新生儿坏死性小肠结肠炎后肠狭窄临床特点和治疗现状

陈虎 钭金法

新生儿坏死性小肠结肠炎后肠狭窄临床特点和治疗现状

陈虎 钭金法

新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是新生儿期最常见的急腹症，好发于早产儿，早产和败血症是易感因素，易导致肠坏死和肠穿孔。由于NEC的早期诊断和有效的保守治疗及手术治疗水平的提高，NEC抢救成功率显著提高，但NEC导致的并发症随之增加。肠狭窄是NEC后最常见的继发性病变，发生率约为11.0%～35.0%。肠狭窄的早期症状缺乏特异性，易于漏诊或误诊，继而引起生长发育迟缓、营养不良甚至出现穿孔、败血症和死亡等后果。

新生儿坏死性小肠结肠炎； 肠狭窄； 临床特点

新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是一种常见的新生儿急腹症，发病迅速，早期诊断困难，病死率高，并发症多。NEC最早被描述成坏死性溃疡性结肠炎[1]。NEC的病因病理并不完全清楚，75.0%的病例发生在早产儿，特别是破胎膜延长有胎膜炎或出生时有窒息的新生儿。张力过高的配方奶喂养或经过换血治疗的新生儿中发病率也较高。在早产儿中NEC发生率为3.0%～5.0%，取决于婴儿出生时的胎龄[2-3]，病死率可达50.0%[4]。随着研究的深入以及医疗水平的提高，大多数患儿经过急性期治疗后病情逐步稳定，但NEC患儿经治疗后各种并发症的发生率有所升高。NEC患儿急性期常常并发肠穿孔、肠坏死及败血症、腹膜炎等，后期则易发生肠狭窄、短肠综合征和胆汁淤积性肝病。肠狭窄是NEC后最常见的继发性病变，可发生在保守治疗后或手术造口后，且NEC后肠狭窄的发生与NEC的严重程度相关，以Bell分期来讲，Ⅱ期、Ⅲ期的患儿更容易在NEC治愈后发生肠狭窄。

一、NEC后肠狭窄的临床特点

1.病因及病理：NEC并发的肠狭窄系继发性肠狭窄，有别于新生儿先天性肠狭窄或肠闭锁。继发于NEC的肠狭窄的发生率为11.0%～35.0%[5]。有研究证明，任何引起新生儿肠道损伤和肠系膜血管缺血的原因，均可导致肠狭窄甚至肠闭锁，肠内肌层的缺血性损伤在NEC的发病中起重要作用[6]。对于继发性肠狭窄及肠闭锁的原因，目前有几个观点，多数学者认为继发性肠狭窄及肠闭锁是血栓及炎症造成的肠壁缺血性损伤修复的结局，尤其是既往有肠道炎症性疾病的患儿。局部肠道炎症反应导致胶原沉积、纤维化和伤口收缩，形成肠腔的狭窄或完全性梗阻[4，7]。亦有学者提出腹内压升高可导致肠黏膜血流量下降，从而引起肠缺血甚至坏死，远期可引起肠狭窄。Erskine[8]指出，血管栓塞可能是患儿出生几周后发生肠狭窄及肠闭锁的主要原因，来源于母体胎盘或出生后的交叉输血的血栓定居于患儿肠系膜血管，然后导致肠壁局部的缺血及炎症，炎症也促进了肠壁微循环的血栓形成，随着缺血段肠管的血管侧支建立及肠壁坏死组织的吸收，最终导致肠管狭窄甚至闭锁。另一种观点认为，机械性压力可能是部分继发性肠狭窄及闭锁的发生机制。如肠粘连带、肠管及其系膜供血血管被索带压迫，导致肠壁的供血中断，肠壁缺血坏死、炎症及重吸收最终发展成肠狭窄或闭锁[9]。可以确定的是，只要造成肠壁局部血供障碍、持续炎症和坏死组织吸收，三者共同作用，继而发生肠狭窄，随着病情延续可能会出现肠闭锁。NEC后肠管节段性缺血损伤后，瘢痕修复形成的肠闭锁少见，继发于非NEC相关疾病的肠狭窄、肠闭锁的情况也十分罕见[10]。

