精确诊断前提下股骨头坏死非手术治疗实践

何伟

·专家笔谈·

精确诊断前提下股骨头坏死非手术治疗实践

何伟

股骨头坏死； 塌陷； 精确诊断； 中医药疗法

股骨头坏死(osteonecrosis of femoral head，ONFH)是由于长期大量运用糖皮质激素、饮酒及创伤导致的股骨头内骨细胞及骨髓成分死亡的病理过程[1]。ONFH是好发于中青年人群的骨科难治性疾病。2014年数据显示，中国大陆有将近700万ONFH的病人，而潜在的患病者数量更大[2]。ONFH虽不致威胁生命，但严重影响病人的工作、生活质量，造成沉重的社会和经济负担。保留自身髋关节是治疗的主要目标。其发病机制尚未完全清楚，临床上无法实现针对病因的治疗。以整体观念和辨证论治为特点的中医药疗法在理念上具有巨大的优势和潜力，也是ONFH病人最容易接受的治疗方式。ONFH的精确诊断基于对其病理转归的判断[3]。在坏死、修复、塌陷、骨关节炎等病理过程中，坏死是病因，骨关节炎是最终结局；修复作为生物体的本能，是不可阻止的，而人为的促进修复的作用仍极其有限；塌陷作为最关键病理改变，塌陷使关节的结构、完整性遭到破坏；预防、纠正塌陷以及防止再塌陷能否成功，是直接关系保髋治疗近期和远期疗效的重要因素。

一、什么是真正的早期

基于现有的分期分型及影像学技术，目前学者对ONFH真正的早期进行定义并非易事。通常认为，早期是ARCO分期中的0期和Ⅰ期，即在发病后病人未见明显症状，临床上常见因患侧髋膝部疼痛，检查发现对侧早期股骨头坏死[4]。临床上病人往往因为疼痛而来就诊，而此时未必是疾病的早期，疼痛发生的原理类似关节内发生的错位骨折，最初的疼痛往往提示股骨头头内已发生不稳定(Ⅱ期)或塌陷(Ⅲ期)。我们通过长期临床实践发现，早期诊断实质是对股骨头坏死病理转归的判断。病人虽然影像学提示Ⅱ期，但综合评估无塌陷风险或塌陷风险极低，仍可视为早期，可积极进行非手术治疗并定期随访。

二、如何认识疼痛、骨髓水肿及其关系

股骨头内骨髓水肿是头内微骨折、软骨下骨塌陷并与疼痛密切相关的病理反应。骨髓水肿伴随疼痛及塌陷而出现，是一种非炎症性反应，该病理表现因塌陷和骨折而产生，又反过来促进塌陷的进展。减轻骨髓水肿，可使疼痛得到缓解。对骨髓水肿的定义，起初源于MRI上T1WI带状征，MRI上低信号带随着疼痛的发展而扩大，这一结果提示骨髓水肿可与疼痛的发生发展成正相关[5]；有研究进一步提示了骨髓水肿可出现于塌陷前，伴随于ONFH病人的早期疼痛；Kubo等[6]单独对疼痛与骨髓水肿的相关性进行了研究，结果发现，在有疼痛症状ONFH病人中，有50.0%存在头内骨髓水肿，而无疼痛症状者中只有4.0%，对于疼痛症状严重病人则骨髓水肿发生率达到86.0%，而当修复发生或治疗介入后骨髓水肿消失，则疼痛症状也会随之减轻。我们采用骨髓水肿分级来分析二者的关系，骨髓水肿在有疼痛症状病人中占84.38%(128/149)，而无症状的病人仅4.76%(21/149)，在疼痛症状较重的病人中为94.12%；且骨髓水肿分级的的平均秩次随疼痛程度的加重而逐渐加大，提示骨髓水肿与髋关节疼痛成正相关，随疼痛程度的加重，骨髓水肿也有加重的趋势[7]。因此，对于疼痛较重的ONFH，X线片显示Ⅱ期，须行MRI和CT检查，若出现骨髓水肿或头内骨折，提示股骨头内已经发生不稳定或塌陷。

