无灌注前段玻璃体切除术在后囊破裂中的应用

单保生

·临床研究·

无灌注前段玻璃体切除术在后囊破裂中的应用

单保生

目的 探讨无灌注前段玻璃体切除术处理后囊破裂的效果及安全性。方法 回顾性分析2016例(2331只眼)行白内障超声乳化术中36只眼后囊破裂患者的临床资料,对术中发生后囊破裂的处理方法进行分析，总结无灌注前段玻璃体切除术在白内障后囊破裂中的手术技巧。结果 36只眼出现后囊破裂( 1.54%),其中27只眼运用无灌注前段玻璃体切除术处理后囊破裂玻璃体脱出和残余皮质，有效防止残余皮质坠入玻璃体腔。结论 无灌注前段玻璃体切除术是一种处理后囊膜破裂玻璃体脱出和残余皮质的安全、有效的技术。

白内障超声乳化吸除术；无灌注前段玻璃体切除术；后囊膜破裂

[临床眼科杂志，2017，25：328]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:328]

后囊膜破裂是白内障超声乳化手术过程中最常见的并发症之一，如能及时发现，并能进行恰当的处理，往往能获得较好的手术效果；如不能及时发现，并进行正确的处理，则可能产生严重的后果，如玻璃体溢出、瞳孔变形、I期人工晶状体不能植入、皮质或晶状体核坠入玻璃体、玻璃体混浊、眼内炎、黄斑囊样水肿或视网膜脱离等[1]，严重影响术后视力，甚至引起医疗纠纷，因此如何正确处理后囊破裂是广大白内障医生所关注的最重要问题之一。我们总结2004年12月至2013年12月我们成功运用无灌注前段玻璃体切除术处理后囊破裂、玻璃体脱出、皮质残留的经验，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

在2004年9月至2013年12月在我院行白内障超声乳化手术的老年性白内障患者2016例(2331只眼)中，后囊破裂36只眼，后囊破裂率1.54%。其中前200只眼手术后囊破裂16只眼，后囊破裂率8%；后2131只眼后囊破裂20只眼，后囊破裂率0.94%。其中男性956例(1078只眼)，女性1060例(1253只眼)；年龄15～102岁，平均67岁。晶状体核硬度：Ⅰ级13只眼，II级765只眼，III级1386只眼，Ⅳ级167只眼，术后随访1～3个月。

二、方法

1.手术方法：手术均由我科掌握超声乳化技术的术者操作。眼科常规消毒铺巾、爱尔凯因表面麻醉3次、透明角膜或角巩膜隧道切口，连续环形撕囊，水分离，早期采用分而治之法乳化晶状体核，熟练后采用劈核法乳化晶状体核，吸除残余皮质，植入人工晶状体。

2.术中晶状体后囊破裂及处理情况：外伤性白内障术中坠核1只眼，改为后节玻璃体切除手术；8只眼后囊破口较小，无皮质残留及玻璃体脱出，黏弹剂封堵破口后顺利植入人工晶状体； 27只眼后囊破口较大，有核碎块及皮质残留合并玻璃体脱出，终止超声乳化补充黏弹剂，观察前房及后囊破裂大小及玻璃体脱出情况，其中9只眼残余晶状体核较大，短时间内很难乳化清除，为防止核坠入玻璃体，扩大切口拖出残余晶状体核，由侧切口补充黏弹剂，主切口行无灌注前段玻璃体切除术，负压150～200，玻切速率450～600次/分直至与玻璃体混在一起的残余皮质清除干净，再改为低灌注下的侧切口灌注，主切口玻璃体切除术的分体双手前段玻璃体切除术吸除残余在周边囊袋内的皮质，18只眼残余晶状体核较小，补充黏弹剂封堵破裂口，把晶状体核移至远离破孔区域，小心而迅速的完成乳化，然后改为同上的无灌注前段玻璃体切除术清除脱出的玻璃体及残余皮质。术毕3只眼植入缝线固定的人工晶状体，24只眼人工晶状体植入睫状沟，卡米可林缩瞳，观察瞳孔圆、居中，前房无玻璃体，冲洗前房后，关闭切口，结膜下注射地塞米松2 mg。

3.观察指标：观察指标包括术后视力、角膜水肿情况、眼压及玻璃体混浊情况。

结 果

所有27只眼行无灌注前段玻璃体切除术过程中玻璃体脱出无明显增多，残余晶状体皮质完全清除 ，无皮质坠入玻璃体腔。术后瞳孔圆，无玻璃体疝，眼前节反应轻微，16只眼出现轻度的角膜水肿，术后1周随访角膜水肿消失。5只眼出现眼压升高，经用降眼压药物3 d后，均恢复正常。术后视力：出现后囊破裂的36只眼中，术后3个月视力≥1.0者6只眼(16.7%)，视力≥0.8者10只眼(27.8%)，视力0.4～0.8者16只眼(44.4%)，视力0.1～0.3者4只眼(11.1%)。术后眼科B型超声检查显示：除有4例患者后玻璃体轻度混浊外，余患者均较清晰透明。

