不同剂量高乌甲素联合硫酸吗啡缓释片治疗老年中重度癌痛的临床观察

常国祥 凌金祖 郭伟 孙兴波

不同剂量高乌甲素联合硫酸吗啡缓释片治疗老年中重度癌痛的临床观察

常国祥 凌金祖 郭伟 孙兴波

目的 观察不同剂量高乌甲素联合硫酸吗啡缓释片治疗老年中重度癌痛的有效性和安全性。 方法 90例老年癌痛病人,按随机数字表法均分为对照组(C组)、低剂量组(L组)、高剂量组(H组),3组均以口服硫酸吗啡缓释片为基础治疗,在此基础上C组每天静滴生理盐水100 ml,L组静滴高乌甲素8 mg,H组静滴高乌甲素16 mg,疗程为14 d。记录并比较3组疼痛缓解、生活质量改善及药物不良反应情况。 结果 C组与L组、L组与H组疼痛缓解疗效差异无统计学意义(P>0.05)。H组疼痛疗效优于C组差异有统计学意义(P<0.05)。C组即释吗啡片总用量明显多于L组、H组,L组明显多于H组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。3组治疗后生活质量评价均优于治疗前;L组、H组一般状况、日常活动、情绪、睡眠、行走能力优于C组,H组情绪和睡眠优于L组(P<0.05),但2组间其他项目比较差异无统计学意义;3组在社交、娱乐项目比较差异无统计学意义。C组头晕、嗜睡、恶心呕吐、便秘、尿潴留发生率明显多于L组、H组,L组恶心呕吐、便秘发生率高于H组,差异均有统计学意义(P<0.05)。 结论 不同剂量高乌甲素联合硫酸吗啡缓释片治疗老年中重度癌痛均能增加镇痛效果,降低吗啡用量,减少药物不良反应,提高机体免疫力,改善生活质量,但16 mg高乌甲素效果更好,药物不良反应更少。

高乌甲素; 吗啡缓释片; 老年人; 癌痛

晚期癌症病人多伴有疼痛,约50%伴有影响功能的中重度疼痛,是影响病人生存质量的重要因素。老年癌症病人多合并脏器器质性病变,癌痛会加重原发病,因此控制癌痛有重要的意义[1]。强阿片药可使>80%癌痛得到控制,但仍有部分病人不能稳定控制。因此,辅助镇痛十分必要。高乌甲素是从中药高乌头中提取分离的乌头碱的氢溴酸盐,镇痛作用强,可辅助阿片类药物控制中重度癌痛。本研究采用不同剂量高乌甲素联合硫酸吗啡缓释片治疗90例老年癌痛病人,取得了较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年12月在我科接受癌痛治疗的老年病人90例,男47例,女43例。年龄63～79岁,平均(69.5±2.3)岁,体质量指数(BMI)为18.2±0.6。病理学确诊恶性肿瘤,其中肝癌15例,胃癌15例,肺癌12例,乳腺癌9例,食管癌6例,宫颈癌6例,直肠癌6例,膀胱癌6例,卵巢癌3例,前列腺癌3例,胰腺癌3例,鼻咽癌3例,皮肤癌3例。采用11点数字模拟评分法(NRS-11)评估疼痛程度,0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛[2]。所有病人NRS-11≥4分,均未接受阿片类治疗,预计生存期>3月,停止抗癌治疗1月。排除合并严重脏器功能不全病人、治疗期间合并症急性发作以及急性感染者。按随机数字表法将研究对象分为对照组(C组)、低剂量组(L组)和高剂量组(H组)3组,每组30例。C组平均(68.2±6.8)岁,男16例,女14例,中度疼痛16例,重度疼痛14例;L组年龄(67.9±7.5)岁,男16例,女14例,中度疼痛15例,重度疼痛15例;H组(68.3±6.7)岁,男16例,女14例,中度疼痛14例,重度疼痛16例,3组年龄、性别、疼痛程度疾病种类分布情况、生活质量评价比较差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性。见表1。

表1 3组疾病分布情况表(n,n=30)

1.2 治疗方法 3组均口服即释吗啡片滴定[3]:滴定治疗前行NRS-11评分,予固定量即释吗啡片5 mg,每4 h 1次。1 h后评估第1个剂量周期的疗效和不良反应;NRS评分2～3分者按照当前有效药物剂量按时给药;NRS评分4～6分者,给予增加剂量25%;NRS评分增加或7～10分者,给予增加剂量50%吗啡片;1 h后进行第2个剂量周期的疗效评估。直至NRS评分控制在0～3分且24 h爆发痛≤2次为滴定结束。滴定完成后,改同等剂量硫酸吗啡缓释片维持,日剂量分2次,每12 h 1次。C组在此基础上每天静滴生理盐水100 ml;L组在口服药物基础上,每日静滴高乌甲素8 mg(加入生理盐水100 ml);H组在口服药物基础上,每日静滴高乌甲素16 mg(加入生理盐水100 ml),疗程为14 d。疗程中有恶心、呕吐者予以胃复安片5 mg口服,便秘者口服麻仁丸通便,有 “爆发痛”发作,口服盐酸吗啡即释片处理。本研究经本院伦理委员会批准,并与病人家属签署知情同意书。

