糖尿病周围神经病变及神经性疼痛的治疗进展

侯鹏飞，李 琛，霍 康，李 洺，马楼艳，杜军辉*

（1.西安市第九医院神经外科，陕西 西安 710000；2.西安交通大学医学部，陕西 西安 710000；3.西安市第九医院老年病二科，陕西 西安 710000）

糖尿病周围神经病变及神经性疼痛的治疗进展

侯鹏飞1，李 琛2，霍 康2，李 洺3，马楼艳3，杜军辉2*

（1.西安市第九医院神经外科，陕西 西安 710000；2.西安交通大学医学部，陕西 西安 710000；3.西安市第九医院老年病二科，陕西 西安 710000）

糖尿病患者较为严重的并发症之一为周围神经病变，对人类的身体健康及生活质量会造成极大影响，目前在临床上对于此病的治疗方式主要以基础疾病、发病机制治以及对症治疗三个方面为主。临床上对于糖尿病周围神经病变的发病机制尚不明确，其致病原因受多种发病机制共同作用，因此在临床治疗上应该根据患者实际发病机制采取有针对性的药物治疗。尽管目前新研制出几款普瑞巴林、度洛西汀等止痛药物，但对于糖尿病慢性神经性疼痛的药物治疗仍旧是临床医生的一大难题。

糖尿病；周围神经病变；神经性疼痛；治疗进展

目前在临床上作为糖尿病患者较为常见的并发症之一，糖尿病周围神经病变在世界范围内均广泛流行，但由于对糖尿病周围神经病变没有统一的诊断标准以及检测方法，使得患病率存在较大的差异[1]。糖尿病神经病变在临床上的主要表现为周围神经系统的躯干神经及（或）自主神经，但是由于此病症所具有的多样性特点，至今仍然缺乏一个统一分类标准。临床上糖尿病周围神经病变最为常见的类型为末梢感觉运动性多神经病变，而与此病相关的因素在于患者的腹型肥胖、高血糖以及病程，此外吸烟、高血压、年龄以及胰岛素水平等因素也是影响此病的次要因素[2]。神经性疼痛属于一种主观的症状，通常患者就医的首要原因便是疼痛。根据相关的临床研究资料表明，糖尿病周围神经病变患者中大约有16%～26%患者表现为慢性神经性疼痛，严重影响了患者的睡眠及生活质量。

1 糖尿病神经病变发病机制

1.1 缺乏充足神经血供

患者微血管病变将会导致其神经低灌注状况的发生，同时由于患者不断耗竭的血管活性因子一氧化氮，加上平滑肌不断降低的敏感性使得患者的神经细胞出现缺氧及缺血的状况。

1.2 氧化应激遭到损伤

由于活性氧、核转录因子及蛋白激酶信号通路的不断增加，会在一定程度上损伤患者神经内膜血管，最终导致患者神经纤维缺氧及缺血的发生。

1.3 非酶促糖基化

此发病机制在于患者蛋白质的非酶促糖基化，从而不断地积累糖基化终末产物，最终导致平滑细胞的增生以及动脉粥样的硬化。还会在一定程度上增加神经鞘蛋白以及微管蛋白糖化，对髓鞘的完整性造成一定破坏。除此之外，非酶促糖基化还会改变微管系统的结构及功能。

1.4 过度激活多元醇通路

患者的高血糖会在一定程度上增强多元醇通路活性，从而大量的积累山梨醇，增加内渗压，并导致神经纤维的坏死及水肿。除此之外，高糖所具备的竞争性抑制会减少细胞内的肌醇，并降低Na+-K+-ATP酶活性。最终将会破坏神经纤维结构，并损伤其功能[3]。

1.5 自身免疫性损伤

血清中抗神经组织抗体，在持续的高血糖情况下会破坏患者的神经血管屏障，从而使得患者的神经组织出现自身免疫性损伤的状况。

1.6 缺失神经营养作用

患者一旦缺失其神经营养作用便会减少及缺失其神经营养因子的表达。

2 治疗方法

2.1 针对基础疾病治疗

相关临床研究资料表明，在通过强化降糖6年半方式对Ⅰ型糖尿病患者的治疗中，有效地推迟了至少8年以上的糖尿病病情的终末阶段以及并发症的发生。若没有较好地控制患者的血糖，将会导致其出现糖尿病痛性神经病变，或者会进一步促进病程的发展。除此之外，对于糖尿病痛性神经病变患者来说，其疼痛的程度与其血糖的上下波动具有一定的相关性。因此，对于糖尿病周围神经病变的患者来说，在治疗上应该严格地控制其血糖水平，使其达到正常平稳的状态。但同时也需要注意患者体质量及低血糖的发生。