讨 论

后囊膜破裂是白内障超声乳化手术中不可完全避免的并发症,其发生率约为3.8% ～5.5%[2],白内障超声乳化手术过程中，若怀疑后囊破裂，最好马上停止操作，首先要查看裂口的大小、位置、玻璃体脱出情况，然后决定是继续乳化还是改大切口挽出核块。裂口较小，可以在黏弹剂的帮助下使用低灌注压进行晶状体核及皮质的注吸清除，囊袋完整时可植入后房型人工晶状体; 裂口较大时，玻璃体和皮质混在一起，常规的处理方法是侧切口灌注的非同轴前部玻璃体切除术，虽然非同轴玻切的侧切口灌注不会造成对后囊破口的明显扩张, 但在BSS 充盈时，任何囊袋完整性的破坏、前房深度和眼压的波动，都有可能导致核、核外壳以及皮质脱入玻璃体腔内[3]，而引起术后玻璃体混浊以及强烈的炎症反应，甚至引起视网膜脱离及眼球萎缩。本文统计的视力0.1～0.3者4只眼(占11.1%)，B超示后玻璃体轻度混浊，分析影响视力的主要原因即为少量皮质坠入后玻璃体腔所致。如果玻切过程是在黏弹剂充盈下(干性玻璃体切除)完成, 核碎块和残余皮质坠入玻璃体腔的概率会明显减少，术后玻璃体及视网膜的反应会很轻微，没有了玻璃体和皮质的缠绕，即使玻切术后周边囊袋内残余的少量皮质改为非同轴的注吸也非常容易清除。我们上述后囊裂孔较大合并有玻璃体脱出皮质残留的27只眼均是采用这种方法处理的，取得了满意的效果。总之，我们认为，黏弹剂注入+ 无灌注前段玻璃体切除，没有灌注流动对晶状体核的冲击作用，并且在高粘度黏弹剂支撑下，晶状体核处于相对稳定的状态，前房变浅，就在囊袋和前房中补充黏弹剂，黏弹剂还可以使晶状体皮质和囊袋分离，有利于玻璃体切割头清除晶状体核及皮质，一般 2～3只黏弹剂就可以完成 手术[4]。

黏弹剂辅助下的无灌注前段玻璃体切除术在处理后囊破裂合并玻璃体脱出皮质残留方面有明显优势，它不仅可以防止后囊口的进一步扩大，更重要的是可以防止在BSS冲刷下核碎块和皮质进一步坠入后玻璃体腔，而造成术后的玻璃体混浊和炎性反应。前节玻璃体切除完成后再辅以非同轴的注吸就能把前房的玻璃体和皮质处理的非常干净而没有残留，术后瞳孔圆，前房及玻璃体腔清晰透明，对于患者恢复良好视力提供了有力的保障。因此对于没有后部玻切设备的基层医院来说，黏弹剂辅助下的无灌注前段玻璃体切除术在处理后囊破裂合并玻璃体脱出、皮质残留方面无疑是一种良好的选择，值得推广。

[1] Jakobsson G，Montan P，Zetterberg M，et al ． Capsule complication during cataract surgery: Retinal detachment after cataract surgery with capsule complication: Swedish Capsule Rupture Study Group report 4．J Cataract Refract Surg，2009，35:1699-1705.

[2] 谢立信，王旭． 白内障摘除术中晶状体后囊膜破裂的临床研究． 中华眼科杂志，2003，39:177-178.

[3] 盛耀华, 陆上麟. 小切口超声乳化白内障术中后囊破裂的处理. 中国实用眼科杂志, 2002，20:356-357.

[4] 李锐，袁慧敏．无灌注前段玻璃体切割在超声乳化手术中晶状体不全脱位的应用．眼科，2012，21：90-92.

(收稿：2017-01-29)

Application of non-perfusion anterior vitrectomy inPosterior capsule rupture

ShanBaoshen.

JinxiangHospital,JiningMedicalCollege,Jinxiang,Shangdong272200,China

Objective To explore the clinical efficacy and safety of the non-perfusion anterior vitrectomy technique in posterior capsule rupture. Methods Clinical data in 2016 cases (2031 eyes) performed with phacoemulsification were retrospectively analyzed. The treatment of posterior capsule rupture in phacoemulsification was investigated. To summarize the operative skills of non-perfusion anterior vitrectomy in posterior capsule rupture. Results During cataract surgery there were 36 eyes (1.54%) experienced posterior capsule rupture. 27 eyes were performed with non-perfusion anterior vitrectomy to treat vitreous extrusion and to remove residual cortex. Non-perfusion anterior vitrectomy could effectively prevent cortex from sinking into vitreous and significantly reduce the incidence of postoperative vitreous opacity. Conclusions Non-perfusion anterior vitrectomy is an effective and safe way to treat posterior capsule rupture.

Phacoemulsification; Non-perfusion anterior vitrectomy; Posterior capsule rupture

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.014

272200 山东金乡，济宁医学院附属金乡医院眼科

单保生(Email:shanbaosheng66@163.com)