经胸径路手术治疗小儿膈疝9例

段贤伦 章 鹏 商子寅 祝宝丰 钟稳稳 孙迪文

经胸径路手术治疗小儿膈疝9例

段贤伦 章 鹏 商子寅 祝宝丰 钟稳稳 孙迪文

目的 探讨经胸径路手术治疗小儿膈疝的临床效果。 方法 总结2010年8月至2016年10月本院收治的9例经胸径路手术治疗的膈疝患儿临床资料。 结果 9例患儿中，左侧8例，右侧1例，均采用经胸径路完成手术。手术时间（85.5±19.1）min；术中出血量（5.1±0.3）mL，术后留置胸腔引流管（8.6±0.5）d，平均住院时间（18.2±3.0）d。所有患儿随访1～12个月，均恢复良好，X线片无异常，无一例复发。 结论 经胸径路手术治疗小儿膈疝，术中可获得满意的手术视野和操作空间，便于处理合并胸腔内畸形等较复杂CDH患儿，膈肌修补确切牢靠，对腹腔干扰小，且术后恢复时间较短，复发率低。结合相关辅助治疗手段，更有助于降低CDH患儿病死率，提高患儿生活质量。

疝，横膈；外科手术；治疗；儿童

先天性膈疝（congenitiasl diaphragmatic hernia，CDH）是由于单侧或双侧膈肌缺损，腹腔脏器进入胸腔，导致一系列临床症状的小儿外科危重病症之一，手术是救治的必要手段，我科于2010年8月至2016年10月共完成膈疝手术9例，均采用经胸径路完成手术，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

2010年8月至2016年10月由本科采取经胸径路手术治疗膈疝患儿9例，其中男性5例，女性4例，患儿手术年龄为2个月至1岁9个月，8例为左侧膈疝，1例右侧膈疝。临床表现：气促、口唇青紫1例，反复咳嗽、发热8例，5例出现呕吐。体查：均表现为患侧胸腔呼吸运动减弱或消失，心尖搏动向健侧移动，叩诊为鼓音或浊音，腹部均呈舟状腹。均行胸腹部平片、胸部CT及上消化道造影检查，见胃或肠管等进入胸腔。

二、手术方法

患儿均采取气管插管通气，麻醉成功后取健侧卧位，常规碘伏消毒手术区，取左侧（或右侧）第八肋间后外侧切口，逐层进胸，暴露胸腔，探查膈肌缺损范围及疝囊情况，检查左下肺或右下肺受压情况，将胸腔内疝内容物全部还纳入腹腔，还纳后用湿纱布下压腹腔肠管，避开腹腔肠管，用4号丝线水平褥式加间断缝合膈肌疝环，关闭膈肌缺损，于第十肋间腋中线置入胸腔引流管，增加气道压膨肺，查无漏气后逐层关闭切口。

结 果

9例患儿均经胸径路顺利完成手术，疝内容物：胃2例，肾脏1例，脾2例，小肠和横结肠7例，肝1例。术中发现合并胃穿孔1例。手术时间（85.5±19.1）min；术中出血量（5.1±0.3）ml，术后留置胸腔引流管（8.6±0.5）d，平均住院时间（18.2±3.0）d，所有患儿随访1～12个月，均恢复良好，X线检查无异常，无一例复发。

讨 论

先天性膈疝（congenitiasl diaphragmatic hernia，CDH）是由于胚胎发育异常，导致膈肌缺损，腹腔脏器经膈肌裂孔进入胸腔所形成。膈疝可对心肺功能及全身状况造成不同程度的影响，据报道，CDH发病率为1/2 000～5 000［1］，相关文献报告其死亡率仍然高达50%左右［2］。

由于CDH存在解剖关系的异常，因此手术是救治的必要手段，自1946年Robert Gross报道第1例CDH新生儿经疝修补术后健康存活以来，该病的外科手术治疗逐渐推广［3］。手术时机的选择已经从急诊手术转变到基本稳定后限期手术，因为传统观点认为急诊手术可解除疝内容物对肺及纵隔的压迫，但研究发现急诊手术的患儿死亡率反而更高［4］。先天性膈疝欧盟CDH治疗指南建议：手术前尽可能达到以下4个标准：①胎龄平均动脉血压正常；②导管前氧饱和度在85%～95%，吸入氧浓度＜50%；③血清乳酸＜3 mmol/L；④尿量＞2 mL/（kg·h）［5］。CDH患儿一经诊断，就应积极作好手术治疗的准备。重症CDH尽快予持续胃肠减压，保持呼吸道通畅，进行动态心肺功能监测、血气分析和水电解质平衡监测，纠正存在的缺氧和水电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善呼吸循环功能状况，必要时行气管插管呼吸机给氧等处理。对病情稳定患儿，完善术前常规检查。

