杂交手术在脑动脉瘤治疗中的应用研究

张曙光

（山东省潍坊市昌邑市人民医院神经外二科，山东 潍坊 261300）

杂交手术在脑动脉瘤治疗中的应用研究

张曙光

（山东省潍坊市昌邑市人民医院神经外二科，山东 潍坊 261300）

目的探讨运用杂交手术治疗颅内动脉瘤的价值。方法选取颅内动脉瘤患者36例，术前行CTA明确有动脉瘤后，在杂交手术室先行。DSA造影进一步明确动脉瘤位置、大小、类型，然后立刻行开颅颅内动脉瘤夹闭，完成夹闭后再次行DSA造影检查，评估夹闭情况，决定是否需要调整动脉瘤夹。结果36例动脉瘤中，术中造影发现误夹脉络膜前动脉1例，夹闭不全2例。在术中调整动脉瘤夹后再次术中造影显示夹闭满意。结论颅动脉瘤夹闭术中联合DSA造影，能及时、安全、有效的指导动脉瘤的夹闭，避免误夹或者夹闭不全等情况发生，尤其是在瘤颈不宜暴露或者暴露不充分的情况下，尤为有用。

杂交手术；颅内动脉瘤；血管造影

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年12月本院神经外科收治的颅内动脉瘤患者36例作为研究对象，其中男19例，女17例，年龄42～70岁，平均年龄57岁。大脑前交通动脉瘤11例，后交通动脉瘤9例，脉络膜前动脉瘤6例，大脑中动脉动脉瘤4例，眼动脉瘤6例。

纳入标准：1）手术前通过临床症状和影像学检查诊断高度怀疑颅内动脉瘤者；2）患者无严重全身性疾病，如心脏病、糖尿病、肾脏疾病、肺部疾病等；3）术中DSA进一步明确为颅内动脉瘤者；4）所有病例在治疗过程中均由同一主刀医生及其治疗小组负责。排除条件：动脉瘤破裂后病情危重，已经处于濒死状态的患者（Hunt-Hess分级5级者）。

1.2 主要设备及试剂

实验设备：西门子通用血管造影系统（Aritis zeego）、徕卡显微镜（LEICA MC1）。主要试剂：碘海醇注射液（浙江天瑞）50 mL：15 g。

1.3 研究方法

1.3.1 术前图像采集

术前所有病例均行CTA检查，以初步确诊颅内动脉瘤，并了解是否存在严重脑水肿、脑血管痉孪、颅内血肿等严重并发症。

1.3.2 麻醉与体位

在杂交手术室，采用全身静一吸复合麻醉，手术开始就将血压控制在正常血压稍偏低水平，对有高血压或者老年者血压可不必太低，以免导致脑缺血。患者取仰卧位，偏向对侧约45°，并稍下垂20°，尽量使额骨颧突处于最高点，以帮助额叶自然下坠，离开眶上壁，减轻术中牵拉脑组织的力量，便于显露动脉瘤，用三钉颅骨固定架固定头部。

1.3.3 手术步骤

全麻起效后，患者取仰卧位于手术台，常规消毒铺巾，行右侧股动脉Seldinger穿刺成功后置入5F导管鞘，经鞘引入5F猪尾导管，将导管超选至相应侧颈内动脉，显示病灶，进一步明确动脉瘤位置、大小、类型。然后经翼点入路（Yasargil入路）逐层切开皮肤、帽状腿膜、颖肌，在拟开骨瓣后方钻孔一个，铣刀铣开颅骨，尽量咬除蝶骨峭，悬吊硬脑膜，弧形剪开硬脑膜并翻向蝶骨峭，显微镜下劈开外侧裂，逐步暴露动脉瘤，先用临时动脉瘤夹夹闭供血动脉，再选用合适的永久动脉瘤夹夹闭动脉瘤，夹闭完成后，去除临时动脉瘤夹，再次行DSA造影，评估夹闭情况，若夹闭不满意，调整动脉瘤夹后再次DSA造影确认无误后，常规逐层关颅，硬脑膜下及硬脑膜外分别留置14号引流管。

2 结 果

36例动脉瘤中，1例颈内动脉一后交通动脉瘤误夹脉络膜前动脉，2例动脉瘤（1例前交通动脉瘤，1例颈内动脉一后交通动脉瘤）夹闭不全，均在DSA造影下调整动脉瘤夹到位满意。

