高血压急症并Ⅲ型主动脉夹层诊治体会

何成毓+彭兴

【摘要】主动脉夹层是临床上死亡率最高的心血管病之一，在夹层的形成和发展的过程中可伴随各种疾病存在。高血压急症是最常见的伴发疾病，二者同时存在使患者死亡风险进一步增加，因此及时的诊断治疗对患者的生存极为重要。

【关键词】高血压；主动脉；夹层

【中图分类号】R541.5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.21.0.02

主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁内膜与中膜之间，并沿着主动脉壁延伸剥离，在夹层的形成和发展的过程中，可影响如肾动脉等主要分支的血流，使临床症状各异。高血压是主动脉夹层的重要原因，而主动脉夹层一旦形成又可致血压急剧升高，使患者临床症状更加复杂多样，导致患者得不到及时正确的诊治。现对高血压急症并Ⅲ型主动脉夹层患者1例诊治经过总结

如下。

1 临床资料

患者男，47岁，因“胸背腹疼痛10余小时”入院。疼痛出现在胸部、后背、剑突至脐周，与活动无关，阵发加重，并伴有全身出汗、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，腹背痛时有撕裂感，无晕厥，无咳血、气促，来我院急诊就诊，测血压213/103 mmHg，心电图检查提示：ST-T改变，肌钙蛋白I0.13 ng/mL，B超提示：左肾囊肿，双肾实质回声增强。给予止痛、降压对症治疗后，拟“急性冠脉综合征、高血压”收入我科。病程中无少尿、血尿。

既往有“高血压”病史1年余，最高血压200/100 mmHg，未治疗。有吸烟史10年，约5支/d。

入院查体：T 36.6℃，P 103次/min，R 19次/min，BP 198/102 mmHg，神志清楚，双肺下叶可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心率103次/分，心律齐，心前区可闻及2/6级收缩期杂音。腹平、軟，脐左侧有压痛，无反跳痛，无包块。肝脾肋下未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

实验室检查：肌钙蛋白I提示：0.10 ng/mL；CK-MB23。肌酐382 umol/L，尿素氮10 mmol/L，血钾：2.83 mmol/L；血常规：WBC 15.05×109/L，中性95%；血糖4.7 mmol/L，总胆固醇3.59 mmol/L，低密度脂蛋白1.99 mmol/L，高密度脂蛋白1.7 mmol/L，三酰甘油0.83 mmol/L，脑钠肽3999.28 pg/mL，D-二聚体2.65 mg/L，高敏反应蛋白>5 mg/L。

辅助检查：心电图示窦性心律，I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V4～V6导联ST段压低0.1～0.3 mv，RV5+SV1=6.445 mv（如图A）。超声心动图示左心房内径43 mm，左心室舒张末期内径48 mm，室间隔厚度16 mm，左心室后壁厚度12 mm，射血分数65%，主动脉窦内径10 mm。

CTA检查提示：降主动脉、腹主动脉、双髂总动脉、右髂外动脉、左髂内动脉管腔见低密度隔膜影，最近破口距左锁骨下动脉开口以远约2.8 mm。腹腔干、左肾动脉开口受累，管腔明显狭窄。（如图B图C）。

图A入院时心电图，图B示破口距左锁骨下动脉开口距离，图C入院时CTA，图D术后CTA

诊断：高血压3级很高危，高血压急症，高血压性心脏病；急性主动脉夹层DeBaky Ⅲ型；肾功能不全；低钾血症；

治疗经过：入院后予告病危，卧床，止痛，镇静，心电监护等处理。纠正低钾血症，硝普钠泵入控制血压，最大量至200 ug/min，1 h后血压控制在140～150/85～95 mmHg，并给予硝苯地平控释片30 mg、美托洛尔50 mg口服，由于患者血压未达标，12 h后改为乌拉地尔泵入最大量至

150 ug/min，硝苯地平控释片改为60 mg口服，1次/d，血压控制在100～120/80～85 mmHg，并逐渐减停乌拉地尔。但是患者心率仍波动在90～100次/min，再次给予美托洛尔50 mg口服，24 h后改为琥珀酸美托洛尔190 mg口服，1次/d，心率波动在70～90次/min。病情稳定1周家属同意手术治疗，给予行覆膜支架腔内隔绝术治疗（如图D）。

