社区卫生服务的现状分析与思考

周 鹰

（宜兴市丁蜀镇社区卫生服务中心，江苏 无锡 214221）

2017年是我国卫生改革的关键年，全国从上到下重视基本医保体系、社区卫生服务模式的建设。在中央地方政策引导与积极推动下，各地区的社区卫生服务中心（站）极大的改善了硬软件等各个方面。作为卫生体制改革的切入口的社区卫生服务，是社区公共卫生和初级卫生保健的最基本的关键环节之一。以开始提出“六位一体”定位的社区卫生服务功能，发展到后来共同承担基本医疗及公共卫生，再到如今的关口前移、重心下移，逐渐定位为居民“健康守门人”。

1 社区卫生服务的内涵和基本职能

1.1 社区卫生服务基本职能

社区卫生服务是社区小康建设的重要环节和主要部分，是在基层人民政府相关领导、社区医务人员积极参与、上级卫生行政管理机构的监督和指导下，以基层卫生服务机构为主体，全科医师和护理人员为骨干，合理支配社区资源和正确使用适宜技术，建立社区范围内每个家庭成员的健康，尤 其是妇幼、年老病残为重点的需求为导向[1]，解决辖区内社区主要面临的卫生问题，满足其基本卫生服务需求，融防治、康复保健等一体的既经济安全有效，又连续方便快捷的基本的综合管理和（或）实施干预行为。

1.2 社区卫生服务内涵

随着城镇社区卫生服务模式逐渐深入开展，初具规模的社区公共卫生服务体系加速了社区卫生服务与公共卫生服务的有机融合，丰富了其内容。主要内容如下：①在社区内为居民建立健康档案，定期走上门进行医疗卫生服务，为病人联系上级医师会诊以及上级医院转院等方面的服务；②签约社区家庭医生，划定社区归属范围，视实际情况配备相应的责任医生，并将其基本简介及联系方式在社区显眼的地方进行公布，定期走下社区进行医药健康教育咨询、慢性疾病监测、康复护理指导等；③安排专科医师开展慢性疾病的康复服务指导，开展防治讲座，为慢性病人进行保健指导；④对社区内发生的突发公共卫生事件进行应急处理措施等。

2 社区卫生服务发展的框架、资源配置、经费等现状

2.1 社区卫生服务机构的总体框架

当前的社区卫生服务主要是以公立资源方面的机构为主，首先是多数是由政府原有的基层卫生机构进行转型而来；其次是由部分企事业单位创建的卫生机构功能的拓展；再次是由部分公立二、三级大型医院业务的延伸。该诸多形式的社区卫生服务机构被统一称为社区卫生服务中心（站）。

2.2 农村社区卫生服务机构框架

除所在地的社区卫生服务中心，下面有很多原先的村卫生室合并成社区卫生服务站。举办形式与经营管理模式总结有六类：村办村管、村办院管、村村联办，由院管理、站室并存，由村管理、院办院管、村办村管的福利型社区卫生服务站。

农村社区卫生服务站的形式最终都要转变成每个自然村之间联合创办，业务上由社区卫生服务中心或者医院的管理模式，该模式的优越性在于：（1）真正能让镇、乡、村三级卫生机构做到一体化的规范管理。通过这种模式进行管理，可以让三级卫生服务机构的医务人员进行定期轮岗和交流，规避很多弊端；（2）实行绩效工资制和养老保险制，从保障上消除了基层社区卫生机构医生的后顾之忧，维持基层医生队伍的稳定性；（3）开展卫生服务站医务人员定期轮岗制度，调动了工作的积极性，促进了业务上的提高；（4）有利于社区卫生资源自由配置，合理的流动，相互之间依存性增加，综合服务能力得以提高。

2.3 社区卫生服务机构的资源配置

对于每个社区卫生服务机构而言，人力资源是其构成的最重要因素。开展好社区卫生服务，人才配置是关键，社区卫生服务的医务人员所具有的业务知识、操作技能、服务态度等决定着社区卫生服务机构的口碑，是开展社区卫生服务和其提高的基本条件。因此，社区卫生服务机构的人力资源因素是决定其是否可持续发展的最关键要素，直接影响其服务的质和量。

2.4 社区卫生服务双方的筹资来源

目前社区卫生服务供方的筹资主要有三部分组成：国家地方财政投入和（或）社会力量投资；开展有偿的卫生服务获得的经费；经营药品获得的差价。服务需方的筹资主要有2个渠道：享有公费医疗、农村合作或城镇职工医疗保险等政策优惠方面的报销；个人自付。

3 不足之处

根据我国的实际情况，作为新兴的社区卫生服务管理体系，是一项涉及范围广，内容错综复杂的工程，在其管理模式、管理方法、实施工具还有很多不足有待成熟。

3.1 社区卫生服务体系成果巩固难

政策落实不到位，社区卫生服务体系成果巩固难，公共卫生经费补偿严重不足，造成社区服务中心医疗条件差，服务人员待遇低，队伍不稳定，社区卫生服务人才短缺、医、护、技人员的学历、技术水平较低，人才队伍整体素质薄弱，提供服务的能力弱[2]。

