关节镜下单排与缝线桥技术修复中型肩袖撕裂——临床与核磁共振评价

刘少华 李宏 孙亚英 陈雨舟 陈世益 李云霞 陈疾忤

复旦大学附属华山医院运动医学科（上海 200040）

关节镜下单排与缝线桥技术修复中型肩袖撕裂
——临床与核磁共振评价

刘少华 李宏 孙亚英 陈雨舟 陈世益 李云霞 陈疾忤

复旦大学附属华山医院运动医学科（上海 200040）

目的：比较评估关节镜下单排与缝线桥技术修复中型肩袖撕裂的临床疗效。方法：回顾性分析我科于2014年7月至2015年6月收治的55例中型肩袖撕裂患者，所有患者由同一医生于关节镜下以缝线锚钉单排（n=29）或缝线桥（n=26）技术修复撕裂肩袖。记录并比较术前及末次随访时的肩关节功能评分：美国肩肘外科医师协会评分（ASES评分）、美国加州大学洛杉矶分校肩关节评分（UCLA评分）和复旦大学肩关节评分（FUSS评分），以及疼痛视觉量表评分（VAS评分）和肩关节活动度（前屈、外展、体侧外旋）。末次随访时拍摄MRI以评估缝合肩袖的愈合情况。结果：50例患者获得随访，其中缝线桥组24例，单排组26例。两组间年龄、性别、随访时间、患侧差异无统计学意义。两组患者间术前功能评分（ASES，UCLA，FUSS）、VAS评分以及肩关节活动度（前屈，外展，体侧外旋）差异无统计学意义。术后两组患者各项指标均得到明显改善，但两组间差异无统计学意义。MRI检查发现两组均无患者出现再撕裂，缝线桥组sugayaⅠ型患者较单排组比例更高（83.3%vs 61.5%），但差异无统计学意义。结论：关节镜下缝线桥技术治疗中型肩袖撕裂早期结果优良，安全有效，但相比传统单排技术，未显示出明显优势，MRI结果虽提示肩袖愈合情况可能更优，远期疗效仍有待深入研究。

肩袖撕裂；缝线桥；单排；磁共振

关节镜下修复肩袖损伤因其损伤小且能够达到更好的临床效果，已逐步成为修复肩袖撕裂的主流方法。其中，单排缝合、双排缝合、缝线桥技术是目前最为常用的三类技术，单排技术使用时间最长且已证明在治疗中小型肩袖撕裂中疗效确切，而近年来缝线桥技术因其相比前两种方法具有能够增大接触面积与压力以及提高受力负荷的理论优势而备受关注[1，2]。当前相关的临床研究表明缝线桥技术能够取得较好的临床疗效[3，4]，但此类大部分研究中，患者撕裂类型及大小、手术方法与康复等诸多因素常常混杂不一，因此各研究结果亦不完全一致，尤其是所报道的术后再撕裂率高低不一，差异较大（4.7%～48.4%），不少学者认为这主要与所纳入患者的撕裂大小有关[5-7]。根据DeOrio和Cofield的分级标准[8]，肩袖撕裂可分为：小撕裂（＜1 cm）、中撕裂（1～3 cm）、大撕裂（3～5 cm）和巨大撕裂（＞5 cm）。本研究仅纳入撕裂大小为1～3 cm的中型肩袖全层撕裂病例，通过与传统的单排技术相比，从而深入评估关节镜下缝线桥技术对于治疗中型肩袖全层撕裂的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科于2014年7月至2015年6月由同一医生于关节镜下行单排或缝线桥技术手术治疗的中型全层肩袖撕裂患者55例（缝线桥26例，单排29例）。所有患者术前均经X线片与MRI确诊为肩袖全层撕裂。撕裂大小根据关节镜下所测结果，按照DeOrio和Co⁃field的分级标准判断[8]。纳入标准：（1）单纯冈上肌肌腱撕裂；（2）全层撕裂；（3）撕裂大小为中型（1～3 cm）。排除标准：（1）术前合并肩关节僵硬；（2）合并盂唇损伤；（3）合并肱二头肌长头腱损伤；（4）合并肩胛下肌腱损伤。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉，侧卧位。麻醉后常规进行肩关节活动度检查。患肢悬吊皮牵引，外展 45°～60°位。建立后方入路，关节镜置入并探查盂肱关节。然后将关节镜置入肩峰下间隙，清理肩峰下滑囊，必要时切除肩峰下缘骨赘行肩峰成型术。清理损伤肩袖，大结节足印区去皮质化。单排组于撕裂肩袖足印区中部植入2枚4.5 mm Healix锚钉（强生公司，美国），简单缝合撕裂肩袖后打结固定；缝线桥组先于足印区内缘近关节面处植入2枚4.5 mm Healix锚钉（强生公司，美国），褥式缝合撕裂肩袖打结后，于足印区外缘植入2枚Pushloc锚钉（Arthrex公司，美国）缝线桥式固定。