2.发生的时间和部位：继发性肠狭窄是NEC后最常见的短期并发症，平均29.7天[11]。Goettler等[12]报道了1例于NEC后11年继发了肠狭窄。肠狭窄发生的时间差异考虑患儿的奶量耐受程度不同及NEC分期不同。Schimpl等[13]研究发现，NEC治愈后平均49天出现肠狭窄。出现时间差异可能的原因是禁食时间的长短不同。Radhakrishnan等[14]在NEC治愈后14天准备经口喂养前常规行消化道造影即能发现肠狭窄的存在，且经手术治疗后没有出现迟发的肠狭窄。肠狭窄出现的部位主要以结肠和末端回肠为主，可能与回盲部的解剖位置及功能特殊性相关[13]。肠狭窄80.0%以上是发生在结肠，其中50.0%以上发生在左横结肠和直肠乙状结肠之间，脾区是最易受累的区域。Geber指出左半结肠的血流低于其他肠段，结肠的活动也伴随减少，尤其是脾区，是肠系膜上和肠系膜下动脉供血的终端，对缺血的敏感性相应的增加，所以是狭窄的常见部位。需要强调的是，肠狭窄有很大的可能性是多发的，故术中需探查所有肠段以防多发肠狭窄。

二、NEC后肠狭窄的诊断

1.临床表现：NEC后肠狭窄患儿的临床表现主要为恢复饮食后，反复出现喂养不耐受，如胃潴留，呕吐，腹胀，便秘等。表现为NECⅠ、Ⅱ期患儿经保守治疗成功后，恢复饮食后反复出现喂养不耐受，胃潴留，呕吐，腹胀，排便次数和量减少；NECⅡ、Ⅲ期患儿在保守治疗过程中出现严重腹胀，胃肠减压引流出黄绿色液体，排便减少。肠狭窄严重程度不同或梗阻位置不同，其症状严重程度和发生时间均有不同，肠狭窄严重或梗阻位置较高的患儿，症状出现的早，反之症状出现的较晚。对于肠造口的患儿，狭窄段往往在造口远端，则可无明显的临床症状。NEC后肠狭窄患儿的临床表现与其他疾病引起的肠梗阻的临床表现并无差异，但患儿既往都有NEC病史或不典型NEC病史[10]，就要求临床医生仔细询问既往病史。

2.辅助检查：NEC后肠狭窄的诊断，首先推荐消化道造影，包括上消化道造影和结肠造影[11]。NEC后肠狭窄多发生于结肠，所以结肠造影为首选检查方法[2]。不管是上消化道造影还是结肠造影，由于造影剂无法顺利通过狭窄段，造影检查只能显示最近端和最远端的狭窄段，而两者之间的狭窄段无法显示，需要术中仔细探查。腹部立位平片在诊断NEC后肠狭窄有一定的参考价值，多数可表现为某一固定扩张的肠袢或低位肠梗阻，梗阻近端肠管扩张明显[11]。狭窄或闭锁位置处于小肠的患儿可表现为阶梯样气液平，梗阻远端可表现为无肠道气体显示的密实影，或只有少量肠道气体显示。

三、NEC后肠狭窄的治疗

1.外科手术：大多数学者采取Ⅰ期狭窄段切除肠吻合，以及必要时肠活检手术。也有些学者采取了切除狭窄段行肠端端吻合术，于其近端行保护性的肠造口，Ⅱ期再行肠造口关闭术[11]。随着认识的加深，目前多数主张Ⅰ期行肠切除吻合术[11，15]。术中应注意探查所有肠段以防多发狭窄，对于多发肠狭窄应根据多发狭窄肠管间的距离决定肠吻合口的数量[15]。随着小儿腹腔镜技术的发展，部分患儿可行腹腔镜探查治疗NEC后肠狭窄[16]。腹腔镜手术较传统手术具有创伤小，恢复快，探查范围广以及并发症减少等优点，可有效避免腹部长切口，防止过多的肠管暴露以及损伤，减少腹腔内肠粘连。

