要在非特异性症状（如呕吐）方面花费过多时间。根据老年患者的急腹症特征，制定个体化的诊治方案，以抢救患者生命为目的，如有手术指征，无手术禁忌症，应积极行外科手术治疗。对于肿瘤患者，由于远期疗效不佳，全身一般状况差，急诊手术不必行根治性治疗，术前应与患者及家属做好沟通亦十分重要。

综上所述，老年急腹症发病急，病情进展快，老年急腹症一经确诊，医师应即刻为患者制定安全、合理的治疗方案，以促进疾病转归。

[1] 孙庆堂,魏 倩.浅析老年急腹症的诊断及鉴别诊断思路[J].世界最新医学信息文摘,2016,21(28):203-203.

[2] 邹宏伟.老年外科老年急腹症128例诊治体会[J].河南外科学杂志,2013,09(02):105-106.

[3] 马启明.外科老年急腹症的诊断和鉴别思路[J].中国医药指南,2015,09(12):290-291.

[4] 徐 晓.外科老年急腹症的诊断和鉴别诊断[J].实用临床医药杂志,2014,12(24):142-143.

[5] 许 松.超声在普外科老年急腹症中的鉴别诊断价值分析[J].中外医学研究,2013,18(36):63-64.

[6] 王和金,焦鹏辉,李紫阳.老年急腹症120例诊治体会[J].河南外科学杂志,2015,12(05):92-93.

本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-8242.2017.027.5207.02