手术方法有经胸膈疝修补术、经腹膈疝修补术、微创腹腔镜或胸腔镜膈疝修补术、开放性胎儿手术、产时子宫外处理技术等。各种手术方法各有优缺点，但哪种作为理想的技术仍存在争议。本研究9例患儿均顺利完成手术，术后恢复良好，无一例复发或死亡。1例为右侧膈疝，疝内容物为右侧肾脏、肝脏及部分小肠，术中打开疝囊，将胸腔内疝内容物完全还纳至腹腔后行膈肌修补，膈肌修补方法视膈肌缺损大小而定，若缺损＜7 cm则直接缝合膈肌缺损，若＞7 cm则用补片修补［6］。本组病例膈肌缺损最大为5 cm×3 cm，故均直接缝合膈肌缺损。术后留置胸腔闭式引流管，一般5～7 d后拔除。CDH常合并其他畸形［7］，本组有1例CDH合并胃穿孔，术中发现胃体前壁可见圆形破裂口，胸腔内严重粘连，有大量胃液流入胸腔，予连续缝合修补胃前壁穿孔，并间断缝合胃壁浆肌层包埋缝合口，反复冲洗胸腔并置入胸腔引流管，术后未出现胸腹腔和肺部感染。行经胸膈疝修补术，能够准确显露膈肌缺损，修补确切，不仅同时处理疝入腹腔脏器病变和畸形，还可以排除并处理胸腔内合并畸形，国内王学军等曾报道经胸径路同时行膈肌修补与肺囊肿切除术［8］。

随着微创外科的发展，胸腔镜及腹腔镜下膈疝修补术已应用于临床，无论是腹腔镜或胸腔镜治疗CDH较传统经胸径路手术均有一定的优势，可达到微创、外观满意的效果，减少切口疝及胸部畸形的发生，减轻术后疼痛［9］；但与传统手术相比手术时间长，麻醉要求高，复发率高，术中使用二氧化碳可能导致高碳酸血症和酸中毒恶化［10－12］；患儿存活率较传统手术并无显著上升，同时需要手术者有较熟练的腔镜操作技巧等，受诸多条件的限制［13］。

综上所述，经胸径路手术治疗小儿膈疝，术中可获得满意的手术视野和操作空间，便于处理合并胸腔内畸形等较复杂CDH患儿，膈肌修补确切牢靠，对腹腔干扰小，且术后恢复时间较短，复发率低。结合相关辅助治疗手段的不断发展，更有助于降低CDH患儿死亡率，提高其生活质量。［14］

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Thoracic approach surgery for congenitiasl diaphragmatic hernia：a report of 9 cases

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Duan Xianlun，Zhang Peng，Shang Ziyin，Zhu Baofeng，Zhong Wenwen，Sun Diwen.Department of thoracic surgery，anhui provincial children’s hospital，Hefei230000，China.E-mail：duanxl0551＠126.com.

Objective To explore the surgical efficacies of congenitiasl diaphragmatic hernia（CDH）via thoracic routes.M ethods From August 2010 to October 2016，the clinical data were reviewed for 9 surgical cases of diaphragmatic hernia via thoracic routes.Results The involved sides were left（n＝8）and right（n＝1）.Themean operative duration was 85.5±19.1 min，mean intraoperative blood loss 5.1±0.3 ml，mean postoperative length of indwelling thoracic drainage tube 8.6±0.5 day and mean hospitalization time 18.2±3.0 days.During a follow-up period of 1－12 months，all cases recovered well and there was no radiological abnormality or recurrence.Conclusion With satisfactory operative field and maneuvering space，thoracic approach surgery is efficacious for diaphragmatic hernia.Its postoperative recovery time is shortand recurrence rate low.Development of related auxiliary treatment helps to reduce themortality and improve the quality of life of CDH patients.

Hernia，Diaphragmatic；Surgical Procedures，Operative；Therapy；Child

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.022

安徽省儿童医院胸外科（安徽省合肥市，230051），E-mail：duanx10551＠126.com.

2017—01—10）

本文引用格式：段贤伦，章鹏，商子寅，等.经胸径路手术治疗小儿膈疝9例［J］.临床小儿外科杂志，2017，16（5）：510—512.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.022.

Citing this article as：Duan XL，Zhang P，Shang ZY，et al.Thoracic approach surgery for congenitiasl diaphragmatic hernia：a report of 9 cases［J］.JClin Ped Sur，2017，16（5）：510—512.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.022.