1.3 观察指标 疗效评价用减分率表示:减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。完全缓解:减分率为100%;明显缓解:减分率为75%～99%;中度缓解:减分率为50%～74%;轻度缓解:减分率为25%～49%;无缓解:减分率<25%。有效率=(完全缓解+明显缓解+中度缓解+轻度缓解)/总例数×100%,显效率=(完全缓解+明显缓解+中度缓解)/总例数×100%。记录即释吗啡片、硫酸吗啡缓释片总用量。生活质量评价参照简明疼痛调查表(BPI)中文版记录项目分数[4],采用一般状况、日常活动、情绪、睡眠、行走能力、社交及娱乐7个指标评价,每个指标分为0～10分,0分为无影响,10分为完全影响。记录头晕、嗜睡、恶心呕吐、便秘、尿潴留、皮疹等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 疼痛缓解情况 H组疼痛缓解疗效优于C组(P<0.05)， L组与C组、L组与H组疼痛缓解疗效比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 3组疼痛治疗效果比较(n，%,n=30)

注:与C组比较,*P<0.05

2.2 3组即释吗啡片例均总用量比较 C组即释吗啡例均总用量为(205.2±11.5) mg，明显多于L组(148.5±12.1) mg和H组(105.3±11.3) mg,L组明显多于H组;C组吗啡缓释片例均总用量为(1125.5±11.8) mg，明显多于L组(782.6±13.4)mg和H组(751.5±12.1)mg,差异均有统计学意义(P<0.05)。L组、H组吗啡缓释片例均总用量差异无统计学意义。

2.3 3组生活质量评价 治疗前3组生活质量评价各项目组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组生活质量评价各项目均优于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);L组、H组一般状况、日常活动、情绪、睡眠、行走能力优于C组,H组情绪和睡眠优于L组,差异有统计学意义(P<0.05),但2组间其他项目比较差异无统计学意义;3组社交、娱乐比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 3组治疗前后生活质量比较分,n=30)

注:与治疗前比较,*P<0.05；与C组比较,△P<0.05;与L组比较,#P<0.05

2.4 不良反应 C组头晕(13.3%)、嗜睡(7.1%)、恶心呕吐(16.7%)、便秘(36.7%)、尿潴留(7.1%)发生率明显高于L组(6.7%、3.3%、10.07%、20%、0)和H组(6.7%、3.3%、3.3%、13.3%、0),L组恶心呕吐、便秘发生率高于H组,差异均有统计学意义(P<0.05)。3组均无皮疹发生。

3 讨论

老年病人的生理功能衰退、合并脏器病变、药物的耐受性差,因此老年癌痛治疗强调个体化和防治阿片类药物不良反应,提高治疗依从性[5]。

循证医学提出肿瘤建设性的治疗模式是在有效清除或灭活肿瘤的同时,提高病人的免疫功能,改善生活质量[6]。因此癌痛治疗在镇痛同时,提高机体免疫力十分重要。高乌甲素不仅有较强的镇痛、抗炎、消肿和局麻等作用,对机体的免疫功能也有较好调控作用[7],其机制可能与高乌甲素的抗炎、抑制环氧化酶、干扰前列腺素合成有关,通过增强T淋巴细胞应答功能,升高淋巴细胞转化率,提高网状内皮系统的吞噬功能,促进细胞免疫功能等。而吗啡可致免疫功能抑制[7],长时间大剂量使用吗啡能抑制NK细胞和T细胞的增殖,降低白介素(IL)-2产生,IL-2有显著免疫增强作用,在免疫和中枢神经的双向关系中起调节作用。本研究结果显示,联合应用高乌甲素的病人在增加镇痛效果、降低药物不良作用、改善生活质量方面明显优于对照组。

动物实验和人体肿瘤细胞研究发现,高乌甲素有一定的抗癌作用[8]。动物实验还发现高乌甲素对神经病理性疼痛有抑制作用[9]。而癌痛发生的机制既有肿瘤本身所致疼痛,也有神经受到癌肿、放化疗损伤致神经病理性疼痛。高乌甲素可能通过提高机体免疫力,抑制肿瘤生长及神经病理性疼痛,取得较好的治疗效果。

