儿童化脓性脑膜炎病原菌分布及其耐药性分析

胡 伟王秉圆李继安任 倩徐道彦王世富聂秀真林爱伟

1.济南市儿童医院（山东济南 250022）；2.济南市妇幼保健院儿科（山东济南 250001）

儿童化脓性脑膜炎病原菌分布及其耐药性分析

胡 伟1王秉圆2李继安1任 倩1徐道彦1王世富1聂秀真1林爱伟1

1.济南市儿童医院（山东济南 250022）；2.济南市妇幼保健院儿科（山东济南 250001）

目的探讨儿童化脓性脑膜炎病原菌分布及其对抗菌药物的敏感性。方法回顾分析2010年1月－2014年12月收治的54例化脓性脑膜炎患儿的脑脊液涂片及培养结果。结果54株病原菌以革兰阳性球菌为主共36株，革兰阴性杆菌17株，疑似脑膜炎奈瑟菌1例。革兰阳性球菌中以肺炎链球菌为主共31株，革兰阴性杆菌中以大肠埃希菌为主。革兰阳性球菌中61.3%对青霉素敏感，90%以上对头孢曲松、头孢吡肟敏感，对美洛培南敏感率83.3%，对阿奇霉素耐药达94.7%，18株对苯唑西林耐药58.1%；在革兰阴性杆菌中，对氨苄西林舒巴坦敏感率60%，对头孢他啶敏感率71.4%，对头孢曲松敏感率57.1%，对头孢吡肟敏感率66.6%。结论济南地区儿童化脓性脑膜炎病原菌以肺炎链球菌和大肠埃希菌为主。

化脓性脑膜炎; 病原菌; 药敏试验

化脓性脑膜炎即细菌性脑膜炎，在婴幼儿中是较常见的中枢神经系统感染性疾病，因致残率高，神经系统后遗症发生率占存活儿的1/3，因此仍是小儿严重感染性疾病之一[1]。为监测济南地区的化脓性脑膜炎的病原菌分布，对2010年1月至2014年12月收治的54例化脓性脑膜炎患儿的脑脊液检查结果进行分析，现将结果报告如下。

1 临床资料

收集2010年1月至2014年12月在济南市儿童医院诊断的化脓性脑膜炎脑脊液培养阳性患儿54例，男36例、女18例；年龄为生后1小时至12岁，其中新生儿11例（20.4%），1～ 12个月35例（64.8%），1～ 3岁4例（7.4%），＞3岁4例（7.4%)。

对临床疑诊为颅内感染的患儿，按照操作规程严格无菌采集脑脊液 1 ～ 2 mL，2小时内常温送检。将10μL标本分区划线直接接种于血平板、巧克力平板及MAC培养基，同时注入法国BioMérieux公司生产的儿科专用培养瓶增菌培养，取阳性标本分区划线接种于含血平板、巧克力平板及MAC培养基（济南百博生物技术股份有限公司），于 35 ℃ 5%CO2培养箱培养18 ～24 h。剩余标本储存于－20 ℃冰箱中保存1月，以备复查。菌株鉴定严格按照《全国临床检验技术操作规程》，采用西门子公司 Microscan Walkaway 96 Plus 全自动微生物分析系统进行。同时进行室内和室间质控, 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC25922，金黄色葡萄球菌 ATCC25913，铜绿假单胞菌 ATCC 27853，均由卫生部临床检验中心提供。采用西门子公司Microscan Walkaway 96 Plus 全自动微生物分析系统的NC50和PC33板进行药敏分析，肺炎链球菌等少数无相应药敏卡的细菌采用纸片扩散法进行药敏分析，结果判读参照美国临床和实验室标准协会（CLSI）指南进行。标准抗生素纸片为英国Oxoid公司产品。

54例脑脊液培养阳性患儿每例均只分离到1种菌株，其中革兰阳性球菌36株（66.7%），革兰阴性杆菌17株（31.4%），革兰阴性球菌1株（1.9%）。在36株革兰阳性球菌中肺炎链球菌31株（86.1%），无乳链球菌（B群）2株（5.5%），屎肠球菌2株（5.5%），金黄色葡萄球菌1株（2.9%）；在17株革兰阴性杆菌中大肠埃希菌7株（41.3%），鸡伤寒沙门菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌各2株（各占11.7%），大肠杆菌、铜绿假单胞菌、沙门菌属、副流感嗜血菌Ⅱ型各1株（各占5.9%）。