1.3 术后康复

所有患者均经过术后标准康复程序。

术后4周内均使用支具。主要进行肩关节外旋活动度练习、肩部肌肉放松训练及肩胛骨稳定性训练。术后5～12周，可增加关节活动度训练。术后3个月内患侧上肢不可主动上抬。术后13周至半年，开始肩袖力量训练，逐步恢复正常生活与工作。

1.4 结果评估方法

术前及随访时记录疼痛视觉量表评分（VAS评分），测量评估肩关节活动度，包括前屈、外展及体侧外旋；并对患者进行功能评分，采用美国肩肘外科医师协会评分（ASES评分）[9]与 美国加州大学洛杉矶分校肩关节评分（UCLA评分）[10]，以及复旦大学肩关节评分（FUSS评分）[11]。同时拍摄MRI以比较评估缝合肩袖的愈合情况，由不了解患者手术情况的影像学医生对T2加权像结果根据Sugaya分类标准[12]进行评估。术后肩袖完整性分为5类：Ⅰ：具有正常厚度，且各层面均显示连续低信号；Ⅱ：具有正常厚度，但局部有高信号；Ⅲ：厚度不及正常一半，但连续性完整，提示部分非全层撕裂；Ⅳ：在斜冠状位和斜矢状位均可见1～2个层面上显示出小的失连续性，提示小型全层撕裂；Ⅴ：在斜冠状位和斜矢状位均可见2个层面以上显示较大的失连续性，提示中到大型全层撕裂。

1.5 数据统计与分析

计量资料术前与术后对比使用配对t检验，两组之间比较使用独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料采用卡方检验或Fisher精确法。所有数据均采用SPSS19.0软件进行统计分析，P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

55例患者中50例获得随访，其中单排组26例，缝线桥组24例。单排组男性10例，女性16例，平均年龄61.0（33～74）岁，平均随访时间17.4（13～24）个月，其中左肩7例。缝线桥组男性10例，女性14例，平均年龄59.8（41～70）岁，平均随访时间16.6（14～21）个月，其中左肩7例。两组间年龄、性别、随访时间、患侧差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 临床评估结果

两组患者间术前功能评分（UCLA，ASES，FUSS），视觉疼痛模拟评分（VAS），以及肩关节活动度（前屈，外展，体侧外旋）差异无统计学意义。术后两组患者各项指标均得到明显改善，但两组间差异无统计学意义。所有患者未出现任何手术相关并发症。见表1。

两组患者干预前ADL、QOL-AD比较,无显著差异 (P>0.05);两组患者干预1年后各评分与干预前比较,均显著提高 (P<0.05);观察组患者干预1年后各评分均明显高于对照组(P<0.05)。

表1 缝线桥组及单排组术前术后各项指标的比较

2.3 MMRRII检查结果

MRI结果显示，两组所有患者均无再撕裂发生，根据Sugaya分类标准，缝线桥组20例（83.3%）患者为Ⅰ型，4例（16.7%）患者为Ⅱ型；单排组16例（61.5%）患者为Ⅰ型，10例（38.5%）患者为Ⅱ型。两组结果相比无统计学差异（P=0.09）。

图1 SugayaⅠ型：具有正常厚度，且各层面均呈连续低信号

图2 SugayaⅡ型：具有正常厚度，但局部有高信号

3 讨论

肩袖撕裂是导致肩痛与肩关节功能障碍的重要原因之一，目前关节镜下治疗肩袖全层撕裂已取得较理想的临床效果，其中，缝线桥技术近年来尤为引人关注。Meier等[13]研究发现缝线桥技术能增大覆盖足印区的面积，而Park等[1，2]发现，相比单、双排固定，缝线桥技术还可明显增大腱-骨愈合面的压力，同时加强固定，增加受力负荷。本研究结果显示，使用缝线桥技术可以显著减轻患者临床症状，改善功能情况，提高关节活动度，且无相关不良并发症发生，能够安全有效地治疗肩袖撕裂，与既有文献报道相似。