三、如何认识塌陷前状态及预测塌陷

塌陷前状态对于非手术治疗的把握至关重要。我们通过总结发现，不存在塌陷时，头内稳定，病人不会有疼痛症状，而一旦塌陷发生则必然出现疼痛。这一规律来自于临床观察，ONFH病人在塌陷之前绝大多数不容易出现症状，影像学检查平片见斑片状硬化，MRI上可见低信号带。塌陷前状态是指已经出现临床症状，但未发生塌陷的塌陷前期阶段，MRI出现骨髓水肿、CT出现软骨下皮质断裂，但未形成台阶。以下情况，可预测塌陷：(1)对于无症状的ONFH，坏死范围大且主要累及股骨头前外侧壁，则塌陷可能性较大；(2)MRI上股骨头内存在骨髓水肿，CT上股骨头内骨小梁断裂，则可以预测其塌陷发生率较高；(3)正如上述，疼痛作为病人就诊的主要原因，往往是塌陷已发生或即将发生的征兆，其原因是随着股骨头坏死的修复，在死骨与死骨或死骨与活骨之间出现骨小梁断裂，进而在应力作用下导致软骨下骨板断裂。

四、如何认识疼痛时间与软骨状态及治疗方法的选择

软骨状态与疼痛时间关系密切，疼痛的发生多数意味着塌陷的开始，也等同于软骨退变的开始，随着塌陷时间延长，软骨损坏程度不断加重。我们经长期大量临床研究提示，发生疼痛时间在6个月以内，软骨仍能保留良好的弹性与功能，建议积极采用以死骨清除、打压支撑植骨为原则的保髋手术，通过充分打压植骨纠正股骨头塌陷，改善头臼关系。影响软骨退变的因素还与病人的年龄、塌陷程度、塌陷后是否采取有效控制股骨头受力措施等有关。我们的经验是对于塌陷时间超过6个月的病人，一般不再建议保髋手术，其中对于年龄超过45～50岁、塌陷明显伴有疼痛的病人，建议人工关节置换术;对于年轻病人，塌陷不超过2～4 mm，坏死、塌陷未完全累及股骨头前外侧壁，建议积极采用系统综合非手术保髋治疗，仍可取得疼痛长期缓解、髋关节活动功能良好、有价值的延缓关节置换的效果。

五、如何认识步态、功能与塌陷的关系

步态与髋关节功能是股骨头坏死病人最早受到影响的体征，跛行程度与疼痛或头内外失稳程度有关，旋转功能与头臼匹配、软骨稳定程度相关，当屈髋活动明显受限，通常提示股骨头塌陷、软骨退变、头臼增生变形严重。因此开始治疗时或随访中出现疼痛严重、功能严重受限、跛行明显往往提示病情的加重或中医药治疗困难；相反如果疼痛虽然已经发生数月，但仍可以正常行走、功能基本正常，或者经过中医药治疗6～12周，疼痛明显缓解，功能、步态基本恢复正常，提示适用于中医药治疗。

我们团队较早开展了中医药治疗股骨头坏死的系统研究，以本研究中心的经验为例，从1996年6月～2014年2月，共收治病例91例(149髋)，男68例，女23例，年龄20～63岁，平均年龄(37.98±11.37)岁，就诊时105髋伴有疼痛、44髋无疼痛，Harris评分为(81.11±14.77)分(功能良好)；ARCO分期Ⅰ期12髋(8.1%)、Ⅱ期97髋(65.1%)、Ⅲ期37髋(24.8%)、Ⅳ期3髋(2.0%)；JIC分型A型4髋(2.7%)、B型43髋(28.9%)、C1型91髋(61.1%)、C2型11髋(7.4%)。主证为筋脉瘀滞，兼有肝肾不足(激素性坏死)和痰湿内蕴(酒精性坏死)。选用药物以本院中药制剂复方生脉成骨胶囊、袁氏生脉成骨片为主，疗程约2年，同时根据个体情况制定保护股骨头康复方案。随访时间2～19年，平均(4.12±2.65)年，结果表明，ARCOⅠ期无疼痛髋中C1型6髋，平均随访5年，出现临床症状2髋，进展为Ⅲ期、Ⅳ期各1例；Ⅱ期无疼痛髋中C1型16髋，平均随访4.76年，2髋出现临床症状，5髋进展为Ⅲ期，3髋进展为Ⅳ期；Ⅲ期无疼痛髋中C1型1髋，经4年随访，无临床症状，进展为Ⅳ期。ARCO Ⅰ期2疼痛髋无临床和影像学进展，Ⅱ期疼痛髋临床进展率C1型占33.3%，C2型占40%；影像进展率C1型占74.4%，而C2型占100%。Ⅲ期疼痛髋临床进展率C1型占44.8%、C2型占100%；影像进展率C1型占41.4.3%、C2型占75%。Ⅳ期疼痛髋中，C1和C2共3髋，均出现临床和影像学进展。无症状病例总体优良率为90.9%，有疼痛症状病例总体优良率为65.7%，两者比较差异有统计学意义，疼痛髋临床、影像学进展率均明显高于无疼痛病人。