在11例新生儿中到大肠埃希菌3株（27.2%），屎肠球菌2株（18.2%），阴沟肠杆菌2株（18.2%），其他金黄色葡萄球菌、鸡伤寒沙门菌、无乳链球菌（B群）、疑似脑膜炎奈瑟菌各1株（共36.4%）。在1个月以上婴幼儿及儿童期脑脊液培养阳性的43株中，肺炎链球菌31株（72.1%），大肠埃希菌4株（9.3%），肺炎克雷伯菌2株（4.6%），铜绿假单胞菌、沙门菌属、副流感嗜血菌Ⅱ型、无乳链球菌（B群）、鸡伤寒沙门菌、大肠杆菌各1株（共14.0%）。

在革兰阳性球菌中，31株肺炎链球菌对万古霉素敏感，18株对阿莫西林克拉维酸钾、左旋氧氟沙星敏感，12株对氯霉素敏感，19株对青霉素敏感（61.3%），90%以上对头孢曲松、头孢吡肟敏感，对美洛培南敏感率83.3%，对阿奇霉素耐药达94.7%，18株对苯唑西林的耐药率58.1%；金黄色葡萄球菌对苯唑西林钠、头孢曲松、头孢吡肟、万古霉素均敏感；屎肠球菌对万古霉素均敏感；无乳链球菌对青霉素、苯唑西林钠、头孢曲松、头孢吡肟均敏感，对阿奇霉素均耐药。在革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌对美洛培南、亚胺培南均敏感，对氨苄西林舒巴坦敏感率60%，对头孢他啶敏感率71.4%，对头孢曲松敏感率57.1%，对头孢吡肟敏感率66.6%；阴沟肠杆菌对阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林、氨曲南、头孢噻肟均耐药，对亚胺培南、美洛培南、环丙沙星均敏感；肺炎克雷伯菌对美洛培南、头孢哌酮舒巴坦钠敏感，对阿莫西林克拉维酸钾、头孢曲松、头孢吡肟50%敏感；铜绿假单胞对阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林舒巴坦均耐药，对美洛培南、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢他啶、头孢曲松均敏感。

2 讨论

在我国，2个月以上儿童细菌性脑膜炎的主要致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎奈瑟菌，新生儿容易发生革兰阴性杆菌感染，其中大肠杆菌占第一位[1-3]。但是随着社会卫生条件的改善和抗菌药物的广泛应用，化脓性脑膜炎的病原菌分布产生较大变迁。本组资料显示，婴幼儿化脓性脑膜炎的病原菌主要为肺炎链球菌、大肠杆菌，其次是无乳链球菌（B群）、屎肠球菌、鸡伤寒沙门菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌。检出1例疑似脑膜炎奈瑟菌，可能是由于普遍接种了脑膜炎奈瑟菌荚膜多糖菌苗。嗜血杆菌少，可能是送检前大量应用抗生素抑制了细菌在培养基上生长[4]。目前不同地区病原监测结果报告不一。郑州地区婴幼儿化脓性脑脊液病原菌以表皮葡萄球菌及大肠埃希菌为主，其中43株革兰阳性球菌中表皮葡萄球菌55.07%，革兰阴性杆菌中大肠埃希菌为43.9%[5]。宁波妇女儿童医院报道的36例脑脊液病原阳性中最常见为凝固酶阴性葡萄球菌，占50.0%[6]。近年成都地区儿童细菌性脑膜炎的主要病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌及肺炎链球菌[7]。海南乐东黎族自治县第二人民医院报道的84例脑脊液培养阳性病原菌中前6位是金黄色葡萄球菌（22.62%）、肺炎克雷伯菌（20.24%）、大肠埃希菌（19.05%）、肺炎链球菌（17.86%）、铜绿假单胞菌（9.52%）和溶血性葡萄球菌（3.57%）[8]。即使在不同年龄段检测到的致病菌也不一致。本组资料显示在新生儿期化脓性脑膜炎主要致病菌为大肠埃希菌、屎肠球菌、阴沟肠杆菌，2个月以上婴幼儿及儿童主要致病菌为肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。新生儿期化脓性脑膜炎的主要致病菌与文献报道一致。昆明医科大学附属儿童医院报道的新生儿脑脊液培养阳性的19例中大肠埃希菌占52.6%，表皮葡萄球菌32.8%[9]。温州育英儿童医院112例新生儿脑脊液培养阳性的病原中，排名前五位依次为大肠埃希菌（28.6%）、凝固酶阴性葡萄球菌（17.9%）、链球菌（16.1%）、肠球菌（11.6%）、金黄色葡萄球菌（8.0%）。有文献报道新生儿是大肠埃希菌血流感染的易感因素，且易并发化脓性脑膜炎，这与其特异性及非特异性免疫功能低下相关[10]。儿童化脓性脑膜炎病原菌分布存在地域及年龄差异[11]，目前尚缺乏大样本的分析研究。