3.2 历史遗留问题多，服务站发展受制约

一是卫生室解体时间长，获得社区各界认同难，群众对社区卫生服务建设的重要性、必要性认识不足。城镇居民担心卫生服务机构水平不高，医疗质量难以保证。二是社区卫生服务站人员补充难。由于农村工作条件差，生活待遇低，大中专毕业生不愿到服务站工作，而乡村医生年龄偏大，卫生队伍呈现逐步萎缩趋势，后继乏人现象严重[3]。

3.3 规范管理及内涵建设尚需努力

乡村医生对社区服务建设的重要性、必要性认识不足，怕生活没有保障，造成没有收入的公共卫生服务工作不愿做，“六位一体”功能发挥难以实现。

3.4 职工思想不跟进

服务模式落后，服务对象不够全面，降低了社区居民对医务人员的信任度。

这些问题一直影响着社区卫生服务工作的继续开展和提高，甚至对整体社区卫生服务事业改革产生负面影响。

4 对策与设想

4.1 继续强化其公益性，进一步突出政府的主导职能

医疗卫生事业的发展必须要顺应民意，关注民生，体现公益事业性质的同时，更要体现关注民生。因此，最根本的问题必须由地方各级人民政府之间协调解决，明确地方各级财政加大社区卫生服务补贴的比例，从源头上解决人民群众经常遇到的“看病难，看病贵”问题。

4.2 提高人员待遇，加强培训

提高社区卫生服务人员的待遇，稳定队伍，提高其社会地位，健全内部成长机制，强化在职培训，鼓励参加继续教育学习，开展全科医师、护士规范化培训，建设一支高素质的社区卫生服务人才队伍。因为人才队伍是社区卫生服务机构得以健康、可持续发展的重要保证，所以必须进行医学人文等方面的知识更新，使社区卫生服务的工作者清楚的认识到社区卫生服务工作的性质、特点，努力成为合格的社区卫生服务工作者，同时采取各种激励机制包括与评优评先和晋级挂钩，根据各自的考核情况，给予一定的薪金[4]。

4.3 制定适宜的适合本地区卫生服务特点的规章制度和可行的评价体系

由于社区卫生服务机构的工作特点决定其享有高度的自主性、独立性及重要性，因此制定合适的有效的制度及其配套的评价考核体系，可以使社区卫生服务管理尽快达到规范化、常态化、制度化。这正是当前我国社区卫生服务发展普遍存在和急需解决的问题。文献报道[5]：完善社区卫生服务相关政策和制度，探索和制定出适合本社区卫生服务特点的管理模式，让社区卫生服务的发展有了相关政策保证和制度保障，社区医疗资源得到了合理支配和应用。

4.4 宣传发动，转变观念

按照“卫生进社区”活动要求，组织社区居民开展爱国卫生活动，普及科学生活常识，增强群众文明健康 生活意识，印发《健康处方》，使社区卫生服务这一新生事物家喻户晓、人人皆知，树立“小病在社区，大病进医院”的新就医观念。

4.5 认真调查，稳定启动

为掌握社区居民的健康状况及健康需求，在各个部门配合下，进行入户调查，建立居民健康档案，了解各种疾病的分布、构成及影响健康的各种因素，掌握第一手资料，为社区卫生服务开展提供依据。

4.6 转变观念，适应卫生体制改革

实行规范化管理，加强团队合作。以门诊为基础，病人为中心、家庭为单位、社区为范围，预防为导向、团队合作为依托的模式进行管理[6]。从以疾病为中心转向以病人为中心，从为病人服务转向为全体居民服务。通过观念转变，我们社区卫生服务工作要达到六个目的：1、合理配置和使用卫生资源；2、倡导科学的健康消费观；3、降低医疗费用；4、保障社区居民健康、提高生活质量；5、促进基层卫生事业发展；6、促进社会安定团结，促进地方经济发展。

5 结 论

总之，随着卫生改革发展步伐不断推进，人们对社区卫生服务需求已经不仅仅满足于单独的医疗服务，城市生活的快节奏和市民文化层次的提高，而且是需要社区服务机构提供更广的服务范围，改变原有的单一的生活服务，扩大到心理服务等多方面；从院内的被动服务扩大到院外的主动服务；从诊疗服务扩大到预防保健服务；从技术层面的服务扩大到社会层面的全面服务。我们应该不断努力探索，围绕如何实施社区卫生保障改革，分别从前期的资金投入、中期的财务监督、后期的资源整合等方面提出建议及可行性的干预措施，不断提升现有的公共卫生服务水平，更好的保证社区卫生服务事业综合改革的有序推进，为本辖区居民提供更多更好的公共卫生服务，满足居民需求的多元化服务，享有安全、经济、便捷的社区卫生服务。

[1] 韩 杰.浅谈社区卫生服务现状及解决对策[J].中外医疗,2010,29(21):148,184.

[2] 邬鹏飞,邬红蓉.对当前社区卫生服务存在问题的思考[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(10):1138-139.

[3] 尹红云.农村公共卫生服务中存在的问题及建议[J].中国初级卫生保健,2014,28(7):11-3.

[4] 纪 燕,罗 珏,于先清,等.基层医疗卫生机构全科医生教育培训研究[J].现代医药卫生,2013,29(9):11415-1416.

[5] 朱诗柳.社区卫生服务站公共卫生服务管理模式实践与研究[J].基层医学论坛,2017,21(17):12282-2283.

[6] 章朝霞,袁家麟,许振慧,等.社区卫生服务站公共卫生服务管理模式实践与研究[J].中国全科医学,2013,16(3):1341-343.