2.2 针对发病机制治疗

相关的临床研究资料表明，导致糖尿病神经病变的发病因素较多，因此在治疗上应该根据患者的发病机制进行，药物治疗的主要目的在于对糖尿病神经病变的进程进行干预[4]。目前临床随机试验结果如下：①肌醇通路异常：治疗的药物主要为肌醇类药物，治疗目的在于增加患者神经肌醇的含量，但对于其治疗效果上存在争议。②神经缺氧：治疗的药物主要包括ACEI、血管扩张剂、PhVEGF165基因转移以及前列腺素类似物，治疗目的在于增加患者的神经血流，并促进血管生成。在治疗效果上Ⅱ期临床有效。③C-肽水平降低：治疗药物主要为C-肽，治疗目的在于增加患者神经血流，治疗效果上Ⅱ期临床有效。④多元醇途径增强：治疗药物主要包括醛糖还原酶抑制剂、Sorbinil、Lidorestat、Ranirestat、Fidarestat、Zopolrestat、Epalresta、Tolrestat、Ponalrestat、Zenarestat，治疗目的在于降低患者神经山梨醇。在实验中Sorbinil、Tolrestat、Zenarestat、Lidorestat因治疗的副作用而退出试验，Ponalrestat治疗无效，Zopolrestat治疗效果不确定，Fidarestat、Ranirestat在治疗效果上II期临床有效，而Epalresta已在日本上市[5]。⑤γ-亚麻酸合成减少：治疗药物主要为γ-亚麻酸，治疗的主要目的在于增强患者必需脂肪酸的代谢，但最终因治疗效果不确定而退出试验；⑥氧化应激增强：治疗药物包括α-硫辛酸与维生素-E，治疗的主要目的在于抑制患者氧自由基的生成。在治疗结果中α-硫辛酸，还需进一步的研究，而维生素-E中有一项临床试验有效。⑦非酶糖基化增加：治疗药物为氨基胍，治疗目的在于减少患者糖基化终末产物，最终结果退出试验。⑧神经营养差：治疗药物为脑源性神经营养因子与神经生长因子，治疗的主要目的在于促进患者神经再生以及生长，最终结果为无效。⑨长链脂肪酸代谢下降：治疗药物为乙酰左旋肉碱，治疗主要目的在于减少长链脂肪酸的积聚，治疗结果为无效[6]。

2.3 疼痛治疗

由于糖尿病神经病变所导致的神经性疼痛对患者生活及睡眠质量造成了严重影响，也是患者就医的主要原因。临床上采用单药治疗难以达到治疗效果，近年来临床采用多种方案的联合治疗也尚未得出具有肯定疗效的结论。大多数临床治疗建议为，在治疗的过程中应该逐步进行，在尽可能减少患者副作用的前提下缓解患者疼痛。

3 结束语

综上所述，目前临床上不断地加强对糖尿病神经病变治疗的试验研究，但尚未取得显著进步。一部分药物在II期试验的过程中得到较好的治疗效果，但还需要在接下来的试验中证实其治疗的安全及有效性。目前临床上没有过多关于药物止痛效果的研究，而联合药物的应用应该在缓解疼痛的基础上，尽可能地减缓患者病程的进一步发展，还需要临床的进一步研究。

[1] 李建军.神经妥乐平对糖尿病周围神经病变患者止痛效果观察[J].山东医药,2013,53(10):71-72.

[2] 钱滔来,王新华,张 磊,等.利多卡因输注与穴位电刺激治疗糖尿病性神经痛的临床疗效比较[J].中国疼痛医学杂志,2012,18(2):123-125.

[3] 许爱梅,姚民秀.糖尿病神经性疼痛治疗药物的新进展[J].中国临床研究,2014,27(2):227-228,230.

[4] 钱滔来,高 玲,刘芝兰,等.利多卡因及穴位电刺激与曲马多在治疗糖尿病神经痛中的疗效比较[J].临床医学工程,2012,19(4):540-542.

[5] 江 天,陈 赟,张 虹,等.加巴喷丁与卡马西平治疗糖尿病神经痛的临床疗效对比[J].实用临床医药杂志,2014,18(23):23-25.

[6] 张海涛.丁苯肽联合硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2016,(3):119-120.

本文编辑：吴 卫

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ISSN.2095-8242.2017.14.2729.02

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