以甲状腺功能减退首发的混合性结缔组织病漏诊分析

韩 蕊，冯 磊，赵 澐

以甲状腺功能减退首发的混合性结缔组织病漏诊分析

韩 蕊，冯 磊，赵 澐

目的 探讨混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease， MCTD)的临床特点，减少临床误漏诊。方法 对我院急诊收治的1例以甲状腺功能减退首发的MCTD漏诊病例资料进行回顾性分析。结果 本例以倦怠、食欲缺乏、四肢乏力、下肢水肿起病，查甲状腺激素水平低下，诊断为甲状腺功能减退症，予甲状腺素替代治疗无明显好转。呼吸道感染后症状加重并出现胸闷、气促、心悸，查甲状腺激素水平低下，甲状腺抗核抗体、抗U1RNP抗体均阳性，肺功能检查示重度肺动脉高压。综合分析病情，补充诊断MCTD。予甲泼尼龙及抗感染、利尿等对症治疗后，未能逆转肺动脉高压进展，加之心脏并发症，患者抢救无效死亡。结论 对于甲状腺功能减退症尤其是伴多种甲状腺抗体阳性者，应考虑是否合并或继发于MCTD；当合并肺动脉高压时更应密切随访、多方面控制，为患者争取最佳预后。

混合性结缔组织病；甲状腺功能减退症；高血压,肺性；漏诊

混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease， MCTD)以青年女性多见，临床表现多样，起病方式、部位不一，且很少同时起病[1]，加之症状多不典型，往往需数月甚至数年才会出现典型的多系统表现，故早期极易误漏诊[2-3]。近期我院收治1例以甲状腺功能减退首发的MCTD患者，早期漏诊MCTD，后因顽固性肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension， PAH)及心脏并发症，抢救无效死亡，现回顾性分析其诊治过程如下。

1 病例资料

女，33岁。因发现甲状腺功能减退半年，胸闷气促半个月入院。患者半年前无明显诱因出现倦怠、食欲缺乏、四肢乏力、脱发、双下肢凹陷性水肿，于某三级医院门诊查甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)0.9 pmol/L，游离甲状腺素(FT4)0.2 pmol/L，三碘甲状腺原氨酸(T3)0.18 nmol/L，甲状腺素(T4)40.2 nmol/L，促甲状腺激素(TSH)90.03 mU/L，甲状腺过氧化物酶抗体(TPoAb)>1000 U/ml，促甲状腺激素受体抗体(TRAb)>300 U/ml，甲状腺球蛋白抗体(TGAb)>1000 U/ml；甲状腺B超示弥漫性病变。诊断为甲状腺功能减退症，予左甲状腺素钠替代治疗，每月调整用量，上述症状无明显好转。半个月前患者感冒后出现咳嗽、咳痰、胸闷、气促、心悸，活动时加重，伴四肢肌肉酸痛，双下肢水肿加重，遂于我院急诊就诊。查体：体温38.1℃，心率112/min，呼吸20/min，血压138/88 mmHg，脉搏氧饱和度0.90。轻度贫血貌，面部水肿，头发稀松，口唇干燥。甲状腺轻度增大；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心脏浊音界扩大，心音遥远，心率112/min，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区收缩期杂音。双手雷诺现象，双手指皮肤坚硬、冰冷、肿胀、屈曲困难，双下肢中度凹陷性水肿，双下肢肌力减退。心电图示窦性心动过速；心脏B超示：心包腔大量积液(收缩期左室后壁47 mm)，右房、右室扩大，三尖瓣中度反流，肺动脉扩张，肺动脉压重度升高(收缩期80 mmHg)，射血分数(EF)62%。查血肌酸激酶(CK)1600 U/L，心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)57.6 ng/ml，肌钙蛋白(cTnT)0.415 μg/L，脑利钠肽(BNP)1050 ng/L；FT31.9 pmol/L，FT412.5 pmol/L，T30.49 nmol/L，T469.4 nmol/L，TSH 13.308 mU/L，TPoAb 949.7 U/ml，TRAb>300 U/ml，TGAb>1000 U/ml；红细胞沉降率(ESR)120 mm/h。胸部CT检查示：左肺部分不张、实变，多发炎症，两侧胸腔少量积液，心包腔大量积液。初步诊断为甲状腺功能减退症，肺炎，心包积液，心力衰竭，重度PAH。

