心力衰竭伴腹部脂膜炎1例

孙毅，徐清朴，冀丽娅，田福利，王晓雯

· 病例报告 ·

心力衰竭伴腹部脂膜炎1例

孙毅1，徐清朴2，冀丽娅3，田福利1，王晓雯4

1 病例

患者，女性，73岁，主因“劳力性胸憋4月，加重半月”，于2015-02-10入院，患者4月前活动时出现胸部憋闷不适，伴心悸、气短，伴咳嗽、咳白痰，痰液粘稠不易出，伴头闷、头晕，无心前区疼痛，无发热、咯血，经休息后症状缓解，未曾治疗；此后上述症状间断出现，多以劳累、受凉、情绪激动为诱因，症状明显时伴心悸、呼吸困难、面部水肿，一般体力活动即感喘憋，伴腹痛，以上腹部为著，伴食欲减退，餐后腹胀感明显，一直未诊治。于曾就诊于外院，查心电图示窦性心律，电轴左偏，Ⅰ、aVL导联T波低平，正侧位胸片显示心肺膈未见异常，血常规示白细胞总数2.16×109/L，血小板总数88×109/L，未给予药物治疗。患者上述症状逐渐加重，为求进一步诊治，于2014-11-28入我院住院治疗。住院期间查脑钠肽（BNP）201.3 pg/ml，头颅核磁示：双侧额顶叶及辐射冠缺血灶；脑萎缩、脑白质疏松；颅脑MRA未见著变。心脏彩超示：心脏各房室腔大小未见异常，静息状态下未见节段性室壁运动异常，左室舒张功能减低，收缩功能正常，腹部超声检查未见异常，胸部CT显示：①两肺多发小结节，注意随访。②两肺钙化灶。③两侧腋下多发肿大淋巴结。上消化道造影检查未见异常，入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 心功能Ⅲ级；②高血压3级（很高危）；③肺部感染；④脑梗死；⑤胃炎；⑥血小板减少症；⑦白细胞减少；⑧肝功能不全；⑨亚临床型甲状腺机能减退；⑩电解质紊乱 低钠血症 低钾血症。住院期间多次询问患者及其家属得知，患者平素长期大量服用保健药品，考虑患者因滥用药物导致多系统、多脏器损伤，治疗后好转出院，未再进一步检查，院外规律服用“美托洛尔、欣康、非洛地平缓释片、坎地沙坦酯片、优甲乐等”，病情控制可。2015年2月初患者先后两次受凉后，再次出现上述症状，一般体力活动时出现胸憋、气短，伴胸骨后烧灼感，发作时可持续十几分钟，休息后可缓解，伴腹痛，食欲减退，偶有咳嗽，痰液粘稠不易出，颜面部水肿。入院时全腹压痛，于2015-02-11查腹部CT示（图1）：腹腔内可见多发小淋巴结影，盆腔内可见少量液性密度影。小肠系膜增厚模糊呈团片状磨玻璃影，包绕系膜血管，内可见多发小淋巴结影，边界尚清晰，所示腹膜增厚。考虑：①小肠系膜改变，考虑脂膜炎可能；②肝胆胰脾肾未见明显异常。复查胸部CT示：左肺陈旧灶，两肺多发小结节，双侧腋窝可见多发稍大淋巴结影。ANA谱3检测显示抗干燥综合症抗原A抗体（SS-A）阳性++，抗RO-52抗体弱阳性+，抗双链DNA抗体阳性++，风湿病诊断分析示血清免疫球蛋白G20.8 g/L，免疫球蛋白A4.51 g/L，补体C3 0.19 g/L，补体C4＜0.0167 g/L。BNP 168.7 pg/ml，连续3 d静脉给予地塞米松5 mg，强的松10 mg qd，腹痛症状明显改善，病情恢复良好，拒绝进一步行小肠镜检查，好转出院后随访至今，无明显腹部不适，饮食良好。

图1 2015-02-11 腹部CT

2 讨论

慢性心力衰竭是增加老年人住院率和死亡率的常见疾病之一，研究显示心力衰竭患者血浆BNP及内皮素水平与其心功能分级呈正相关[1,2]。该患者两次住院期间BNP水平升高，结合其临床表现及服药史，片面的认为腹痛、腹胀与其心功能不全及药物刺激消化道粘膜有关，未进一步考虑其他致病因素。经积极纠正心功能及对症治疗后，症状有所改善，亦未再进一步检查。出院后腹痛再次加重，查腹部CT显示小肠系膜病变。

肠系膜脂膜炎（mesenteric panniculites）又称孤立性肠系膜脂肪营养不良、肠系膜炎及硬化性肠系膜炎等，可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、排便习惯改变、血便、发热、乏力等症状，临床症状缺乏特异性[3]。该患者以腹痛、进食差为主。该病病因复杂，发病机制不清楚，可能与外伤、感染、肿瘤、免疫功能异常等有关[4]。Cooper等[5]于1990年提出该病的诊断标准为：①系膜脂肪单发或多发“结节样”软组织病变，或系膜广泛弥漫增厚；②组织学是伴非特异性炎症和嗜脂肪细胞浸润的脂肪坏死；③应除外胰腺炎、肠道感染疾病引起的脂肪坏死。其诊断还需结合临床和影像学检查，进行排除，最终确诊需要组织病理学的诊断。本例为老龄患者，加用糖皮质激素治疗后症状改善明显，根据患者及家属意愿，未再进一步行病理学检查。文献报道本病预后良好，但也有相当病例存在复发情况，需密切随访，改善预后。

患者病史中出现血常规三系减少，伴肝功能不全，呈现多脏器功能异常，一方面考虑是否与慢性心功能不全有关，一方面还应考虑是否同时存在自身免疫病、占位性病变，需积极完善相关检查化验，不应为治疗效果的表面现象所蒙蔽，要不断积累临床经验，抓住治疗过程中的微小细节，拓宽诊疗思路。

[1] 林琳,李俊,龚青,等. BNP与老年心力衰竭患者LVEF、心功能分级及预后相关性研究[J]. 中国循证心血管医学杂志,2014,6(4):464-6.

[2] 钱伟莉,杨新春,张娟,等. 慢性心力衰竭患者N端脑钠肽前体、内皮素与心功能的关系[J]. 中国循证心血管医学杂志,2014,6(3):311-3.

[3] 韩少良,周宏众,张陪趁,等. 肠系膜脂膜炎一例报道与文献分析[J].外科理论与实践,2008,13(5):460-1.

[4] 闾长安,姜新宇,潘青华,等. 肠系膜脂膜炎的CT表现及鉴别诊断[J]. 重庆医学,2011,40(14):1400-2.

[5] Cooper Cj,Silverman PM,Forer L,et al. Abdominal case of the day[J]. Mesenteric panniculitis.AJR Am J Roentgenol,1990,154:1328-9.

本文编辑：孙竹

R541.61

A

1674-4055(2017)01-0109-02

1075000 张家口,解放军第251医院心内一科;2075000张家口,解放军251医院肾病中医科;3075000 张家口,张家口军分区干休所;4075000 张家口,解放军251医院医学影像科

孙毅,E-mail:sunyihengshui@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.01.32