化脓性脑膜炎作为儿童常见的中枢神经系统感染性疾病，致残率高[12]，因此了解病原菌分布及耐药情况对儿童化脓性脑膜炎的治疗具有重要意义。在选择抗菌药物时应注意以下几点：①病原菌对抗菌药物具有一定的灵敏度；②抗菌药物在脑脊液中呈高浓度；③因灭菌速度对药物作用具有重要意义，因此临床应选择灭菌彻底且迅速的抗菌药物[13,14]。文献报道，在革兰阳性球菌中，肺炎链球菌对青霉素耐药达60%，临床选用抗菌药物时应慎重考虑，如选用青霉素治疗，需给予大剂量；对三代、四代头孢菌素、万古霉素均敏感，临床即使应用以上药物，患儿预后不良者仍高达20.27%[1]。本组资料显示，肺炎链球菌对青霉素敏感率在60%以上，对三代头孢敏感率在70%左右，对万古霉素、左旋氧氟沙星均敏感。金黄色葡萄球菌对苯唑西林、三代及四代头孢菌素均敏感，但菌株例数少，临床参考意义有限；有报道其对青霉素耐药率达95.2%，对苯唑西林敏感为33.3%，对万古霉素及利奈唑胺均敏感[6]，故临床多选择万古霉素治疗。在革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌对三代、四代头孢菌素敏感率均在50%以上，与文献报道一致[3,9]，临床可选择应用，但如疗效欠佳，应及早选用碳青霉烯类药物治疗。阴沟肠杆菌对阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林、氨曲南、头孢噻肟均耐药，对亚胺培南、美洛培南、环丙沙星均敏感，临床选择用药时应有所侧重，特别是在新生儿期化脓性脑膜炎病例，在脑脊液培养结果出来之前选择用药时应偏重于对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物。文献报道近十年来耐碳青霉烯类肠杆菌属（CRE）出现并快速增加，目前CRE治疗选择非常有限，多数专家认为，最佳治疗方案为选择≥2种体外有效的药物联合治疗[15]。因此尽量在用药前完善脑脊液检查，在做脑脊液培养同时进行脑脊液涂片检查，可提高病原检测阳性率，能更早发现病原菌并给临床治疗提供合理依据。

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(本文编辑：蔡虹蔚)

Pathogenic bacteria distribution and drug resistance of children with purulent meningitis

HU Wei1, WANG

Bingyuan2, LI Jian1, REN Qian1, XU Daoyan1, Wang Shifu1, NIE Xiuzhen1, LIN Aiwei1
(1.Children's Hospital of Jinan, Jinan 250022, Shandong, China; 2. Department of Pediatrics, Maternal and Child Health Care Hospital of Jinan, Jinan 250001, Shandong, China)

ObjectiveTo explore pathogenic bacteria distribution and drug susceptibility testing results in children with purulent meningitis in Jinan area.MethodsA total of 54 children with purulent meningitis were selected from January 2010 to December 2014, the cerebrospinal fl uid smear and culture, according to the national standard of clinical inspection technology for bacteria isolation and identi fi cation by disc diffusion method for drug sensitive test were retrospectively analyzed.ResultsA total of 54 strains of pathogenic bacteria including 36 strains of gram-positive coccus, and 17 strains of gram-negative bacillus and one strain of suspected Neisseria meningitides were found. A total of 31 strains gram positive coccus is Streptococcus pneumoniae, and most gram-negative bacilli is E. coli. In the Gram-positive coccus, 61.3% was sensitive to penicillin, and more than 90% was sensitive to ceftriaxone and cefepime, 83.3% was sensitive to meropenem, 94.7% resistant to azithromycin, and 58.1% resistant to oxazocilline. In Gram-negative bacilli, 60% was sensitive to ampicillin sulbactam 71.4% was sensitive to cephalosporin , 57.1% was sensitive to ceftriaxone , 66.6% was sensitive to cefepime.ConclusionsFrom cerebrospinal fl uid cultured of purulent meningitis, Streptococcus pneumoniae and E. coli were major pathogenic bacteria in children with purulent meningitis in Jinan area.

purulent meningitis; pathogen; drug sensitive test

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.05.011

2016-11-01)