国内已有研究用高乌甲素治疗中重度癌痛,王奇志[10]用高乌甲素配合中药治疗肝癌疼痛取得了一定效果;王兴臣等[11]联合应用华蟾素及高乌甲素治疗30例癌痛病人,也取得了较好效果;上述研究多从中医理论方面阐述高乌甲素对癌痛的治疗作用,其样本量小,也没有对照组比较,不能反映高乌甲素在中重度癌痛病人治疗中的确切效果及主次关系。周晓敏等[12]用高乌甲素贴片治疗肝癌疼痛53例,在与磷酸可待因比较中有一定优势,但可待因是弱阿片药物,多用于癌痛二阶梯,中重度癌痛多需强阿片药物,因此也不能说明高乌甲素在癌痛治疗中的确切效果。多数研究认为中重度癌痛的基本药物控制还是强阿片类占主导地位,高乌甲素主要起辅助镇痛、降低阿片类药物用量及其不良反应、调节机体免疫力、改善生活质量等作用。

本研究结果也提示,高乌甲素在协同镇痛、提高免疫力、减少阿片类药物不良反应及改善生活质量方面有显著效果,尤其16 mg组,疼痛完全缓解率、显效率明显高于8 mg组,说明16 mg高乌甲素对癌痛的控制质量更高、效果更稳定。同时,8 mg组即释吗啡片例均总用量明显多于16 mg组,也说明8 mg组镇痛作用不稳定,需要吗啡解救的概率较大。在生活质量改善方面,8 mg组在改善情绪、睡眠方面较16 mg组差,这与16 mg组稳定的镇痛作用有关,而疼痛的缓解对睡眠、情绪调节具有重要作用。8 mg组恶心呕吐、便秘发生率高于16 mg组,与8 mg组吗啡用量较大有关。

总之,不同剂量高乌甲素联合硫酸吗啡缓释片治疗老年中重度癌痛均能增加镇痛效果,减少吗啡用量,降低吗啡不良反应,提高机体免疫力,改善生活质量，但16 mg高乌甲素治疗的有效性和安全性更高。

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Clinical observation of different doses of lappaconitine combined with morphine sulfate sustained-release tablets for the treatment of elderly patients with moderate to severe cancer pain

CHANGGuo-xiang,LINGJin-zu,GUOWei,SUNXing-bo.

DepartmentofPainClinic,People’sHospitalofYunYangCounty,Yun-YangDivisionofTai-HeHospital,Shiyan442500,China

Objective To observe the effect and safety of different doses of lappaconitine combined with morphine sulfate sustained-release tablets for the treatment of moderate to severe cancer pain in the elderly patients. Methods Ninety cases of elderly patients with cancer pain were selected, and a random number table method was used to divide the 90 patients into control group (group C), low dose group (group L), and high dose group (group H). All three groups took oral morphine sulfate sustained-release tablets for the basic treatment. On the basis of basic treatment, group C was intravenously dripped with normal saline 100 ml per day; group L was intravenously dripped with lappaconitine 8 mg per day; group H was intravenously dripped with lappaconitine 16 mg per day. The entire period of treatment lasted for 14 days. The degree of pain relief, quality of life and adverse drug reactions were recorded and compared. Results The efficacy in pain release showed no significant difference between group C and group L, or between group H and group L(P>0.05), while showing significant difference between group H and group C(P<0.05). Total amount of immediate-release morphine tablets in group C was higher than that in groups L, and that in group L was higher than that in group H(P<0.05). The quality of life was better than that before treatment in the three groups. The general status, daily activity, motions, sleep, and walking ability of group H and group L were better than those of group C. Motions and sleep in group H were significantly better than those of group L(P<0.05). There was no significant difference between the three groups in social life and entertainment. The incidence rate of dizziness, hypersomnia, nausea, vomiting, constipation, and uroschesis in group C was higher than that in groups H and group L, and the incidence rate of nausea, vomiting and constipation in group L was significantly higher than that in group H(P<0.05). Conclusions Different doses of lappaconitine combined with morphine sulfate sustained-release tablets in the treatment of elderly patients with moderate to severe cancer pain patients can improve the effect of pain relief, reduce the dosage of morphine, reduce the adverse drug reactions, enhance immunity and improve the quality of life, and the dose of 16 mg per day has the best effect with less adverse reaction.

lappaconitine; morphine sustained-release tablets; aged; cancer pain

442500湖北省十堰市，十堰市郧阳区人民医院太和郧阳分院麻醉科疼痛门诊

R 441.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.013

2016-01-18)