2 讨 论

近年来随着医务人员对主动脉夹层的重视及检查手段的提高，主动脉夹层的确诊率有了很大的提高。但是由于夹层发生的程度、范围及累及的血管不同，症状变化多样，很难以疼痛的部位来判断夹层的类型[1]，因此在初次接触病人时必须谨慎仔细甄别患者的症状体征，以免造成误诊误治。主动脉夹层的主要症状为胸痛，虽然夹层开口部位不同胸痛的放射部位也不同，但是它不具有诊断特异性，与急性心肌梗死很难鉴别。而患者急诊就诊时最容易完成的检查是心电图，心电图对主动脉夹层的诊断没有特异性的临床意义，但是如果急诊心电图正常，它就可以帮助排除部分心肌梗死的存在。然而对于部分患者，胸痛的同时存在心电图的异常改变，如本例患者心电图ST段有明显的压低，而且肌钙蛋白升高，很容易漏诊主动脉夹层而误诊为心肌梗死[2]，如果当时给予抗凝、抗血小板治疗很可能造成患者的死亡。因此对于此类胸痛伴心电图及相应酶学异常而又高度怀疑夹层的患者，最迅速而又相对安全的检查就是主动脉CTA检查，本例患者在入院后紧急完成主动脉CTA检查，使患者得到及时的诊断与治疗。

主动脉夹层患者心电图异常改变的原因多样，除部分确实合并心肌梗死外，多数可能是高血压对心脏结构的影响造成的，如本例患者造成高血压性心脏病。高血压不仅对心脏有影响，对血管的损伤被认为是主动脉夹层的主要发病原因。高血压时由于血流对血管横向切应力的增加使中层平滑肌代偿性增加，当切应力的增加超过中层的代偿时则引起中层结构破坏，导致主动脉壁弹力纤维和胶原纤维的比例及性质改变[3]，增加了血管壁的僵硬度，而细胞外基质的改变则引起血管内中膜增厚弹性减退，从而使血管内膜容易撕裂。而主动脉夹层一旦形成又可致血压急剧升高，导致高血压急症的发生。急性主动脉夹层时胸背部疼痛引起交感神经兴奋加剧血压升高[4]，而主动脉真腔在假腔的挤压下体积缩小、弹性急剧减低，致血管阻力剧增也促使高血压急症的发生；而狭窄的肾动脉如本例患者CTA提示左肾动脉受累狭窄激活肾素血管紧张素醛固酮系统也会使血压进一步升高。

因此主动脉夹层急性期的首要治疗是控制血压，而且对降压要求速度更快、目标更低，在患者能耐受的情况下尽快将收缩压降到100～120 mmHg以下。在静脉常用降压药中硝普钠起效迅速，本例患者应用后很快降低到140～150/85～95 mmHg，由于硝普钠几乎没有负性变时和负性肌力作用，而且血压没有达标，因此改用乌拉地尔，它同时具有外周和中枢双重的降压作用[5]，起效虽不如硝普钠快但降压效果肯定，本例患者应用后血压很快达标。但乌拉地尔同样没有抑制心率的作用，而主动脉夹层要求将患者心率控制到60～70次/min，因此要尽早给予β-R阻滞剂，降低交感神经兴奋性从而降低心率又协调降压[6]，本例患者给予琥珀酸美托洛尔缓释片并用到最大安全剂量。由于本例患者肌酐超过265 umol/L，因此没有给予血管紧张素转换酶抑制剂，而只给予硝苯地平控释片控制血压。

参考文献

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[3] 陈浥尘，蒋柳萍，车在前，等.不同遗传性高血压大鼠的主动脉超微结构与血管功能损伤[J].中华高血压杂志，2014，22（8）：728-736.

[4] 金晶晶，姚依群.交感神经活性在高血压患者中的影响价值[J].医学综述，2013，19（1）：48-50.

[5] 赵 鹏，黄 杨，余厚友，等.乌拉地尔与硝普钠治疗急性主动脉夹层高血压的临床研究[J].临床急诊杂志，2015，16（12）：920-922.

[6] 郑 强，李 磊，赵宏宇，等.美托洛尔联合尼卡地平控制急诊主动脉夹层患者血压和心率的疗效观察[J].中国全科医学，2012，15（4B）：1264-1266.