2.伴发畸形的处理：(1)早产儿持续性动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)：严重的先天性心脏病使新生儿发生NEC的风险增加[17]。PDA是新生儿中常见的先心病之一，是早产儿或极低出生体重儿出生后早期常见的伴发畸形，可引起严重的临床后果，特别是体重小于1.0 kg的超低出生体重儿，随着肺通气和氧合的提高，肺血管阻力下降，体循环阻力增大，使流经动脉导管的血流量左向右分流增大，因此产生血流动力学和呼吸功能紊乱，不利于术后肺功能和消化道功能的恢复。大的导管分流可减少舒张期血流，使体循环缺血，导致肠道组织缺血，不利于NEC后肠狭窄的手术治疗，甚至再次发生NEC的可能性增加。有研究通过超声测量证实，PDA早产儿肠道血流减少、流速降低，而且导管关闭后，肠道血流及流速正常[18]。因此，NEC后肠狭窄患儿伴发PDA分流增加，需术前或术中同时行PDA结扎术闭合导管。(2)腹股沟斜疝：腹股沟斜疝是常见的小儿外科常见疾病之一，早产儿、低出生体重儿及严重畸形患儿的发病率更高。由于新生儿腹股沟管的解剖特点，垂直而短，且内径窄小，外环口和内环口几乎紧贴[19]，且小儿腹腔脏器的发育相对早于腹壁，造成腹腔内容物较多，腹腔压力相对大，因此腹股沟斜疝嵌顿几率较高。小儿肠组织相对脆弱，一旦嵌顿，易发生绞窄坏死，甚至有睾丸坏死、卵巢坏死等危险，严重者危及生命。因此，NEC后肠狭窄患儿伴发腹股沟斜疝，术中一并处理。

3.围手术期营养支持治疗：NEC后肠狭窄患儿，尤其是小肠造口术后患儿，由于解剖生理的改变，易出现肠液大量丢失、营养物质消化吸收障碍，导致营养不良，水、电解质紊乱等问题[20]。营养支持治疗包括肠内营养(EN)支持和肠外营养(PN)支持。若无禁忌证，EN应尽早开始。当患儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由PN来满足机体代谢及生长发育的需要。根据患儿的营养需求量、预期的持续时间和个体状况来选择是周围静脉输注还是中心静脉输注[21]。长期PN易出现中心静脉导管相关感染、代谢紊乱、胆汁淤积、肝损害等相关并发症，其中PN相关胆汁淤积(PN-associated cholestasis，PNAC)是最常见的严重并发症，极少数可以发展为胆汁淤积性肝硬化或肝功能衰竭。PNAC的发生率在已发表的研究和报道中差异很大，为10.0%～60.0%[22]。PNAC的发病机制目前尚未完全清楚，主要因素有：(1)早产儿、低出生体重儿；(2)较长时间的禁食和(或)全肠外营养持续时间过；(3)PN高热卡配方的供；(4)PN配方中脂肪剂量过大；(5)感染；(6)氨基酸的种类、肠衰竭、氧化应激、微量元素不平衡、低蛋白血症等也与PNAC有关[22]。对于PNAC的治疗，首先是减少和停止PN，逐步恢复进食；其次是避免高热量喂养；研究新的脂肪乳剂[23]。近期国外研究表明鱼油脂肪乳剂在治疗PNAC中，发病率和死亡率显著下降。鱼油脂肪乳剂包含极少的植物甾醇，富含ω-3脂肪酸和生育酚，防止肝细胞损伤和胆汁淤积[24-26]。鱼油脂肪乳剂可以有效的逆转PNAC，鱼油的使用使患儿在接受长时间的PN而无胆汁淤积或肝功能衰竭[27]。术中探查胆道若发现有胆汁淤积，可行胆道冲洗，必要时行胆道造影检查排除胆道畸形。但是否需要常规行胆道引流有待商榷。

4.预后：影响NEC后肠狭窄预后的因素较多，包括患儿成熟度及出生体重、伴发畸形和病变范围、确诊时间与手术时机、肠管切除范围、围手术期处理、伴发畸形及处理。对于小肠造口患儿的预后，个体差异很大，造口部位、剩余小肠长度、是否保留回盲瓣、结肠是否完整、是否发生并发症以及关闭造口时机的选择，都是重要因素，条件允许的情况下应早做关闭造口手术[28]。有学者认为，NEC后肠狭窄常发生在造口术后第6～10周左右，应尽量推迟到造口术后10～12周关闭造口，可以在关闭造口的同时处理肠狭窄问题，此时患儿体重在2.5～3.0 kg，能较好的耐受手术[28]。