3 讨 论

脑动脉瘤本就是一种治疗难度较高的疾病，由于其所在部位、生长方式、瘤体过大和瘤颈过宽等原因而给外科手术治疗带来相当难度，在显微外科手术治疗中则更为棘手，更加容易导致严重并发症的发生。综合文献统计，前循环复杂动脉瘤手术后死残率达15%～25%，后循环动脉瘤则高达40%～75%。夹闭后通过戳破动脉瘤体可以证实夹闭完全与否，但不能证实动脉瘤残余、载瘤动脉远端分支闭塞或载瘤动脉狭窄。显微镜下荧光血管造影是术中检查动脉瘤是否夹闭完全的一种重要方法，现在，国内已有许多神经外科中心在动脉瘤夹闭术过程中均应用荧光造影技术检验动脉瘤夹闭效果。术中荧光造影技术可以非常方便地让神经外科医师在术中评价动脉瘤夹闭效果，并能直观地了解动脉瘤夹闭情况及相关血管的血流情况，随着术中诊断技术的不断发展，还可以动态显示显微镜下血流的方向和流速，为脑血管疾病的术中评价提供了又一全新的方法。但任何一项检查技术都有其局限性，荧光造影技术也是如此，荧光造影仅局限于显微镜下的术野内，所得信息为二维图像，对于各种原因造成遮挡的解剖部位都无法进行观察和评价，瘤颈较宽、瘤颈血栓形成动脉瘤颈处于血管背侧或血管壁粥样硬化，以及蛛网膜分离不完全等情况均可能导致无法准确判定动脉瘤是否夹闭满意。因此，对于术中夹闭动脉瘤后荧光血管造影“阴性”的患者，仍需配合其他监测方法，进一步确认动脉瘤夹闭情况。赵继宗等仁回顾性分析1041例动脉瘤手术资料发现，术后残余动脉瘤发生率为2%～6.15%，载瘤动脉闭塞发生率为2.15%～5.14%，2.5%的患者因重要血管误夹闭起脑卒中。有学者报告，31例巨大动脉瘤（＞24 mm）中9（29%）需要调整，例而54例大动脉瘤（15～24 mm）中12例（22%需要调整。Chalouh等报道了1093例动脉瘤中8.2%需要调整动脉瘤夹。

动脉瘤的治疗，不论是血管内治疗还是手术夹闭都存在一个共同的问题，即栓塞不全或夹闭不全，留有残余，手术夹闭还存在误夹风险，导致手术失败。拥有杂交手术室后，能够在不搬动患者的情况下，安全的行DSA造影，而总所周知，DSA全脑血管造影是动脉瘤检查的“金标准”，能清楚的显示夹闭后的效果，避免误夹、漏夹等情况的发生，大大提高了手术的成功率。

本案例中，一例小型颈内动脉瘤后交通动脉瘤由于处于三分叉处，颈内动脉阻挡视野，不易夹闭，第一次夹闭后，显微镜下无法判断动脉瘤是否夹闭完全，行DSA造影，发现动脉瘤基底部有部分残余，调整动脉瘤夹向基底部移动后，再次行DSA造影，动脉瘤残留消失[1]。一例小型颈内动脉瘤，与脉络膜前动脉走行紧密，夹闭后行DSA造影发现脉络膜前动脉不再显影，立刻调整动脉瘤夹方向后，再次行DSA造影，发现脉络膜前动脉再次显影，同时动脉瘤夹闭完全。一例中型的颈内动脉后交通动脉瘤，第一次夹闭后行DSA造影，发现动脉瘤仍有部分造影剂充盈，考虑为动脉瘤颈夹闭不全，将动脉瘤夹向深部调整后，再次行DSA造影，动脉瘤未再充盈，动脉瘤夹调整到位。以上案例如果没有术中及时有效的DSA造影，而是手术结束后再行CTA或DSA造影了解手术情况。发现动脉瘤残留需再次手术调整动脉瘤夹，将给患者带来身体上的痛苦及经济上的负担，甚至直接影响患者的预后，将给患者带来严重的后果。

4 结 论

杂交手术（DSA辅助开颅动脉瘤夹闭术）治疗颅内动脉瘤，能及时、安全、有效的夹闭动脉瘤，防止误夹或者夹闭不全等情况发生，在瘤颈不宜暴露或者暴露不充分的情况下，尤为重要。对于刚开始开展动脉瘤夹闭的个人或机构，更容易发生误夹、漏夹情况，对其指导意义更大。

[1] 赵继宗,王 硕,袁 葛,等.手术中脑血管造影在治疗脑血管疾病中的应用[J].中华医学杂志,2006,86(15)：1044-1047.

本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-8242.2017.003.441.02