腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石的体会

李建文 徐冬青 向家俊 李锐 任光学 徐鸿

腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石的体会

李建文 徐冬青 向家俊 李锐 任光学 徐鸿

腹腔镜； 胆总管探查术； 胆总管结石

腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)是随着腹腔镜胆囊切除术成熟后发展起来的一种技术。我院2010年11月～2013年11月收治胆囊结石合并胆总管结石患者113例，均采用腹腔镜经胆总管切开取石术治疗，取得满意的效果。现报道如下。

对象与方法

1.对象：胆囊结石合并胆总管结石患者113例，男58例，女55例，年龄25～81岁，平均年龄为(42.3±6.8)岁;合并有内科疾患58例，术前均行B超、螺旋CT或磁共振胆胰管成像(MRCP)检查，以进一步明确结石的部位。全部病例均为择期手术。

2.方法：术前准备同腹腔镜下胆囊切除(LC)，采用气管插管全麻，在脐上做1 cm弧形小切口，常规创建气腹，压力12～14 mmHg，在该处(A点)将10 mm锥鞘送入腹腔，置入腹腔镜。并于剑突下偏右(B点)、右锁骨中线肋缘下1.5 cm(C点)和右腋前线肋缘下1.5 cm(D点)穿刺分别将10 mm、5 mm、5 mm锥鞘送入腹腔并置入电凝钩、抓钳等器械。腹腔镜下按常规解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，胆囊管距胆总管0.3 cm处施可吸收夹1枚,0.8 cm处钛夹1枚，动脉施可吸收夹1枚，切除胆囊。提起胆囊管残端，解剖胆总管前壁，在胆总管上段以电凝钩纵行切开胆总管，长度约为2～3 cm，经B点伸入大S形取石钳取石，经C点置入10号导尿管用生理盐水冲洗，再把纤维胆道镜放入胆总管内，探查肝外胆道，用取石篮取尽胆总管内结石后再次仔细检查胆道系统，观察肝内外胆管是否有残余结石、炎症狭窄、异物、肿瘤及十二指肠乳头开放情况，在胆总管下端通畅前提下缝合胆总管，先在胆总管切口中部用4-0可吸收线缝合两针，间距以T管直径为标准，不予打结，在两缝线之间放置16～18号T管，然后在切口上下端各作一8字缝合打结，最后再打结预置缝线，切除多余的胆囊管残端，经T管注入生理盐水，未见外渗，T管经C点引流出,温氏孔放置腹腔引流管自D点引出并妥为固定。

结 果

本组113例腹腔镜胆总管切开取石患者均获成功，置T管引流，手术时间87～110分钟，术中出血10～150 ml，术后住院12～14天；术后腹腔引流时间4～7天；术后10天夹T管，12天经T管胆道造影，发现残留胆管结石1例(1/113，0.9%)，3个月后经T管瘘管用纤维胆道镜取出，余术后6周拔除T管。本组无死亡病例，无出血、胆漏或瘘、胆管狭窄发生。

讨 论

腹腔镜下胆管取石、置T管、胆管壁缝合是LCBDE术中的3大技术难点[1]。我们的体会是:(1)与传统模式下的腹腔镜下胆总管切开石比较[2]，先切除胆囊，不但不会影响对胆总管的操作，反而具有空间大，视野开阔，操作简便，节约时间等优点。如果术中显露欠佳，第一助手可以牵拉胆囊管残端或用纱布条顶起胆囊床，达到术者需要的效果。(2)在切除胆囊后，先缝合两针，再置T管，可以避免T管干扰，解决腔镜下缝合难的缺点，也可防止T管扭曲、折叠和松动滑脱，使T管上下两端平衡，降低胆漏的发生。缝合时主张边距合适，可控制在2 mm左右。边距过小易造成缝合张力降低和胆管壁切割，边距过大可使缝合处胆管壁内翻，术后瘢痕增生造成狭窄[3]。(3)常规放置T管的目的是通过胆汁外引流降低胆道压力，防止因胆道高压引起胆漏等并发症发生，术后可通过T管取出残余结石。也有作者主张胆总管一期缝合，其适应证为术前经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)或MRCP检查证实胆道只有结石而无狭窄，术中纤维胆道镜取石确以取尽，胆道无明显炎症者。(4)国内大型医院目前在开展腹腔镜下经胆囊管胆总管取石术，三镜(腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜)联合取石术，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST),但在基层医院由于诸多条件限制不能开展。本方法适合胆总管内较大结石或结石嵌顿需行胆总管切开较长者，对胆总管内较小结石，胆总管壁作一小切口，经导尿管用生理盐水冲洗或经胆道镜取石网易取出，T管上下各缝一针固定即可。该手术要求术者有较扎实的腹腔镜技术基础。

[1] 邹声泉，主编.胆道病学[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2010.326.

[2] 张玉清,乔建国.腹腔镜下胆总管切开探查、T管引流术的临床分析[J].临床外科杂志,2008,16(8):533-534.

[3] 吴超，汪全兴，张保.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石52例[J].临床外科杂志,2016,24(8):594-595.

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.026

443100 湖北省宜昌市夷陵医院普外科

2017-01-03)