同时，本研究仅纳入了撕裂大小为1～3 cm的中型肩袖全层撕裂患者，且所有患者均由同一位经验丰富的医生进行关节镜手术，并在术后进行统一标准的康复锻炼，因此排除了肩袖撕裂类型、撕裂程度、撕裂大小、手术技术、康复程序等混杂因素对手术结果的干扰，进一步更为可靠地证实了缝线桥技术对于中型肩袖全层撕裂的疗效。

本研究进一步对比缝线桥技术与传统单排技术的各项结果之后发现，两种方法术后均能达到相似的良好临床效果，MRI检查均未发现术后再撕裂的发生，缝线桥技术相较传统单排技术未显示出明显优势。但使用缝线桥技术术后患者Sugaya I型者更多，提示肩袖愈合情况可能更优。然而，通过比较手术使用螺钉数量与患者自付费用，我们发现，缝线桥技术明显增加手术所需螺钉数量以及患者自付费用。此外，也有学者研究发现缝线桥技术可能较单排固定会产生较多的负面结果[17，18]。因此，缝线桥技术对于中型肩袖撕裂的治疗是否必要，值得进一步思考。

本研究在评价患者功能情况时，除采用国际常用的ASES评分、UCLA评分以及VAS疼痛评分以外，还选用了针对中国人设计的肩关节功能评分表——复旦大学肩关节评分（FUSS）[11]。该评分全面涵盖了疼痛与夜间疼痛、功能情况、关节活动度与肌力，以及医患双方对手术满意度几大方面，并针对中国人日常活动习惯进行了相关问卷设计，已证明具有良好的效度和信度，也因而能够较为全面真实地反映患者恢复情况。

综上，通过设定严格的纳入标准，以及全面的临床主观评价和客观MRI检查，并与传统的单排技术进行对比，我们可以得出结论，关节镜下缝线桥技术治疗中型肩袖全层撕裂是一种安全有效的方法，早期疗效令人满意，但相比传统单排技术，未显示出明显优势，虽可能具有促进肩袖愈合的作用，但明显增加手术所需螺钉数量以及患者自付费用，远期疗效仍有待深入研究。

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Clinical and MRI Outcomes of Arthroscopic Repairing of Medium-sized Rotator Cuff Tears Using Single-row and Suture-bridge Techniques

Liu Shaohua，Li Hong，Sun Yaying，Chen Yuzhou，Chen Shiyi，Li Yunxia，Chen Jiwu
Department of Sport Medicine，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China

Chen Jiwu，Email：jeevechen@gmail.com

ObjectiveTo compare the outcomes of arthroscopic single-row and suture-bridge repair of medium-sized rotator cuff tears through clinical and MRI assessment.MethodsForty-five patients with medium-sized rotator cuff tears who underwent arthroscopic repair using single-row（SR，n=29）or suture-bridge（SB，n=26）technique between July 2014 to June 2015 in our hospital，were retrospective⁃ly enrolled in this study.All surgeries were performed by the same senior doctor.The functional out⁃comes were assessed using the rating scale of the University of California at Los Angeles（UCLA），American Shoulder and Elbow Surgeons shoulder index（ASES），Fudan University Shoulder Score（FUSS），visual analog pain scale score（VAS），and range of motion（ROM）before the operation and at the last follow-up.MRI examination was performed at the final follow-up.ResultsFinally 50 pa⁃tients were followed up successfully，24 in SB group and 26 in SR group.There were no significant dif⁃ferences between the two groups in terms of age，sex，follow-up duration，and the affected side.Before the operation，no significant differences were observed between the 2 groups in all the measurements.After more than 1-year follow-up，significant improvement was found in all measurements for both groups，but without significant differences between them.MRI examination showed no re-tears in eithergroup.According to the Sugaya’s classification，there were more typeⅠ patients in SB group than SR group（83.3%vs 61.5%），but the difference was not significant.ConclusionArthroscopic suture-bridge repairing of medium-sized rotator cuff tears results in safe and good early clinical outcomes.However，compared with the single-row technique，there was no significant advantage.Although the MRI examina⁃tion showed a better result of rotator cuff healing in the early stage，its long-term outcomes need fur⁃ther studying.

rotator cuff tears，suture-bridge，single-row，MRI

2016.11.05

陈疾忤，Email：jeevechen@gmail.com