以中医药为代表的非手术治疗具有无创伤、无痛苦、不良反应少、方法简单、失败后不影响人工关节置换等优点，在我国易被病人接受。精确诊断前提下股骨头坏死非手术治疗必须坚持以下三点原则。

1.ONFH的非手术治疗贵在“早”。首先，最理想的治疗在于预防，对可能发生股骨头坏死的高危人群，如长期大剂量使用激素的病人，可同时辨证使用补肾健骨、活血化瘀、祛痰化湿等中药祛邪扶正，标本兼治，将有可能防止激素性股骨头坏死的发生。其次，早期治疗基于股骨头坏死能够得以早期诊断，尤其是在临床症状出现前，X线片表现正常，只是MRI或CT能够诊断。因此，对于股骨颈骨折病人，建议复位内固定术后3～6个月，行MRI或ECT检查，尽早发现有无股骨头坏死；对于长期酗酒、大剂量使用激素人群，可通过定期复查MRI或ECT，早期发现股骨头坏死。一旦确诊，及早开始中医药辨证治疗或同时配合部分负重或完全不负重，将有可能取得满意疗效。

2.ONFH的非手术治疗贵在“挑”。疼痛的出现，塌陷的发生也非中医药治疗的禁忌。“辨塌论治”前提需要对股骨头坏死塌陷发生规律与塌陷本质有一个全面正确的认识，依据“围塌陷期”新概念[8]，综合考量塌陷的部位、范围、程度及再塌陷风险。对于不影响髋关节稳定的小范围(JIC分型A、B型)、轻度塌陷(<2 mm)，也可采用中医药治疗，目标在于坏死修复，疼痛缓解，维持良好功能，即所谓“带塌陷生存”。对于已经出现疼痛的病人，建议轮椅代步或扶拐行走，减少股骨头受力，直至疼痛完全消失。在治疗上不仅仅是煎服汤药，而是以活血化瘀为主要大法，配合祛痰化湿、补益肝肾等遣方用药。选择经过实验、临床研究，证实具有促进坏死修复、促进血管形成、改善血液循环的中药复方，经现代工艺制成的中成药，在辨证、辨病准确的前提下，需要守方守药，长期服用。

3.ONFH的非手术治疗贵在“合”。中医药等非手术治疗方法强调病人与医生的合作。ONFH诊断明确后，需要病人尽可能配合戒酒、停用激素等；对于未出现疼痛病人，可以允许短距离自由行走、办公室工作，避免剧烈对抗性、跑跳运动及重体力劳动；对于坏死范围大、累及前外侧柱，塌陷风险高的人群，需要限制其行走距离，调整生活方式和运动方式。此外，中医药疗法通常需要长时间坚持用药、门诊定期复查、需要医患双方的密切配合。

总之，股骨头坏死非手术治疗建立在早期诊断基础上的精确诊断，临床、影像、病理的有机结合;综合、动态分析，是股骨头坏死精确诊断的主要手段。在精确诊断的前提下，中医药等非手术治疗股骨头坏死前景良好。中医药治疗贵在“早、挑、合”，强调早期干预、辨塌论治、医患合作。

[1] Seamon J，Keller T，Saleh J，et al.The pathogenesis of nontraumatic osteonecrosis.[J].Arthritis，2012，2012(277)：601763.

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[3] 何伟.如何把握股骨头坏死病人的保髋治疗时机[J].中国骨与关节杂志，2016，5(2)：82-86.

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[5] Yoo JI，Park CH，Ha YC，et al.Ischemic diseases of the hip；osteonecrosis，borderline necrosis and bone marrow edema syndrome[J].Formosan J Musculoskeletal Disorders，2016，7(3)：145-152.

[6] Kubo T，Yamamoto T，Inoue S，et al.Histological findings of bone marrow edema pattern on MRI in osteonecrosis of the femoral head[J].J Orthop Sci，2000，5(5)：520-523.

[7] 何伟，曾勤，张庆文，等.非创伤性股骨头坏死骨髓水肿与疼痛分级及坏死分期相关性的研究[J].中国修复重建外科杂志，2008，22(3)：299-302.

[8] 李子荣，主编.骨坏死[M].北京：人民卫生出版社，2012.183-188.

(本文编辑：徐文聃)

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