肠狭窄是NEC后最常见的继发性病变。NEC后若患儿出现反复喂养不耐受，呕吐、腹胀等症状，需考虑伴发肠狭窄。狭窄段常发生于结肠和末端回肠，以结肠为主，且有多发狭窄的可能。患儿肠切除肠吻合术后一般恢复良好，部分病情危重患儿，需行保护性的肠造口。NEC患儿常伴发其他畸形如PDA、腹股沟斜疝等，可术中同时处理。

[1] Augusto Z，Simon E，Prem P，et al.International survey on the management of necrotizing enterocolitis[J].Eur J Pediatr Surg，2015，25(1)：27-33.

[2] Houben CH，Chan KW，Mou JW，et al.Management of intestinal strictures post conservative treatment of necrotizing enterocolitis：the long term outcome[J].J Neonatal Surg，2016，5(3)：28.

[3] Heida FH，Loos MH，Stolwijk L，et al.Risk factors associated with postnecrotizing enterocolitis strictures in infants[J].J Pediatr Surg，2016，51(7)：1126-1130.

[4] Zhang H，Chen JP，Wang Y，et al.Predictive factors and clinical practice profile for strictures post-necrotizing enterocolitis[J].Medicine，2017，96(10)：e6273.

[5] 潘登，王献良，邵雷朋.新生儿坏死性小肠结肠炎经回肠造瘘术后远端肠闭锁7例[J].临床小儿外科杂志，2016，15(5)：513-515.

[6] Trevor DC，Bailey HE，Amanda RJ，et al.Direct peritoneal resuscitation improves survival and decreases infammation after intestinal ischemia and reperfusion injury[J].J Surg Res，2015，199(2)：428-434.

[7] Jin I，Katsuto H，Hideaki S，et al.Anti-fibrotic effects of a novel small compound on the regulation of cytokine production in a mouse model of colorectal fibrosis[J].Biochem Biophys Res Commun，2015，468(4)：554-560.

[8] Erskine JM.Colonic stenosis in the newborn：the possible thromboembolic etiology of intestinal stenosis and atresia[J].J Pediatr Surg，1970，5(3)：321-333.

[9] Houben CH，Lo AW，Tsui SY，et al.Under pressure：a contribution to the pathogenesis of acquired ileal atresia[J].BMJ Case Rep，2013，11(12)：1-3.

[10] 余克驰，吴晓娟，冯杰雄.小儿继发性肠狭窄与肠闭锁诊疗分析[J].中华小儿外科杂志，2015，36(3)：211-214.

[11] 董晨彬，郑珊，沈淳.新生儿坏死性小肠结肠炎后肠狭窄14例诊疗体会[J].中华小儿外科杂志，2012，33(5)：344-347.

[12] Goettler CE，Stallion A，Grisoni ER，et al.An unusual late complication of necrotizing enterocolitis[J].J Pediatr Surg，2001，36(12)：1853-1854.

[13] Schimpl G，Hollwarth ME，Fotter R，et al.Late intestinal strictures following successful treatment of necrotizing enterocolitis[J].Acta Paediatr，1994，83(S396)：80-83.

[14] Radhakrishnan J，Blechman G，Shrader C，et al.Colonic strictures following sueecssful medical management of necrotizing enterocolitis：a prospective study evaluating early gastrointestinal contrast studies[J].J Pediatr Surg，1991，26(9)：1043-1046.

[15] 中华医学会小儿外科分会新生儿外科学组.新生儿坏死性小肠结肠炎外科手术治疗专家共识[J].中华小儿外科杂志，2016，37(10)：724-727.

[16] Marcelo MF，Steven R，Shawn SP，et al.Laparoscopic treatment of post necrotizing enterocolitis colonic strictures[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(5)：477-480.