予吸氧、卧床、心电监护，左甲状腺素钠替代治疗，同时予抗感染、纠正低蛋白血症、利尿对症支持治疗。入院第3日行风湿全套检查示：抗核抗体(ANA)385.4 U/ml，类风湿因子37 U/ml，抗U1RNP抗体及抗SSA抗体均阳性；肌电图示肌源性损害；腮腺放射性核素扫描(ECT)示：双侧腮腺及颌下腺放射性摄取功能受抑，排泄功能受抑。综合分析，患者满足Sharp诊断标准中肌炎、PAH、雷诺现象、ANA及抗U1RNP抗体阳性4个主要标准，以及脱发、贫血、心包炎3个次要标准，故MCTD诊断明确[4]。请风湿科会诊后，加用甲泼尼龙80 mg每日1次静脉滴注，因患者肺部活动性炎症，暂缓应用免疫抑制剂。次日患者心率明显下降，双手指端皮肤变软、肿胀感明显好转，颜面部、双下肢水肿基本消退，但胸闷逐渐加重。入院第7日复查血ESR 90 mm/h，CK 305 U/L，CK-MB 23.8 ng/ml，cTnT 0.208 μg/L，BNP 1980 ng/L；心脏B超示：心包腔中等量积液(收缩期左室后壁21 mm)，右房、右室扩大，三尖瓣中-重度反流，肺动脉压86 mmHg，EF 61%。当日夜间患者病情急剧恶化，抢救无效死亡。

2 讨论

2.1 临床特点 MCTD是Sharp等[5]于1972年提出的一种新的自身免疫性疾病，特征为具有类似于系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus， SLE)、系统性硬化症、皮肌炎及类风湿性关节炎的混合性表现，但又不符合其中任一疾病的分类诊断标准，血液中有高效价的ANA和抗U1RNP抗体[6]。既往研究报道，多种自身免疫性疾病包括SLE[7-8]、多发性系统性硬化症[9]、类风湿关节炎[10]、MCTD[11]等与甲状腺功能异常相关。MCTD引起甲状腺功能减退的作用机制尚不十分清楚，可能是MCTD发病时体内免疫复合物的形成，免疫功能紊乱，大量自身抗体产生，通过对甲状腺滤泡上皮的损伤导致甲状腺激素合成障碍，引起甲状腺功能减退。

MCTD并发PAH的机制为形成广泛的血管内膜和(或)中层增生性损害，导致肺动脉狭窄，故MCTD并发PAH与肺血管的增殖性病变有关，与肺间质纤维化关系不大[12]。自身免疫性疾病并发PAH概率较高，国外一些较大型的横断面及队列研究发现，MTCD合并PAH的发生率为17%～24%[13]。自身免疫性疾病并发PAH患者预后不良，Benza等[14]研究指出该类患者的1年、5年生存率仅为79.5%及43.7%。10%～30%的MCTD患者可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎等表现[15]。而心、肺、肾脏等重要器官并发症，常是MCTD患者死亡的主要原因[16]。

2.2 漏诊分析 本例发病时所表现出的乏力、食欲缺乏、雷诺现象、颜面部及下肢水肿等症状与甲状腺功能减退症类似，结合医技检查结果，在初始的半年中被诊断为甲状腺功能减退症，仅给予甲状腺素替代治疗，对其存在多种甲状腺抗体阳性的病因并未深究。故对于该患者而言，免疫性甲状腺功能减退是MCTD的一种表现，亦或同时存在的两种疾病，尚无法明确。初诊的内分泌科医生，可能对免疫性甲状腺疾病认识不全面，加之门诊患者多、随访不到位，故而未能尽早发现可能存在的MCTD，丧失了早期治疗时机。患者入我院后表现出的大量心包积液、重度肺动脉压升高、肌损伤、雷诺现象等，无法单纯用甲状腺功能减退症来解释，且患者应用左甲状腺素钠替代治疗后症状及体征无明显改善，此时应考虑是否存在表现为多系统损害的自身免疫性疾病，完善相关检查后，结合临床体征，不难做出MCTD的诊断。

2.3 死亡分析 本例确诊后加用糖皮质激素，同时继续予抗感染、利尿、营养心肌、纠正低蛋白血症等对症支持治疗，双下肢及颜面部水肿明显改善，双手指端皮肤变软、肿胀感明显好转，心率下降，心包积液量明显减少，CK、CK-MB、cTnT、ESR下降，但胸闷症状未明显好转，肺动脉压不降反升，考虑进展性PAH合并心脏并发症是该患者死亡的首要原因。急诊医师对于自身免疫性疾病继发PAH的严重程度和不良预后认识不足，治疗经验欠缺，未能第一时间采取PAH针对性治疗，加之被其他好转的体征和检查结果蒙蔽，错误地预判了患者病情。

2.4 诊断启示 临床对于甲状腺功能减退症尤其是伴多种甲状腺抗体升高者，应充分考虑可能合并或继发于自身免疫性疾病。对此类患者应详细询问病史，全面行体格检查，完善相关医技检查，加强随访，以期发现疾病多系统损害证据，尽早明确诊断。急诊科医师应充分重视自身免疫性疾病并发PAH的严重程度，及早并充分治疗以改善患者预后。

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200040 上海，复旦大学附属华东医院急诊科

赵澐，E-mail:zhaoyun1155@163.com

R593.2

B

1002-3429(2017)01-0053-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.017

2016-09-23 修回时间：2016-11-12)