[17] Jeremy GF，Sigrid B，Eric AS，et al.Serious congenital heart disease and necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates[J].J Am Coll Surg，2015，220(6)：1018-1040.

[18] Senji S，Takeo K，Atsuki H，et al.Cardiocirculatory effects of patent ductus arteriosus in extremely low-birth-weight infants with respiratory distress sydrome[J].Pediatr Int，2003，45(3)：255-262.

[19] 王敏，朱海涛，沈淳，等.新生儿嵌顿性腹股沟斜疝肠切除高危因素分析[J].中华小儿外科杂志，2016，37(3)：206-210.

[20] Megan O'N，Daniel HT，Beth HM.Total body sodium depletion and poor weight gain in children and young adults with an ileostomy：a case series[J].Nutr Clin Pract，2014，29(3)：397-401.

[21] 庄思齐.中国新生儿营养支持临床应用指南(2013年更新版)解读[J].临床儿科杂志，2014，32(9)：801-803.

[22] Lee HH，Jung JM，Nam SH，et al.Risk factor analysis of parenteral nutrition-associated cholestasis in extremely low birth weight infants[J].Acta Paediatr，2016，105(7)：e313-e319.

[23] Giuseppe O，Claudia M，Claudio V.et al.Pediatric parenteral nutrition-associated liver disease and cholestasis：Novel advances in pathomechanisms-based prevention and treatment[J].Dig Liver Dis，2016，48(3)：215-222.

[24] Prathima N，Gillian LF，Kathleen MG，et al.Lipid emulsions in the treatment and prevention of parenteral nutrition-associated liver disease in infants and children[J].Am J Clin Nutr，2016，103(2)：629s-634s.

[25] Prathima N，Sarah JC，Eileen C，et al.Role of parenteral lipid emulsions in the preterm infant[J].Early Hum Dev，2013，89(Suppl 2)：S45-S49.

[26] Kera M，Fu TT，Brenda P，et al.Nutrition for the extremely preterm infant[J].Clin Perinatol，2017，44(2)：395-496.

[27] Brian JS，Bruce AR，Robert AW.Improvement in Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis With the Use of Omegaven in an Infant With Short Bowel Syndrome[J].Nutr Clin Pract，2016：647-653.

[28] 中华医学会小儿外科学分会新生儿学组.新生儿坏死性小肠结肠炎小肠造瘘术后临床治疗专家共识[J].中华小儿外科杂志，2016，37(8)：563-566.

Clinicalfeaturesandtreatmentsoftheneonatalintestinalstenosisafternecrotizingenterocolitis

CHENHu，DOUJinfa.

(thePeople'shospitalofShaoxingcity，Shaoxing312000，China；theaffiliatedChildren'shospital，ZhejiangUniversity，Hangzhou310000，China)

Neonatal necrotizing enterocolitis(NEC)is a common acute abdomen in newborns.Premature infants，especially who have ever involved in infection or anoxia，are quite liable to NEC.NEC is likely to cause intestinal necrosis or intestinal perforation.As the neonatology develops，the survival rate of premature infant and very low birth weight(VLBW)improves too，which at the same time increases the incidence of NEC in newborns.The increasing early diagnosis rate of necrotizing enterocolitis，effective conservative or surgical treatments are saving more and more NEC infants，which also bring higher incidences of NEC complications.Enterostenosis is the most common complication of NEC patient who was given a conservative treatment，and its incidence is as high as 15%～57%.It is difficult to differentiate from feeding difficulties and gastroenteritis due to the lack of specific clinical manifestations in early enterostenosis，which makes the early diagnosis of enterostenosis seems difficult and missed diagnosis or misdiagnosis occurred.Enterostenosis may cause growth retardation，malnutrition or even severe consequences such as enterobrosis，sepsis or death.At present，enterostenosis of NEC has already attracted various medical workers' attention.Basing on all of the above，our paper took a review on the progress of diagnosis and surgical treatments to enterostenosis.

neonatal necrotizing enterocolitis； enterostenosis； clinical features

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.023

浙江省绍兴市人民医院(陈虎)；浙江大学医学院附属儿童医院(钭金法)

钭金法，Email：toujinfa@zju.edu.cn

2017-11-06)

杨泽平)